患者决策辅助工具在乳腺癌筛查中应用效果的系统评价

廖谦，余雨枫，姚婷，李佳欣，周维

成都中医药大学护理学院，四川成都 610075

世界卫生组织调查研究显示，2020年全球乳腺癌新发病例高达226.1万例，死亡约68.5万例，是导致女性死亡的最主要癌种[1]。大量循证医学证据表明，乳腺癌筛查可提高早期诊断率、保乳率、5年生存率，并降低病死率。但也有研究指出，乳腺癌筛查会导致过度诊断和过度治疗，从而影响患者的生理、心理及经济状况[2]。因此,美国预防服务特别工作小组建议医务人员在进行预防性服务时使用共享决策的方法，认为女性应在全面了解筛查利弊后自行决定是否接受筛查及使用何种筛查手段等[3]。共享决策是指患者积极参与临床决策的过程，在这个过程中，患者与临床医生一起讨论未来的诊疗计划，患者可根据自己的需求和偏好选择个性化的诊疗方案[4]。患者决策辅助工具（decisions aids，DA）应运而生，DA将提供相关的健康状况、选择方案、利弊信息、风险和概率等循证信息，帮助患者做出最明智的抉择[5]。但有研究指出尽管需要高质量的信息，但很少有DA能提供准确的、平衡的信息[6-7]。目前，DA在国内仍处于探索阶段。本研究旨在检测DA在乳腺癌筛查中的应用效果，为DA的临床开发及应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、单臂自身前后对照试验、整群RCT，研究场景不限；②研究对象为年龄≥18岁，需要进行乳腺癌筛查或因出现其他疑似乳腺癌症状而需要进行诊断的患者或个体，患者或个体有待做出医疗照护决策；③干预措施：干预组采用基于医患共同决策原则开发和构建的DA，DA核心内容及形式无限制；对照组使用常规护理、传统手册及标准手册等形式；④结局指标包括知情决策能力、筛查意愿、决策冲突、决策后悔、癌症感知风险、DA的接受度等。排除标准：①重复发表的文献；②摘要、会议报道及无法获得全文的文献；③非中、英文文献；④研究计划书等。

1.2 检索策略

在中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、the Cochrane Library、Embase、Web of Science中检索与患者DA在乳腺癌筛查中应用效果的相关文献，检索时间从建库至2023年2月。采用主题词和自由词相结合的方式。中文检索策略：（乳腺癌or乳癌or乳腺肿瘤）and（筛查or检查or检测）and（决策辅助or决策辅助工具or共享决策or决策支持）。英文检索策略：（breast cancer OR breast neoplasm OR breast tumor OR mammary cancer）AND（screening OR early detection）AND（decision aid OR decision making tool OR decision support OR shared decision making OR decision theory OR decision support technique OR decision support model OR decision aids OR decision analysis）。

1.3 文献筛选及提取

双人独立筛选文献，按标准化信息表提取资料并核对，如遇意见分歧，则由第三方协助判断。资料提取内容包括第一作者、发表年份、国家或地区、研究对象、研究方式、样本量、随访时间、干预措施、DA的具体内容及形式、结局指标与主要研究结果等。

1.4 文献质量评价

由2位研究者根据最新修订的Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的RCT偏倚风险进行评估，若存在分歧则咨询第三方解决[8]。评价包括随机过程中产生的偏倚、偏离既定干预的偏倚、结局数据缺失的偏倚、结局测量的偏倚及结果选择性报告的偏倚共5个模块。

1.5 资料分析

对纳入文献的研究结果进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到文献2026篇，依据纳入、排除标准最终纳入文献8篇，均为英文文献，筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价

本研究共纳入8篇文献[9-16]，其中3篇[9-11]来自澳大利亚，2篇[14-15]来自美国，其余分别来自法国[12]、加拿大[13]和意大利[16]。由于研究者在使用DA进行干预试验时，很难对研究对象和干预实施者实施盲法，因此，8篇文献的质量评价均为B级，文献整体质量较好。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 研究结果报告

