方药联合温针灸治疗脾肾气虚兼血瘀型糖尿病肾病的疗效及对肾脏纤维化指标的影响*

孔令龙，储杨敏

（1.安徽中医药大学附属六安市中医院，安徽 六安 237006；2.六安市中医院，安徽 六安 237006）

随着现代人的生活水平不断提高，糖尿病的发病率逐年上升。目前，糖尿病被称为第三大威胁人类健康的慢性非传染性疾病，仅次于肿瘤、心血管疾病[1]。糖尿病可导致各类急慢性并发症。糖尿病肾病（diabetic kidney disease,DKD）是糖尿病主要的微血管慢性并发症之一[2]。根据2015年我国全国性流行病调查结果，DKD 已经超过肾小球肾炎成为我国住院患者糖尿病肾病的首要原因，约21.3%的糖尿病患者伴有DKD，其中糖尿病所致DKD 人数达到0.24 亿。DKD 是发生心血管疾病的重要危险因素，在全球的高发病率带来了全球性的社会经济负担。DKD 目前的西医治疗尚无特效措施，主要以对症支持治疗为主，强调积极预防如改变生活方式、控制血糖血压，早期筛查以及综合干预等。但目前治疗效果欠佳，不能很好地延缓DKD 的进展[3]。糖尿病肾病的病机特点为本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，标实是指发病过程中瘀血、痰湿等邪毒阻滞，其中瘀血贯穿病程始末，疾病的证候主要表现为气虚、血瘀。治疗上多以健脾益肾、补气活血为主，在临床上取得不错的效果[4-6]。自拟健脾益肾活血方是六安市中医院肾病科临床长期运用，基于“脾肾相关”“肾络瘀阻”等理论基础，通过大量临床实践总结得出的经验方，具有健脾益肾，补气活血之功。笔者在此基础上守正创新，依据《素问·汤液醪醴论》中“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府”的相关理论加以温针灸治疗。已有相关研究证明，温针灸改善DKD 患者的症状、病情发展以及预后[7]。本研究观察方药联合温针灸对DKD 脾肾气虚兼血瘀型患者的疗效及对肾脏纤维化指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021 年8 月至2022 年8 月在六安市中医院肾病二科门诊和病房收治的脾肾气虚兼血瘀型DKD 患者64 例，采用随机数字表法分为对照组和治疗组各32 例。脱落4 例患者（对照组1例发生继发性肺部感染，1 例停服中药；观察组1 例发生脑血管意外，1 例转为血液透析），每组各完成30 例。对照组男15 例，女15 例，年龄35～76（55.36±5.22）岁，糖尿病病程1～11（5.92±0.91）年，肾病病程1～6（3.44±0.33）年，Mogensen糖尿病肾病分期：Ⅲ期15 例、Ⅳ期15 例；合并基础疾病：高血压17 例、冠心病13 例。治疗组男14 例，女16 例，年龄34～76（55.22±5.13）岁，糖尿病病程1～11（5.81±1.05）年，肾病病程1～6（3.46±0.34）年，Mogensen 糖尿病肾病分期：Ⅲ期14 例、Ⅳ期16 例；合并基础疾病：高血压18例、冠心病12例。两组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医辨证中医证型参考《中药新药临床研究指导原则》[8]中脾肾气虚兼血瘀证中的诊断标准。主症：腹胀纳呆便溏，腰膝酸软，神疲乏力，痛有定处。次症：少气懒言，头晕耳鸣。舌苔脉象：舌淡暗有紫斑，脉虚。

1.2.2 西医诊断标准参照中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组制定的《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》中的相关标准[9]。

1.3 纳入标准 ①年龄35～76 岁；②符合《糖尿病肾病防治专家共识（2014 年版）》中的诊断标准；③中医辩证为脾肾气虚兼血瘀型；④患者已签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①蛋白尿由其他病因产生者；②伴有心脑血管疾病者；③有精神因素不配合者；④既往半个月内有严重感染者；⑤对本次研究项目相关药物过敏者

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组在西医基础治疗上加用厄贝沙坦（浙江华海制药厂，批号：国药准字H20030016）150mg，每日1 次口服。西医基础治疗：饮食控制如低盐、低脂、低胆固醇、优质低蛋白饮食，适当的的运动，积极调控血压、血糖、血脂等，连续治疗8 周，均分为两个疗程。

