腹膜后肿瘤切除术后胃排空障碍的危险因素分析

邹博远 刘世博 高海成 李文杰 刘文庆 唐茂盛 黄梅 罗成华

功能性胃排空障碍（functional delayed gastric emptying，FDGE）也称为胃瘫，是指一些腹部手术后，一种以胃流出道非机械性梗阻为主要临床表现的功能性疾病。胃排空障碍通常发生于上腹部手术，主要的临床表现为恶心、呕吐、餐后饱腹感和腹部疼痛[1]。腹膜后肿瘤发病率低，多为软组织肿瘤[2]，病理类型复杂、种类繁多，涵盖了数十种组织学类型和生物学行为各异的良恶性肿瘤[3]，同时由于其解剖结构特殊和瘤体巨大，因此腹膜后肿瘤手术往往累及范围广、创伤大。临床上观察到术后FDGE 的发生不容忽视，该并发症会导致患者生活质量降低，住院时间和医疗费用增加，给医生带来额外的工作量和心理压力，而且有可能增加术后的死亡率[4]。目前对于FDGE 是如何诱发的，哪些因素起着推动作用，尚无确切说法。本研究通过对北京大学国际医院行腹膜后肿瘤切除术患者进行临床资料分析，探讨腹膜后肿瘤切除术后发生FDGE 的危险因素，从而为预防术后FDGE 的发生和出现后的治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本研究回顾性收集2017 年9 月至2022 年12 月于北京大学国际医院接受腹膜后肿瘤手术的1 106 例患者临床资料。纳入标准：1）术前经影像学检查，考虑诊断为来源于腹膜后区域的软组织肿瘤或转移至腹膜后区域的其他类型肿瘤；2）排除手术禁忌后，均在本院行腹膜后肿瘤根治性手术和局部切除手术的病例；3）术后经病理学诊断为良性或恶性肿瘤。排除标准：1）术前接受过放疗、化疗、免疫治疗等；2）术前诊断合并有可能导致胃排空障碍的基础性疾病，服用过影响胃肠道蠕动正常功能的药物。根据上述标准，共纳入903 例患者，按照术后是否出现胃排空障碍分为观察组（FDGE 组）和对照组（非FDGE 组）进行分析。本研究所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 903 例患者中，共67 例出现了胃排空障碍，其诊断标准如下：胃肠减压引流量>500 mL/d且持续时间超过10 d，或拔除胃管后由于严重呕吐重新留置胃管；经过一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻；并且无酸碱平衡、水电解质平衡显著紊乱，没有结缔组织病、甲减等可导致胃排空不畅的基础性疾病；未服用过影响胃肠道蠕动正常功能的药物[5]。

1.2.2 观察及分析指标 调查对比两组患者的病史及临床诊治资料，包括性别、年龄、BMI、既往腹部手术史、既往是否存在糖尿病、血红蛋白水平、白蛋白水平、不良精神因素、术前消化道梗阻、手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后腹部并发症、手术根治与否等，观察手术后影响胃排空障碍发生的危险因素。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计数资料采用例数（百分比）表示，进行χ²检验；计量资料采用（）表示，进行t检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料分析

全部患者临床病例特征见表1。903 例患者中，男性显著多于女性（56.1%vs.43.9%）。FDGE 组和非FDGE 组的临床特征在性别、BMI、既往腹部手术史、术前血红蛋白、切口长度、手术时间、术中肿瘤是否根治等方面差异无统计学意义（P>0.05）。FDGE 组的平均年龄接近60 岁，显著高于非FDGE 组（P<0.05）。在71 例患有术前幽门梗阻的患者中，有28 例（39.4%）出现FDGE；其余832 例患者中，仅有39 例（4.7%）出现FDGE（P<0.05）。在围手术期营养方面，非FDGE组的术前、术后营养状态更佳，均显著优于FDGE 组（P<0.05）。FDGE 组在术中的出血情况会更加严重，达到了（1 011.94±507.30）mL（P<0.05）。另外，两组患者在术前存在糖尿病、不良精神因素、术后出现腹腔并发症方面差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 患者一般资料

