中医证的时空观*

芦文娟，史光伟，梁永林,3△，张李香，张禄璐

（1.甘肃中医药大学基础医学院，甘肃 兰州 730030；2.酒泉市中医院药学质控与临床药学室，甘肃 酒泉 735000；3.敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730030）

在人类历史发展的漫长过程中，逐渐形成了对时间、空间的基本认识，即出现古代天文学的萌芽，经史子集、医卜星象，大到国家政体、官制、民俗、都城、建筑，小到诗文、书画，乃至整个中国文化的各个子系统均传承着这一天文之源，其最能体现“天人合一”的哲学思想[1]。中医学是渗透着天文学精髓的时空医学，经典著作《内经》论述中医理论及实践时体现此思想体系。数千年来，各中医大家将人类生命活动置于宇宙运行规律中去感知、体悟，认为人禀天地造化旋转的中气而生，故人的生命活动、病理变化遵循天地阴阳之变化的时空规律。中医学是究天人之际、通古今之变、成时空一理的系统理论，中医“证”作为疾病某一阶段的病理概括，自然具有时空属性。“证”作为中医特色辨证思想的核心及论治的依据，剖析其时空性蕴含的深厚理论根基，为临床提供诊疗思路具有实践意义。

1 天人合一是证时空观的基础

1.1 人是天地阴阳之气交感和合的产物

生命的来源问题，在《内经》中有诸多论述，且均体现着天人合一的思想。如《素问·宝命全形论》载：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”“人以天地之气生，四时之法成。”表明生命由自然界天地阴阳二气交感和合产生，且天地为人提供了必要的生存条件，于是生命便在阴阳和谐交泰状态下孕育生息。《素问·六节藏象论》云：“天食人以五气，地食人以五味。”《灵枢·本神》亦云：“天之在我者德也，地之在我者气也。德流气薄而生者也。”即天为生命的起源和发展阐明了运行规律（德），地为人类生存提供了必要的物质条件（气），诸如空气、水、土壤及其他有利的地理环境等，故天地为人繁衍生息的时空父母。故古人认为自然界的变化与人类社会存在着一定的内在关系，且可以通过推理进行归纳。

生命在天地之气化中发生及其演变，《素问·五常政大论》说“气始而生化，气散而有性，气布而蕃育，气终而象变”，《素问·六微旨大论》载“上下之位，气交之中，人之居也”，阐述人及其所生存环境的统一性，人必须遵循“应则顺，否则逆，逆则变生，变则病”的自然规律。

1.2 《内经》中人体生理活动与病理变化的时空性

1.2.1 《内经》中人体生理活动与病理变化的时间节律中医认为“变动”的主要原因在于“时”，“时”具有持续性，就自然大宇宙而言，一指自然界的时令气候特点，二指自然的时间节律变化规律；就人身小宇宙而言，一指昼夜季节更替引起的气之消长盛衰变化，二指时间流逝对应的六病欲解时的规律[2]。《内经》中阐述人体的生理活动、病理变化具有日节律、月节律、年节律的时空特性：日生理节律如营卫阴阳之气在一日之内的消长变化，影响病势转归的病理节律；月节律如月象的变化与人体脏腑功能、气血盛衰密切相关；年节律如人体气血阴阳在四时各有所异，故影响当令的发病规律。对其相关论述列举一二，见表1。

表1 人体生理活动与病理变化的时间节律

1.2.2 《内经》中人体生理活动与病理变化的空间节律空间地理环境的差异是造成人体体质差异的关键后天因素。“空”具有广延性，从自然大宇宙而言，主要指自然地理环境；从人身小宇宙而言，则指人体表里内外的空间层次、开阖枢等生命机能系统[2]。在《素问·异法方宜论》篇，明确表述了地理环境的差异致区域气候、生活习俗迥异，人体生理病理变化各有其特点，形成不同体质。《素问·五常政大论》曰：“阴阳之气，高下之理，太少之异也。东南方，阳也，阳者其精降于下，故右热而左温。西北方，阴也，阴者其精奉于上，故左寒。”阐述区域地势高低及阴阳之气的不同，影响当地区域的气象，基于此气候地理特征，产生不同的易感疾病。故在论治时，要注重对“证”空间属性的把握。