1.5.2 治疗组在对照组基础上应用自拟健脾益肾活血方联合温针灸治疗。方药包括：炙黄芪30g、生白术12g、制大黄6g、当归10g、丹参12g、红花8g、山药15g、山萸肉12g、地龙5g、怀牛膝12g。上述诸药均在六安市中医院煎药房机器浓煎至50mL，早晚各一次。温针灸选取脾俞、肾俞、膈俞三个穴位。脾俞位于第11 胸椎棘突下，后正中线旁开1.5 寸。肾俞位于第2腰椎棘突下，后正中线旁开1.5寸。膈俞位于第7胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸。具体方法：患者取俯卧位，使用75%酒精棉球对相应俞穴和操作者的刺手和押手进行消毒。选用云龙牌一次性使用无菌环柄针灸针（吴江市云龙医疗器械有限公司，规格：0.30×40mm）迅速直刺入穴0.5～1寸，通过提插捻转等手法使患者的针刺部位得气。然后取长约2cm 艾卷，将一端中心扎一深1.5～2cm的小孔。然后将其插在针柄上，插牢、插正，并点燃施灸，温度以患者感觉适宜为主，每穴每次可灸3壮，每次留针时长20～30min，每日1次。

1.6 观察指标抽取入院第二天空腹静脉血和用药第8 周次日空腹静脉血测定，使用全自动全血分析仪，离心率300r/min分离血清后检测。

1.6.1 肾功能指标BUN、SCr 以全自动生化分析仪进行检测，同时收集患者治疗前后的24h无菌尿液，应用邻苯三酚红钼比色法测定尿24h蛋白。

1.6.2 血糖血脂指标 分别测量治疗前后TC、TG、FBG、HbA1c，其中HbA1c以酶联免疫法（ELISA）进行检测。

1.6.3 肾脏纤维化指标CysC、TIMP-1 、TGF-β1、CⅣ各项指标均选择ELISA检测。

1.6.4 中医证候疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》中的相关标准对脾肾气虚兼血瘀型患者进行量化评分。将各个症状按照无、轻度、中度、重度分别对应0 分、2 分、4 分、6 分。次症分别对应0 分、1 分、2 分、3 分。舌苔脉象各计1 分，分别记录证候总积分。相关计算公式：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。有效率＝有效病例数/总病例数×100%。①临床控制：证候积分减少≥95%；②显效：70%≤证候积分减少＜95%；③有效：30%≤证候积分减少＜70%；④无效：证候积分减少＜30%。总有效率＝（临床控制+显效+有效）例数/总例数×100%

1.6.5 安全性指标治疗过程中血、尿、粪常规、生化指标、心电图的变化情况以及患者用药过程中是否出现不良反应。

1.7 统计方法计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t'检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验；均由SPSS 19.0 软件进行数据处理。两样本等级资料比较，采用Ridit分析/Mann-Whitney U检验，由DPS 7.05进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 SCr、BUN、24 小时尿蛋白定量水平比较治疗前两组指标无显著差异（P＞0.05），治疗后两组SCr、BUN、24 小时尿蛋白定量均降低（P＜0.05），且治疗组SCr、BUN、24小时尿蛋白定量水平更低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后SCr、BUN、24小时尿蛋白定量水平比较（± s）

表1 两组治疗前后SCr、BUN、24小时尿蛋白定量水平比较（± s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别对照组治疗组例数30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后Scr（c/μmol·L-1）936.17±155.28 873.24±126.53①935.33±166.45 801.42±94.65①②BUN（c/mmol·L-1）23.88±2.65 17.24±1.53①23.57±2.46 11.36±1.24①②24 h尿蛋白定量（m/mg）1 461.21±120.26 1 286.51±179.33①1 573.77±113.52 1 032.66±103.11①②

2.2 TC、TG、FBG、HbA1c 水平比较治疗前两组指标无显著差异（P＞0.05），治疗后两组TC、TG、FBG、HbA1c 均降低（P＜0.05），且治疗组TC、TG、FBG、HbA1c水平更低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后TC、TG、FBG、HbA1c水平比较（± s）

