老年髋关节置换病人护理敏感质量指标体系的构建

2024-01-04苏亚平李瑞玲王园园张玉瑞季亚洁

护理研究 2023年24期

苏亚平，李瑞玲*，王园园，张玉瑞，季亚洁，杜鹃，丁洁

1.河南大学护理与健康学院，河南 475004；2.河南大学第一附属医院

1998年，美国护士协会（American Nurses Association，ANA）率先开展护理敏感质量指标[1]，并最先将Donabedian 三维理论应用到护理领域，构建国家级的护理敏感质量指标数据库(National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI)[2]。2017 年，我国医院管理研究所护理中心公开出版《护理敏感质量指标实用手册》，指导临床护理管理。护理敏感质量指标体系充分利用现代发达信息技术数据化呈现护理实施的效果，持续改进护理服务质量[3]。2020 年，国家卫生健康委员会通知进一步加强单病种质量管理与控制工作[4]。2022 年末，我国60 岁以上人口占19.8%(2.8 亿人)，65 岁以上占14.9%(2.1 亿人)[5]，标志着我国已经进入深度老龄化社会。预计2025 年我国老年人口数达3.33 亿人，2050 年达4 亿人[6]，2030 年迈入超级老龄化社会[7]。伴随着全球老龄化趋势加剧，每年约150 万例新发老年髋部骨折病人[8]。髋关节置换术（hip replacement,HR）成为治疗创伤性和终末期退行性髋关节病的首优选择[9]。专科护理敏感质量指标能够显著提高病人满意度，提高护理管理质量[10-11]。因此，本研究基于约翰霍普金斯循证护理模型[12]及前期研究[13]，构建老年髋关节置换病人护理敏感质量指标体系，旨在精准化管理老年髋关节置换术后护理，促进护理服务质量提升。

做法：1.金钱肚处理干净，放入加有料酒、老抽、姜片、葱段、八角、桂皮的沸水锅中汆水后捞出，稍凉后切条。

1 研究方法

1.1 初步构建老年髋关节置换病人护理敏感质量指标条目池

1.1.1 文献检索策略

按照“6S”证据模式自上而下进行检索，从而得到全面、适用的指标[14]。检索中文数据库：中国生物医学数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国科技期刊全文数据库、国家护理质量数据平台，检索词为老年髋关节置换、髋关节置换、老年人、髋、关节置换、敏感指标、评价指标、质量指标、质量评价、护理质量、质量管理、质量改进、护理管理、护理过程、护理改进。检索外文数据库：Registered Nurses' Association of Ontario(RNAO)、UpToDate、the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute（JBI）、OVID、PubMed、EBSCO、MedLine、EMbase、Web of Science、BMJ Best Practice、National Guideline Clearinghouse(NGC)、National Institute for Health and Care Excellence、Scottish Intercolllegiate Guidelines Network(SIGN)、CINAHL。检索词为：hip replacement for the elderly/total hip replacement/the elderly/the aged/old people/hip/arthroplasty/joint replacement/sensitive index/sensitive indicator*/evaluation index/evaluation indicator*/quality index/quality indicator*/quality assessment/quality of nursing/nursing quality/quality of care/quality control/quality management/quality improvement。采用滚雪球方法对纳入文献的参考文献进行检索，并对纳入文献的质量和级别进行评定。

1.1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：1）研究对象为住院的老年髋关节置换病人；2）文献类型为临床实践指南、证据总结、最佳证据信息册、系统评价及原始研究。排除标准：1）重复发表的文献；2）无法获取全文的文献；3）非中、英文文献。

淮安是一代伟人周恩来总理的故乡，淮安市历届市委、市政府始终坚持学习弘扬周恩来精神，努力把周恩来精神深深植根于广大党员干部群众心中，以之来引领推动淮安科学跨越发展[1]。淮阴师范学院地处淮安是一所以“用周恩来精神办学，用周恩来精神育人”为特色的高等院校，淮阴师范学院图书馆历来注重周恩来文献资源的收集整理工作，形成了较为完善的周恩来文献资源馆藏体系，并于2011年着手启动“周恩来研究专题数据库”建设。