2.2 危险因素分析

在单因素分析中，高龄、糖尿病、围手术期低白蛋白水平、不良精神因素、术前消化道梗阻、出血量多、术后出现腹腔并发症是可能与FDGE 相关的危险因素（均P<0.01）。在多变量分析中，年龄、糖尿病、术前白蛋白水平、术前存在精神因素问题、出血量大、术后出现腹腔并发症是FDGE 的独立危险因素。见表2。

表2 危险预测因素分析

3 讨论

FDGE 是指胃的神经、肌肉功能紊乱，无法进行正常的胃排空活动。既往研究显示其发生的原因主要包括结缔组织疾病、糖尿病、胃部或胰腺手术病史、肠系膜缺血、放射、各种炎症、感染性疾病或神经系统疾病等，是腹部手术之后常见的并发症之一[6]。当前临床对术后胃排空障碍患者的发病原因仍缺乏统一的论证，但大部分学者认为胃排空障碍患者的发病原因与其自身特性、手术等多个方面的因素有关。腹膜后肿瘤手术有创伤大、手术时间长、出血量大的特点，并且容易出现各种各样的术后并发症[7]，受这些因素的影响更容易导致神经、激素水平发生变化，以至于患者出现胃排空延迟的现象[8]，进而影响患者手术质量和预后。

本研究通过对比观察组与对照组的患者临床资料发现其影响因素包括：1）年龄：随着年龄的增长，老年人免疫功能降低，尤其是肿瘤患者，大手术耐受性低，更容易发生各种应激反应，致使胃黏膜防御功能减弱，从而导致胃排空延迟发生率升高。2）术前存在消化道梗阻：术前消化道梗阻不仅因为无法正常经口进食影响了患者的全身营养状况，而且可导致胃肠道黏膜水肿和炎性渗出，使愈合延迟，吻合口瘘风险增高，同时梗阻可能会导致患者出现严重呕吐，致使其消化液大量丢失，引起水电解质、酸碱平衡紊乱，从而影响到胃肠动力恢复，并且梗阻的时间越长，其发生的概率越大[9]。3）术中出血量：腹膜后肿瘤手术创面大，经常需要联合切除腹腔脏器，也会累及到腹主动脉和下腔静脉，因此术中出血量相比于常规腹腔手术明显增多，容易出现围手术期贫血、组织灌注不足等问题，从而影响胃肠道正常运动节律的恢复。4）围手术期白蛋白水平：白蛋白水平降低可导致组织修复能力和免疫力下降，并且可引起全身及局部胃肠道组织水肿，产生局限性运动功能障碍，推迟胃肠道功能的恢复，增加术后FDGE 的发生率[10]。本研究通过对比两组间围手术期白蛋白水平，主要是术后白蛋白水平，证实了两者之间的关系。5）术后腹腔并发症：腹膜后肿瘤术后的腹腔常见并发症包括腹腔出血、吻合口瘘、腹腔感染等。有研究显示，这些腹腔并发症会导致胃壁运动节律异常，而且术后吻合口瘘、感染所产生的一些毒素均能增加腹腔交感神经系统的兴奋性，从而增加胃排空障碍的风险[11]。另外，一些严重并发症出现之后甚至需要外科医生短期内进行二次手术治疗，这会再次增加对患者的创伤，导致FDGE 的发生率升高。6）患者心理状态：当患者存在不良精神因素时，有研究表明患者术前焦虑程度过高将会导致其体内激肽酶、5-羟色胺、儿茶酚胺及糖皮质激素等水平的改变，减弱胃平滑肌蠕动功能，增加术后胃排空障碍的风险[12]。另外，手术本身所带来的疼痛感、刺激和精神紧张会使患者可能产生相应的应激反应，从而使其精神系统紊乱，进而导致胃排空反应受到影响[13]。本研究中，患者心理状态的评估主要依赖入院时详细的病史采集，经专科医院诊断为焦虑、抑郁、精神分裂症等疾病的患者，被评估为存在不良精神因素。7）糖尿病：既往有研究表明，长期胰岛素依赖型糖尿病是一个被明确描述的危险因素，约占所有胃瘫患者的25%。围手术期血糖的管理与多种并发症的发生密切相关，因此在临床中所有纳入研究的糖尿病患者在围手术期均采用胰岛素泵入的方式动态管理血糖，总体血糖控制满意。当患者血糖指标处于较高水平时，容易导致植物神经和自主神经病变，使胃的张力减退，运动功能减退。同时，血糖升高对胃的动力有着明显的抑制作用，而且两者呈高度正相关性[14]。