2.3.1 DA的形式及内容 所有研究的DA核心内容主要包括基本信息支持、乳腺癌筛查利弊及患者个人价值观偏好。基本信息支持包括乳腺癌患病的危险因素、死亡率及诊疗过程等相关问题。筛查的利弊信息需要开发者不带偏见且详细地向患者说明乳腺癌筛查的益处和弊端，包括筛查和病理假阳性结果带来的危害，其他危害诸如辐射、检测过程中的痛苦、过度诊断、过度治疗、为了进行筛查而耽误的时间和行程等。患者个人价值观偏好利用交互式汇总表和个人工作表，将每种筛查方案相关的生理和心理风险进行详细说明，合并结果数据及阐明个人价值观偏好。通过分析每种方案的优缺点并对方案进行比较，帮助患者做出最佳选择。DA包含纸质版和网页版两种形式。4项研究开发了纸质版手册，均以文本并辅以图、表、图标等视觉格式呈现[9,11-12,15]。另外，4项研究基于互联网开发的DA均以网页版形式呈现[10,13-14,16]。相较于传统纸质版手册，基于互联网的DA更具有交互性（个人可随时浏览内容及回答交互式问题）、动态性（其提供的内容会根据用户、时间、数据的变化而变化）、量身定制（可根据患者的自身特点或临床情况而构建证据，并更准确地估计相关风险）。其中1项研究邀请用户与临床医生进行信息分享，通过电子邮件向接受DA的女性发送一份包含3张幻灯片和3min短视频的副本[14]。2项研究指出DA的文字表述应通俗易懂，以小学生的阅读能力为基础进行题目设计[9,14]。8项研究均对DA的研发过程进行详细阐述，其中2项研究指出DA构建的理论基础[13-14]。Hersch等[13]基于渥太华决策支持框架进行DA的构建，这是决策辅助使用最为广泛的理论框架。Schapira等[14]基于共享决策理论联合例证理论进行DA的构建，这是一种以患者为中心、提倡医患协同商议的理论，可指导患者在临床实践中做出决策。例证理论则可用于塑造个人对特定问题的认知，加深患者对乳腺癌筛查相关信息的理解。

2.3.2 DA的临床应用效果 DA临床运用效果的评价指标主要包含：筛查意愿/态度、决策冲突、焦虑、乳腺癌感知风险、知情选择、对患者决策工具的可接受度/意见、决策角色、决策后悔等。6项研究提及筛查意愿/态度，其中4项研究指出与对照组相比，干预组在筛查参与度及筛查意愿上无明显差异，两组参与者都表示愿意接受乳腺癌筛查[9,13-14,16]。另外2项研究结果表明接受DA的女性参加乳腺癌筛查的比例有所降低[12,15]。其原因可能是Bourmaud等[12]的研究对象针对文化教育水平和收入水平偏低的女性，这部分参与者可能无法深刻理解决策辅助的内容及意义。Schonberg等[15]的研究对象为75岁以上的高龄女性，目前指南不建议对预期寿命低于10年的女性进行筛查及不对≥75岁的低风险或平均风险女性进行筛查。因此，该研究中参与乳腺癌筛查的女性数量有所降低，这也从另一方面体现女性能够在DA的帮助下做出最适合自己的选择。5项研究以决策冲突为结局指标，研究结果表明干预组相较于对照组的决策冲突得分较低，但差异并不明显[9,11,13,15-16]。4项研究提及患者在充分了解乳腺癌筛查利弊后，对参与筛查仍保持积极乐观的态度[9-10,13-14]。1项研究表明干预组和对照组患者在乳腺癌感知风险（筛查的绝对风险，相对于普通女性的风险及预感到的可能出现的筛查结果）上无明显差异[14]。6项研究结果表明，接受DA的女性可更明智地选择是否接受筛查，她们能了解到更多筛查相关信息，减少对未来筛查的犹豫不决和不确定性[9-11,13-14,16]。因此，有2项研究指出干预组女性的决策后悔得分相较于对照组更低[11,14]。其中1项研究指出，约50%的女性认为她们不会出现决策后悔[11]。3项研究将患者对DA的接受度作为结局指标，从手册的内容、全面性及DA的有效性进行评价[10-11,16]。目前，DA获得良好的反馈，有1项研究表明约50%的女性认为DA的内容客观且不具有偏见[15]。另1项研究指出使用者认为DA的文字描述通俗易懂，图表排列清晰，并表示会向周围的人推荐该工具[11]。1项研究提及决策角色，结果表明干预组女性更倾向于成为医疗照护计划中的主动决策者[15]。