1.3 中医“证”的时空性

宇宙空间存在着多层次的信息，其彼此之间是投影关系，这个信息存在于所有的事物之中。人的来源及生理活动病理变化皆与天地阴阳关系密切，“证”具有时空性。人体发病与自然界的时间节律息息相关，人体顺应自然界四时阴阳的变化，即顺应自然界时令的特点、时间变化节律和地理环境的特征，如《素问·上古天真论》云“法则天地……逆从阴阳，分别四时，将从上古合同于道，亦可使益寿而有极时”。昼夜晨昏、四时阴阳的时间变化，改变自然的气象因素，故对人体生理病理产生一定的影响。《素问·热论》曰“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”，可见暑温病的伏邪发病具有时令性。脏腑经络、阴阳气血亦有因时节变化而呈盛衰虚弱之别，故“证”亦因时序而变。《素问·痹论》载“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，脏腑在各自所主时令感受相应之时邪，使脏腑痹证的发病具有时间节律。现代流行病学的季节性、周期性规律也印证了这一发病特征[3]。此外，生命节律还表现为生命过程中的节点，如男女生长周期的“男八女七”律动点。故在辨证论治时，要注重对“证”时间节律的掌握。

人体发病亦与地域环境密切相关，即“证”具有空间特性。如《素问·异法方宜论》所言，东方“其病皆为痈疡”、西方“其病生于内”、北方“脏寒生满病”、南方“其民皆致理而赤色”、中央者“其病多痿厥寒热”。人们为适应因地理环境的不同出现的气候差异，在饮食、生活习惯方面各有特点，故致病也有所不同。从现代流行病学和地质学研究得知，地壳表面元素分布的不均一性，在一定程度上影响着世界各地区人类乃至所有生物的生长发育和生理、病理，使得一些疾病带有强烈的地区性和地方性[4]。

朱文锋教授等在揭示辨证原理与规律的基础上，构建以证素（病位+病性）为核心的辨证新体系，此辨证体系将辨证论治的关键置于对病位（空间因素）、病性（时间因素）的辨证上[4]。病位、病性可作为证时空观的宏观体现。病位体现病之所在，有空间位置概念；病性体现疾病性质，有时间层次概念。对于证时空性的精准把握，是临床治疗疾病取得疗效的关键。

2 辨证是辨病位病性的时空性

2.1 传统辨证方法的实质与核心即为对疾病病位、病性的辨证

辨证即为在中医基础理论的指导下，对所收集到的患者临床信息进行分析，对疾病当前阶段病位及病性作出判断的思维过程，是中医独具特色的临床诊疗方法，体现中医的特色与精髓。传统的辨证方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证、精气血津液辨证和经络辨证等，分析诸上辨证方法可发现其辨证过程实质与核心均在于对疾病病位及病性的辨证，为病位、病性辨证结合体系即以“证素”为核心的新辨证体系的提出奠定基础。此辨证体系虽将诸多辨证方法之要归纳于一身，但其提出的主要思路与脏腑辨证的理念一脉相承。《辅行诀五脏用药法要》[6]中大小补泻五脏方则在方名中体现了病位、病性，如大补肝汤，其病位在肝，病性为虚。对此五脏方的辨析有利于深刻理解“证”时空观。《伤寒论》立论于“六病时位”，辨“六病”脉证并治，蕴含了时空的变化对“六病”发病特点的影响[7]。

2.1.1 传统辨证方法体系之病位（空间）辨证的内涵简析八纲辨证之表里证即为对病位的辨证。张仲景在此病位辨证的基础上，加入了半表半里病位，形成了表、里、半表半里3 个病位，3 个病位皆有阴证、阳证，从而形成了三阴三阳的六经辨证[8]。脏腑辨证注重当下疾病作用于人体的状态本质及脏腑间的相互关系，体现此辨证体系的空间性和系统性。卫气营血辨证，在辨别温热类疾病不同时间阶段、不同病位层次和病情的演变发展趋势最宜，既体现此辨证体系的空间性，也体现了其时间性。三焦辨证能较明确地辨别病变部位的上下及所属脏腑、病势，体现其辨证方法的时空性。经络辨证以经络理论为依据，通过对患者临床资料的分析，辨别病位所属的经络，体现了此辨证方法的空间性。脏腑经络辨证辨别的病位属于空间性病位，而六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等辨证的病位既是空间又是时间性病位[9]。诸上辨证体系无不体现对病位的辨别，故辨证定要辨其病位，是证空间特性的属性要求。