本研究认为，FDGE 属功能性疾患，在明确诊断FDGE 的情况下应坚持积极的非手术治疗，多数患者可在2～6 周内恢复。本研究对于预防和治疗的建议：1）心理治疗：在术前谈话时开始进行心理疏导，缓解患者的紧张心理及恐惧感，术后出现FDGE 时加强病情沟通和解释，增强其克服疾病的信心，使其能积极主动地配合治疗。2）禁食水、持续胃肠减压：对于术前存在幽门梗阻和术后明确诊断FDGE 的患者，该治疗方式可以减轻食物、消化液对胃黏膜的刺激和吻合口水肿，减轻胃肠道负荷，从而促进胃蠕动。3）营养支持：围手术期的蛋白补充，以及维持水、电解质及酸碱平衡是关键。术前需要通过多种手段全面评估和把握患者的全身状态和疾病情况，及时纠正可能存在的严重贫血、低白蛋白血症，而大多数腹部术后的患者无法经口进食，则需要通过全肠外营养或肠内营养的方式进行营养支持。在全肠外营养供给时要注意监测血糖，高血糖可能对胃蠕动有抑制作用，所以最好用胰岛素泵来控制血糖，另外需要注意长期应用之后对肝功能的损伤和输液管路的维护。近年来，肠内营养被越来越多的学者所推崇，因其更接近人体正常的生理性营养方式，促进激素分泌，从而促进胃肠道功能恢复，并能够保护肠黏膜屏障功能完整，具有防止肠道菌群移位的作用。本研究中有12 例患者在确诊FDGE 后，在纤维胃镜的引导下放置空肠营养管，后续进行空肠营养治疗，此法方便易行、经济实用、效果确切，缩短了预期的治疗及住院时间，在营养过程中需要注意营养液的温度、配比浓度及输注速度。4）适当的药物治疗：主要包括盐酸甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素、莫沙必利等，这些药物通过不同的作用机制达到促进胃肠道功能恢复的作用。5）预防和及时处理可能存在的腹腔并发症。腹膜后肿瘤手术创伤大，围手术期并发症较多[15]，除了做好营养支持之外，还建议在手术过程中多留置引流管、双套管。在术后条件允许的情况下及时复查腹盆腔CT，有助于帮助专科医生判断病情变化，给予相应的处理，从而有效的控制腹腔并发症对于胃动力的影响。对于顽固的无法缓解的FDGE 患者，再次行手术的病例报告偶有出现，但多数效果不理想。

本研究中患者在确诊FDGE 后，早期主要采用保守治疗方式，包括禁食水、胃肠减压、肠外营养、心理疏导、针灸等治疗，其中12 例患者在上述治疗持续1个月效果欠佳后置入空肠营养管行肠内营养，最终所有FDGE 患者经非手术治疗方式全部缓解。因此，对于腹膜后肿瘤术后FDGE 的治疗应首先考虑保守治疗，对于手术治疗持谨慎的态度。

综上所述，本研究发现FDGE 的发生与多种因素相关。由于腹膜后肿瘤手术的特殊性，其围手术期管理十分重要，通过改善术前梗阻、加强营养支持、优化手术和增加心理疏导，可以有效预防FDGE 的发生。此外，应继续探索和改进手术方案，以进一步减少术后并发症的发生。

本文无影响其科学性与可信度的经济利益冲突。