专家纳入标准：1）工作经历，10 年及以上三级甲等医院骨科相关工作经验；2）职称，中级及以上；3）职务，护理部主任及副主任、科护士长、病区护士长及护理骨干；4）学历，本科及以上；5）自愿参与并能完成函询内容。至少纳入15 名专家进行专家函询[15-16]。

采用霍普金斯证据级别与质量指南标准进行评鉴。Level Ⅰ：试验性研究，如随机对照试验（RCT）等；Level Ⅱ：类试验研究，如非随机对照试验等；Level Ⅲ：非试验性研究，如横断面研究、队列研究等；Level Ⅳ：临床实践指南、基于证据的专家共识等；LevelⅤ：文献综述、病例报告、专家意见、机构性经验等。质量高（A 级）：研究设计所需样本量充足、较好的把控、一致的结果、明确的结论。质量良好（B 级）：研究设计所需样本量充足、一般地把控、结果较一致、结论较明确。质量低（C 级）：研究设计所需样本量不足、结果不一致、无法得出结论等。由2 名研究者独立严格进行文献质量评价，交叉核对评价结果，必要时请第3 名高级职称研究者讨论决定。

1.2 确定老年髋关节置换病人护理敏感质量指标体系

第1 轮函询共有16 名专家提出建设性意见。包括：“康复锻炼合格率”建议详细描述具体锻炼方式，并将资料收集方法改为“现场查看和护理记录”；根据指标须满足的条件：指标重要性得分＞3.5 分、变异系数＜0.25 且满分比＞20%，删除“单人助行器/拐杖使用时间、助行器/拐杖完好率、应急设施及药品完备率、护理记录准确率、营养不良发生率、级别护理执行率、2期及以上压力性损伤发生率、给药措施合格率、睡眠时长”共9 项三级指标。5 名专家建议增加“功能康复”二级指标，3 名专家建议增加“延续护理”二级指标，科研小组成员一致同意专家意见。最终构建了包括3 项一级指标、12 项二级指标、40 项三级指标的老年髋关节置换术护理敏感质量指标体系。各指标权重分析后一致性比例＜0.1，通过一致性检验，详见表2、表3。

成立指标研究课题组，包括5 名临床管理者及2 名研究生，将循证分析得到的指标、老年髋关节置换术护理规范内容结合临床，初步拟定老年髋关节置换术护理敏感指标体系，并列出计算公式，说明指标的临床意义和资料收集方法。

1.2.2 半结构访谈法

采用目的抽样法，抽取9 名河南省2 所三级甲等医院骨科管理者作为访谈对象。科研小组拟订访谈细则：1）您认为老年髋关节置换术护理敏感质量指标体系有意义吗？为什么？2）您认为老年髋关节置换术护理质量敏感指标体系有哪些？3）您认为目前科室管理中哪些护理敏感指标最有待改进？详述原因。4）请问目前科室关于老年髋关节置换术采用的什么指标评价体系？并谈谈您的观点。5）您认为老年髋关节置换术护理质量的内涵体现在哪几方面？6）科室在做专科护理质量检查时，使用哪些检查，目的是什么？7）若由您构建老年髋关节置换术护理敏感指标体系，您会注重哪些指标？在受访专家的同意下，记录整个访谈过程，并用纸和笔标记关键词句。每位专家访谈30～45 min，根据情况灵活处理。

第1 轮专家函询共发放问卷25 份，回收问卷25份，有效问卷22 份，有效回收率为88%，专家的判断依据为0.925，熟悉程度为0.800，权威系数为0.862；第2轮专家函询共发放问卷23 份，有效回收问卷23 份，有效回收率为100%，专家的判断依据为0.915，熟悉程度为0.813，权威系数为0.864；2 轮专家函询的协调程度见表1。

1.1.3 文献筛选与质量评价

每位专家之间注意隔绝互通信息。编制的函询问卷采用Likert 5 级评分法，“不重要”“不太重要”“一般重要”“重要”“很重要”赋值1、2、3、4、5 分，对指标条目的重要性、计算公式合理性、资料收集方法可操作性进行评分。严格控制Delphi 专家甄选，以保证专家意见的可信度。本研究甄选了来自辽宁、四川、浙江、江苏、山东、天津等8 个省（市、自治区）10 所三级甲等医院的23 名专家。函询专家主要从事骨科护理、护理管理、卫生管理工作；年龄33～68 岁；工作年限10～49 年；学历：博士3 人，硕士8 人，本科12 人；高级职称11 人，副高级职称6 人；博士生导师2 人，硕士生导师12 人。