表2 两组治疗前后TC、TG、FBG、HbA1c水平比较（± s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别对照组治疗组例数30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后TC（c/mmol·L-1）7.58±0.12 6.11±0.44①7.56±0..28 4.11±0.36①②TG（c/mmol·L-1）4.78±0.83 3.24±0.62①4.76±0.74 1.78±0.35①②FBG（c/mmol·L-1）9.45±1.23 7.73±1.12①9.42±1.22 5.22±1.12①②HbA1c/%9.35±0.77 7.46±0.82①9.33±0.79 6.17±0.82①②

2.3 CysC、TIMP-1、TGF-β1、CⅣ水平比较治疗前后两组指标无显著差异（P＞0.05），治疗后两组CysC、TIMP-1、TGF-β1、C Ⅳ指标均降低（P＜0.05），且治疗组两组CysC、TIMP-1、TGF-β1、CⅣ水平更低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后CysC、TIMP-1、TGF-β1、CⅣ水平比较（± s）

表3 两组治疗前后CysC、TIMP-1、TGF-β1、CⅣ水平比较（± s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别对照组治疗组CⅣ（μg/L）155.88±10.72 81.33±7.86①166.55±11.55 50.32±4.67①②例数30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后CysC（mmol/L）1.17±0.15 0.83±0.08①1.10±0.16 0.62±0.12①②TIMP-1（ng/m L）2450.51±312.44 1237.69±188.69①2561.28±324.52 914.41±157.88①②TGF-β1（ng/m L）211.21±17.11 150.11±12.88①230.21±20.8 111.41±11.88①②

2.4 中医症候疗效治疗组总有效率为86.7%，明显高于对照组50.0%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后中医证候疗效水平比较（f，P）

2.5 药物副作用治疗期间无明显副作用出现。

3 讨论

患者在长期高血糖的状态下，糖类脂肪、血管活血物质等代谢紊乱，血流动力学发生改变，导致肾小球在各种影响因素作用下逐渐发生肾小球硬化，进一步导致肾小球结构与功能被破坏，产生蛋白尿、水肿、高血压等一系列症状[10]，久而久之将发展为DKD。就目前的医学发展，DKD 的发病机制尚不清楚。总体来说，是在一定遗传背景下，由长期高血糖导致的糖脂代谢异常、血流动力学改变、血管活血物质代谢异常、炎症因子等多种原因参与下，最终造成肾损伤，即为DKD。目前对DKD 的治疗多为对症治疗，并且治疗手段相对有限。厄贝沙坦是治疗DKD的常用药物之一，作用机制除了能够通过拮抗血管紧张素Ⅱ降低血压之外，还能降低肾小球毛细血管内压，减轻尿蛋白，进而延缓肾脏疾病的进展。但是该药长期服用会产生头晕、水肿等不良反应以及一定的毒副作用[11]。因此，在选择西药治疗的同时，还应去探索中医中药的治疗方法。