3 讨论

3.1 DA可帮助提升知情决策能力，减少决策后悔，并促进患者在决策中的积极作用

知情决策能力的评估主要是测试使用者对DA内容的认知程度。Mathieu等[9]的研究设置9个知识问题，包括4个概念问题和5个数字问题。Hersch等[13]在试点研究中开发和测试的知识问卷包含13个相关问题。研究结果均表明，接受DA的女性更加了解筛查相关知识，尤其是筛查利弊方面。Roberto等[16]研究指出约1/3的女性了解什么是过度诊断。决策后悔是一种对拒绝过的预期选择感觉到自责、后悔的情绪[17]。Schonberg等[11]研究表明，在预期后悔方面，两组女性对未来是否进行乳腺癌筛查都表示不会后悔。Schapira等[14]指出预期后悔可能会成为癌症筛查决策中的一个激励性因素。一项试点研究的结果表明，将后悔率纳入DA可能是一种潜在的策略，可鼓励患者在做出选择之前更仔细地思考，进而提高医疗决策的质量和医疗保健的价值[18-19]。4项研究结果表明，患者对筛查仍保持积极态度[9-10,13-14]。当患者充分了解筛查利弊后，并没有因为担忧和惧怕筛查弊端而降低筛查意愿。Schonberg等[15]研究结果表明，干预组患者在参与筛查决策的过程中表现得更主动。DA为患者提供相关选择的信息，充分考虑患者的价值观，并帮助患者积极参与到她们未来的医疗决策和护理计划中去，从而促进患者决策角色的转换。

3.2 患者对DA接受度较高

研究表明DA的形式、内容都存在一定差异，包括纸质版的手册、信息表、自我报告程序及基于互联网的视频和网站等。使用者普遍认为DA的内容具有全面、简洁、通俗易懂等优点，且表示愿意向身边的女性群体推荐该工具。然而，每种DA的形式都有弊端。Schonberg等[11]指出纸质版资源往往没有提供额外的信息反馈，如研究热线、咨询服务等。网页版DA则可弥补这一弊端。互联网具有很强的交互性，可长时间广泛传播信息，且可根据患者的需求和偏好定制信息。然而，尽管互联网已经非常普遍，持续的数字鸿沟仍然存在[20]。因此，应为中小型社区提供更多的医疗基础设施资源，为低收入地区提供WiFi连接和移动设备，并为老年女性和电子健康素养较低的女性探索普适性更强的DA。另外，任何DA都需要定期更新，构建专业团队来纳入新研究结果和进展，以确保DA的有效性及与临床实践的相关性[21]。

3.3 DA在筛查意愿、决策冲突和乳腺癌感知风险方面无明显差异

决策冲突是一种对首选行动方案的不确定性，通常发生在选择涉及的结果存在风险时[22]。研究结果表明，DA对决策冲突的影响并无明显差异。其原因可能是乳腺癌筛查的相关知识是复杂的，尤其是关于筛查的利弊问题并不像其他问题一样直观。同时，接受援助的女性有着不同的文化水平、生活方式、收入水平及价值偏好，对决策援助的理解和看法也各不相同。另外，也有研究指出个人的观念和经验是在长期生活中逐渐积累的，很难因为一次决策援助而改变[15]。Petrie等[23]认为疾病感知是个体在患病情况下所形成的对自身健康状况的认知，并对未来的疾病应对行为产生影响。仅1项研究指出，两组患者在乳腺癌风险感知上无明显差异[14]。分析其原因：该研究对象为年轻且文化程度较高的女性，因此该结论不具有普适性和推广性，未来需要更多的研究去验证DA是否会对患者的疾病感知能力产生影响。

DA可帮助女性提升知情决策能力，减少决策后悔，促进其在决策中的积极作用。随着计算机和网络的高速发展，医务人员可应用数字技术预防和管理其健康状况。然而，由于资源分配和居住条件等限制，互联网DA的使用会受到一定阻碍，未来需要充分考虑该问题。另外，本研究纳入的研究对象均为国外居民，其与中国居民的文化背景、经济水平、教育背景等均有很大差异。中国目前背负着沉重的医护人员负担、紧张的医患关系及过度的医疗，鼓励共同决策将使患者充分了解自己的疾病状况和诊疗计划，这将提高患者的自我效能、治疗信心及对医护人员的信任，并减少决策冲突。因此，应鼓励中国的临床医生根据中国国情研究个性化的DA。