1.2.4 进行Delphi 专家函询

由于微课程需要在手机中运行，因此设计微信微课程时应该充分考虑智能手机的性能，学习者善于接受的学习方式等特点，基本的设计原则有以下几点：

关于智慧课堂的界定，很多学者持开放的态度，并不求给出严格的定义，而是希望通过探讨来揭示和丰富智慧课堂的内涵。吴永军教授认为，所谓的“智慧课堂”，简单地讲就是充满智慧的课堂。德性是智慧课堂的根基，没有它，智慧将会偏离方向，沦落为技术技巧；思维是智慧课堂的核心，没有它，课堂将会呆滞、愚钝，没有生命活力；情感则是智慧课堂的酵母，没有它，课堂将会失去人性的观照。总体而言，智慧课堂是一种激情与智慧相伴、科学素养与人文素养相随，是充满活力和创造力的课堂。

1.2.5 层次分析法

（1）词+名词：wave-length波长；fuel-tank燃油箱，燃料箱；metal-work金属制品

运用Yaahp 10.3 软件进行层次分析。将各指标条目按照“总目标层➝准则层➝方案层”录入软件，构建判断矩阵，合法性通过后，两指标均数差值参照Satty标度进行赋值，一致性比例＜0.1，则通过一致性检验。

1.3 统计学方法

采用Excel 2019、SPSS 26.0 软件进行数据录入和分析。专家意见的积极程度用问卷回收率表示；专家意见的集中程度用均数、标准差、满分率（%）表示；并以权威系数表示专家的权威程度；变异系数和肯德尔和谐系数及其显著性检验表示专家意见的协调程度。

2 结果

2.1 文献检索及质量评价结果

检索时限均为建库至2022 年3 月31 日，共检索获得文献5 146 篇，最终纳入文献14 篇[17-30]。文献质量等级评定结果为：ⅠA 1 篇，ⅡA 5 篇，ⅡB 2 篇，ⅢA 3 篇，ⅢB 1 篇，ⅣA 2 篇。

2.2 半结构化访谈结果

应用Nvivo 12.0 质性研究软件转录语音资料，根据Colaizzi 7 步分析法提取资料，主题提炼为：1）医院高层管理者的支持；2）护士专业素质；3）老年人群专科护理。例如“老年人问题太多了，吃饭、睡觉、大小便等基础护理看似不重要，往往起到重要的作用，排便问题不解决，吃饭都没胃口……”。

2.3 专家积极程度、权威程度及协调程度

1.2.3 选择Delphi 函询专家

2.4 确立老年髋关节置换术护理敏感质量指标体系

1.2.1 成立科研小组

表2 第2 轮专家函询及权重分析结果

3 讨论

3.1 老年髋关节置换术护理敏感质量指标的科学性与合理性

随着Donabedian“结构-过程-结果”质量管理理论在医疗卫生机构的逐步应用，该三维理论有效提高了医疗管理质量。本研究应用约翰霍普金斯循证护理模型进行文献检索，并采用JBI 评价工具对纳入文献的质量进行评价，质量控制方法科学合理。本研究结合半结构访谈结果初步拟订老年髋关节置换术护理敏感质量指标体系，并返回访谈对象求证指标体系各条目语言描述的准确性、流畅性、实际临床可操作性及临床意义，求证结果趋向一致时形成第1 轮专家函询问卷。经过2 轮专家函询后确定老年髋关节置换术护理敏感质量指标体系。函询专家均具有10 年以上的骨科工作经验或护理管理经验，对敏感指标体系的构建具有颇深的见解。每1 轮专家函询前通过邮件或电话等方式取得专家的理解和同意，简明扼要地沟通课题的前期准备工作及指标体系的内涵意义，使得每位专家能够积极配合并有效完成问卷的评阅。2 轮专家函询的权威系数分别为0.862 和0.864，均＞0.7，说明专家具有很高的权威性。2 轮专家函询的肯德尔协调系数分别为0.443～0.453 和0.482～0.509（P＜0.01），结果协调一致，专家意见集中程度逐渐提高。