古代没有DKD这一概念，但根据中医古籍中相关临床表现的描述多归属为虚劳、水肿、关格、肾消、癃闭、肾劳、尿浊等病症。消渴病名最早见于《黄帝内经·奇病论》“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”阐述了消渴病的病因病机。北宋·赵佶在《圣济总录·消渴门》中记载有：“肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”指出消渴病经久不止演化为DKD 的病机特点。金·刘完素《三消论》：“若渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液者，名曰肾消”。《黄帝内经·素问》：“消渴病久，肾气受伤，肾气虚衰，小便至甜，有膏。”上述两篇记载与现代糖尿病肾病的症状极为相似。关于糖尿病肾病的病因病机主要与先天肾虚、饮食失节、情志失调、劳倦失度有关。《素问·至真要大论》有云：“诸湿肿满，皆属于脾”提示脾胃受损过度与水肿发病密切相关。宋代赵佶所著《圣济总录》提到：“消渴病久，肾气受伤”指出糖尿病后期终将影响及肾。脾主运化，主统血，在体合肉，主四肢。脾失健运，或为津液输布障碍而见水湿痰饮如水肿等病理产物。肾者主水。在《素问·逆调论》：“肾者主水，主津液”表明肾气参与津液脏腑代谢，肾气亏虚，不能调控全身津液输布，进一步出现水肿。肾为胃之关，《素问·水热穴论》：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿”。综上所言，脾肾气虚共同加剧疾病的进展。久病必虚，病久脾肾气虚加剧，气虚无力推动血行，导致血行迟缓，血流不畅，发为血瘀。瘀血阻滞气机运行，水液分布失衡，进一步导致症状加重。如《血证论·发渴》所论：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上布”。因此，治疗应以健脾益肾，补气活血为基础。自拟健脾益肾活血方是六安市中医院肾病科的经验方。方中炙黄芪味甘、偏温，归肺、脾经，行气利水，补中益气，大补脾肾二脏。当归、生白术、山药、山萸肉共为臣药。方中臣药当归甘、辛、温，归肝、心、脾经，功为补血活血之要药。与炙黄芪君臣配伍共奏补气活血、化瘀散络之功。生白术性温，归脾、胃经，功为健脾益气，燥湿利水。山药甘、平，归脾、肺、肾经。山萸肉酸、涩，性微温，归肝、肾经。山药益气健脾补肾，与山萸肉同用，加强脾肾同补功。方中制大黄、丹参、红花、地龙共为佐药，制大黄苦寒峻下，涤荡胃肠邪毒积滞，使其从二便而下。丹参、红花其性味归经相似，自古有“一味丹参，功同四物”之说。丹参、红花两者合用活血补血，与地龙合用活血而不伤正。牛膝作为引经药，其味苦、酸，归肝、肾经，既能通经络、补肝肾、强筋骨，又能引药直达病所。现代药理学认为，黄芪具有控制血糖、改善微循环、保护肾脏等功效[12]。大黄中的大黄素能减轻肾脏对尿蛋白的排泄[13]。丹参中的丹参酚酸和丹参酮能通过不同的途径抑制DKD 肾脏纤维化的进程[14]。红花黄色素注射液可改善早期DKD患者的糖代谢紊乱以及延缓DKD肾脏纤维化的进展[15]。

温针灸就是针灸和艾灸的结合，艾灸通过针体将其热量疏散至局部穴位，能够促进经脉气血的运行，活血化瘀，降低血液粘稠度，提高机体自身免疫力[16]。相关研究表明，针刺肾腧穴、膈腧穴可以降低患者肾功能相关指标，改善肾功能，减少氧化应激反应、降低炎症反应以及转化生长因子等，提高DKD 患者的临床疗效[17]。脾俞、肾俞属背俞穴，为补肾健脾要穴。膈俞乃八会穴之血会，主治血瘀诸症。对以上穴位采用温针灸治疗，从而进一步帮助改善脾肾气虚兼血瘀型DKD患者的生活质量。

SCr、BUN 是反应肾衰竭的常用指标，配合监测24 小时尿蛋白定量可以较好的反应患者的肾功能状态，对于评估DKD患者的疗效和预后有着重大意义。DKD 的进展过程中常常出现脂质代谢紊乱，TC、TG 是很有效的检测指标。对FBG、HbA1c进行检测可以较好的反应患者近期的血糖变化情况，从而有利于控制血糖，延缓DKD的进展。伴随疾病的进展如果不能很好的控制病情，肾脏会逐渐出现纤维化的病理改变，到后期将发展为终末期肾病[18]。有关研究表明，血清CysC、TIMP-1、TGF-β1、CⅣ等都是肾脏纤维化的有效指标[19-21]。

本次研究采用中西医结合治疗的方法，使用自拟健脾益肾活血方联合温针灸配合西医基础治疗治疗DKD患者，治疗后治疗组SCr、BUN、24小时尿蛋白定量、TC、TG、FBG、HbA1c 水平明显低于对照组，表明自拟健脾益肾活血方联合温针灸在改善肾功能、调控血糖血脂的独特优势。进一步比较患者CysC、TIMP-1、TGF-β1、CⅣ以及中医证候积分，研究表明，经过治疗后治疗组指标积分明显低于对照组指标，表明自拟健脾益肾活血方联合温针灸治疗可以有效降低肾脏纤维化指标，改善患者症状，提高临床疗效。

综上所述，脾肾气虚兼血瘀型DKD患者使用自拟健脾益肾活血方联合温针灸治疗能有效降低患者血糖水平，减轻蛋白尿，延缓DKD 患者肾脏纤维化的进程，改善肾脏功能。其临床效果显著，值得在临床进一步推广与应用。但是考虑在研究时对照组和治疗组两组样本量较少，仍存在一定不足之处，下一步期待临床上大样本、多数据、高质量的研究为自拟健脾益肾活血方联合温针灸治疗DKD 提供更多的临床证据。