2.1.2 传统辨证方法体系之病性（时间）辨证的内涵解析八纲辨证之寒、热、虚、实、阴、阳证为对病性的高度分类概括。虚实、寒热、阴阳的转化，即体现证时间属性。如寒证，病本为寒，因失治、误治，寒邪从阳化热，转为热证，此寒热证的转化包含时间因素。六经、卫气营血和三焦辨证的传变规律皆体现证的时间属性。六经病证的传变规律一般为由表入里、由经络而脏腑、由阳经入阴经，按照太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的顺序依次传变。如太阳经邪不解，内传于腑，出现太阳腑病；太阳病未愈，病邪逐渐入里，出现阳明病，以此类推。温病发展按照卫、气、营、血的规律，自表入里渐次传变。温病三焦辨证，上中下三焦温病分别为温病初期、中期和后期阶段，注重疾病演变过程，在辨别病位的基础上，更注重通过对其脏腑精气血津液盛衰的辨别，体现疾病的传变规律。此三种辨证体系不仅有病位的辨证，还有时间层次的辨证，如卫气营血辨证不仅阐发温病不同阶段的脏腑病位，对证候的虚实性质和病情的浅深轻重变化规律也有辨别。辨证对其病性的辨别，体现了证时间特性的属性要求。

3 论治是调病位病性的时空性

中医论治是在辨证即辨出疾病的病位与病性后，随证立法、依法选方，据方用药。药物生长在自然环境中，其药性生成及改变亦受到天地时空的影响。《素问病机气宜保命集》云：“寒热温凉四气者，生乎天；酸苦辛咸甘淡六味者，成乎地。”《神农本草经》云：“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气。”四气五味各有其时间空间属性，以四气五味理论指导中药运用，调整人体病理时空，注重证、药时空性的统一，方能使患者达到阴平阳秘的理想状态。

3.1 从病位出发遴选用药归经

辨证为论治提供立法用方的依据，从所辨之病位出发，确定所用药物的归经。表证因六淫之邪经皮毛、口鼻侵入，故解表之药主入肺、膀胱经，偏行肌表，促进机体发汗，使表邪由汗出而解。“半表半里证”，有关其病机、症状表现、辨证用药虽无统一认识，但在用药归经还是有规律可循。姜侠等[10]基于中医辅助传承平台，对“半表半里证”的用药进行数据挖掘，发现用药归经排名前三依次归于脾、肺、胃经。卫气营血辨证和三焦辨证理论体系亦有其用药的归经特点，如以归肺卫经为主的金银花、连翘、薄荷等为卫分药；以主归肺胃经的石膏、知母等为气分药；以主归心肝经的生地黄、牡丹皮等为血分药；主归心肺经的黄芩等主清上焦、主归脾胃的黄连等清中焦、主归肝肾的黄柏等主清下焦[11]。

3.2 从病性出发选用药物四气五味

遣方用药时明确药物四气五味药性和升降浮沉理论，利用药物的偏性调节脏腑功用，治疗疾病。表证多以发汗祛邪，故多用辛散清扬之药。半表半里证用药，从药物性味来看，苦、甘、辛味及性寒、温、平药的使用频率高于其他药味的药物。卫气营血辨证体系用药规律，如《温热论》[12]曰“大凡看法：卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，病在卫分可用辛凉之品；病在气分根据热势的不同，又可选用微寒、苦寒、大寒之品；病在营分，热郁用辛凉之药，湿郁上、中焦者用辛苦温之药；病在血分，可用辛苦微寒之药，揭示了卫气营血传变及用药规律。根据病性选择适宜的中药，其四气五味药性与病性有统一的时空性。

4 小结

《内经》从哲学角度高度概括生命的起源，认为人是天地阴阳之气交感和合的产物，人处于天地自然环境之中，受到四时阴阳气候及地理环境的影响，形成与天地同频的生理节律，达到天人合一的状态，其生理活动及病理变化具有显著的时空特性。故对中医“证”病位（空间）病性（时间）的辨别，体现了“证”的时空性，然“证”病位的变化亦可引起病性的变化，病性的变化亦可伴随病位的改变，故在临床辨证不可拘泥，应灵活应用。《素问·阴阳印象大论》曰：“故治不法天之纪。不用地之理。则灾害至矣。”精准辨证为论治的依据，临床取效的关键，故注重对疾病病位病性的时空特性的辨别，为遣方用药时充分挖掘利用中药药性即中药的归经及四气五味提供理论依据。近年来，随着中医药研究领域的拓宽及技术的飞快发展，对于中医证候本质的研究也如火如荼，如分子生物学技术的广泛应用，这将有利于从分子水平探讨中医治疗疾病的机理，明晰中医理论指导临床辨证论治的科学内涵，推动中医理论的发展。