3.2 结构指标保障老年髋关节置换术护理质量

本研究最终确定了8 项结构三级敏感质量指标。不同层级护士构成比体现了医疗机构护士资源的数量和质量，有专家认为护士不同层级考评标准是医疗单位独立设置的，不具有统一参考价值。科研小组认为不同层级护士构成比较不同学历层次护士构成比更为适合我国护理人才队伍结构现状。专科设备的配置是保障老年髋关节置换术康复的重要辅助工具。髋关节置换老年病人24 h 护理时数指标的重要性得到多位专家认可，但其临床适用性困难[31]，建议删除，且变异系数为0.392＞0.25，说明该指标实际可操作性小，采纳专家意见。护士老年髋关节置换术专科知识、应急预案、围术期护理流程考核合格率3 个指标得到专家的一致肯定，充分说明了指标的重要性，这与相关研究结果一致：专科知识培训促进手术质量的提升[32]。

早期食管癌的临床表现较不典型，从而导致多数患者在出现进行性吞咽困难等晚期食管癌的临床表现时才会引起患者的注意，因此，临床上大部分患者确诊时都为中晚期食管癌。目前对于中晚期食管癌治疗的研究越来越多，本次研究主要探讨同步放化疗治疗与单纯放化疗治疗在治疗食管癌的治疗效果。

3.3 过程指标量化老年髋关节置换术护理实施质量

本研究确立的19 项过程指标均与老年髋关节置换术护理密切相关。以往的研究多关注病人护理结局，较少关注护理实施过程，护理敏感质量指标体系更加重视护理干预过程，敏感指标精准化数值呈现有助于护士快速找出护理问题，有效采取个体化的护理措施[3,31]。护理评估是老年髋关节置换术护理质量的首要环节，这与丹麦[22]、英国[24]的研究结果一致；护理实施是护理方案构建的重要环节，是老年髋关节置换术敏感质量指标，这与巴西[21]、美国[25,29]的研究结果高度吻合；功能锻炼相关指标反映老年髋关节置换术康复效果，法国[26]、西班牙[27]、德国[30]相关研究也验证了其重要性。老年髋关节置换术恐惧多源于活动时的疼痛，恐惧活动造成焦虑情绪，焦虑缓解，恐惧也相应地缓解[33]；专家建议合并恐惧干预有效率和焦虑干预有效率2 项指标，科研小组采纳专家意见，修改为焦虑、恐惧干预有效率，资料收集方式可采用技术焦虑量表，该量表已在老年人群体中得到良好的信效度检验[34]。

摄影照片分为单独照片、组照及专题摄影等多种类型，新闻摄影人员经常会用到的发稿方式为单幅照片。为切实提升拍摄作品质量，有效体现出拍摄中摄影技巧及艺术手法，需在选择摄影照片时注重拍摄画面的和谐性，拍摄人物的动作及表情是否自然等要素，确保新闻摄影能够更好地反映出新闻事件的真实情况。

3.4 结果指标是老年髋关节置换术护理质量的数据化呈现

本研究确立的13 项结果三级敏感指标均是对护理实践结果的评价。延续护理是护理服务的延伸，是居家护理与临床护理的桥梁。病人出院随访能够督导并提高病人居家自我护理质量，是对手术护理效果的保障，术后康复的重要性使临床护理人员更加重视出院后病人的自我居家护理。老年人随着年龄的增长，各项生理机能下降，依从性差、记忆力减退是居家自我护理的重要阻碍因素，因此出院随访对于老年髋关节置换术康复意义重大[33]。出院后生活质量、关节活动能力、自我护理能力都是老年髋关节置换术护理敏感质量指标，这与巴西[17,19]、美国[18]的研究结果一致；但是出院服务执行率指标存在异议，首先是各医疗机构的出院计划不大相同，即使是同一地区的医疗单位也不尽相同；其次是出院服务属于常规护理，仅通过常规出院护理执行与否作为评价老年髋关节置换术护理管理质量的敏感指标不具有特异性，且该指标专家函询结果的重要性变异系数为0.299，删除该指标。