干预星状神经节治疗颈性眩晕的研究进展*

王泓毅，李华东，薛 琨，张士栋，张田田

（1.山东中医药大学，山东 济南 250013；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

颈性眩晕（Cervical Vertigo, CV）是由颈椎退行性变、小关节错位、颈椎先天性畸形等因素刺激或压迫交感神经、颈椎椎动脉使其受刺激引起的疾病，主要症状有颈项部疼痛、眩晕、头痛、恶心、心悸和出汗等，多伴随颈部活动时出现，颈部转至特定位置时加重甚至昏厥。经研究发现，CV 影响约30%的老年人，50%的颈椎病患者伴有眩晕症状[1]。颈性眩晕的病因病机仍然值得商榷，暂无统一的定论。现代医学认为其发病机制主要为颈椎椎体失稳、本体感受器紊乱、交感神经纤维受刺激、椎动脉供血不足、前庭性偏头痛引发三叉神经紊乱、神经-体液机制失衡、钩突-椎动脉-脊神经复合体牵拉受限等有关[2-3]。此病的诊断通常需要排除神经、前庭功能损害、视觉源性及良性阵发性位置性眩晕等疾患，然后才能将颈痛症状伴随的因椎-基底动脉供血不足引发的头晕眼花及步态不稳定症状归因于颈椎病[4]。

西医治疗CV 采取手术、封闭、物理等治疗，中医特色是辨证论治，主要有针灸、推拿、中药等治疗。如今越来越多的患者倾向于保守治疗，其中针刺星状神经节是治疗CV 的有效方法，在临床上备受重视。本文旨在从星状神经节阻滞术、针刺疗法、手法治疗、联合疗法等方面综述治疗CV 的研究进展，以期为干预星状神经节治疗CV 的临床应用提出新的思路。

1 星状神经节

1.1 解剖位置

星状神经节（Stellate Ganglion,SG）属于颈交感神经干，位于颈下节第六颈椎（C6）、第七颈椎（C7）横突和第一胸椎神经节（T1）同水平的两侧，约80%的人中，C6～T1融合在一起形成SG，因此通常被称为颈胸神经节[5]。SG呈星型或椭圆形，约为2.5cm×1cm×0.5cm，通常位于颈长肌上即第一肋骨前部锁骨下动脉的后方[6]。C7横突为SG 的最佳骨性标志，但由于C7横突难以直接触及，故临床上多采用C6横突前结节作为定位标志。通过刺激C6，主要阻塞的神经节为颈中神经节；若刺激扩散到C7～T1水平，则SG被阻塞。SG的解剖结构由浅入深分别为皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群、气管前筋膜。SG位于胸膜顶的后内侧，上端为甲状腺下动脉和锁骨动脉，前侧有迷走神经、喉返神经、颈总动脉，后方有锁骨下动脉和椎动脉根。研究人员发现SG 有发到颈部血管、颈丛、臂丛、迷走及颈神经后支的分支（见图1），所有到头部和颈部结构的交感神经流或在此处的星状神经节、交感神经节处联合，或通过其到达更多的头部交感神经节[7]。大多数交感神经节源于SG，为纤细的神经支。颈交感干与椎动脉毗邻，椎神经由SG 上支发出，连接钩椎关节进入椎管，其分支沿椎动脉上行进入颅脑，最后到达大脑后动脉，并入颈内动脉神经丛；SG另发出心下神经，沿锁骨下动脉下行到达胸腔并入心丛[8-10]。因此通过调控星状神经节纤维，可针对头颈部及上肢、心血管疾病、精神类疾病、内分泌疾病等进行调节，维持神经-体液-免疫网络的稳定[11]，改善交感神经紊乱引起的多系统疾病。

图1 星状神经节解剖位置与结构

1.2 星状神经节与交感神经刺激的关系

SG属于交感神经节通路，其传导途径可分为三类：神经节到脊髓的传入通路、神经节的传出节前通路和神经节突触中断通路，前两者共同引导臂丛神经与心交感神经的作用通路，传出交感神经节前通路存在于SG 的所有分支中，传入的信号通路经过神经节后纤维作用于椎-基底动脉等导致眩晕的效应器[12]。研究发现，交感神经系统参与并导致了多种不同慢性疼痛的病理生理过程，包括各型颈椎病伴随晕眩等症状，因这些慢性症状具有交感神经阻断后疼痛缓解的特征[13]。

通过刺激SG 可抑制交感神经及感觉神经兴奋，阻断眩晕的传导通路，以扩张头颈部血管，从而增加椎-基底动脉、颈动脉的血流量，扩大脑血管直径，解除血管收缩改善血液循环；同时通过针刺得气导气，进而缓解软组织对椎动脉的压迫，改善颈部肌肉挛缩，解除痉挛状态，改善眩晕[14-15]。许平等[16]通过针刺天柱、大杼、颈夹脊、阿是穴等观察针刺后颈椎病患者血液流变学的影响，结果表明红细胞压积、纤维蛋白原、红细胞聚集指数下降，改善微循环的淤血状况，使颈部动脉的缺血缺氧状态趋于好转。此外，耳-前庭功能-本体感觉-中枢系统的失衡也会导致CV 的发生。田向东等[17]通过星状神经节阻滞配合针刀精确刺激SG 这个枢纽，平衡中枢系统，引发机体自身的良性调节反应，恢复颈部动态平衡。通过针刀精确刺激引发双向调节反应，可调节和恢复失常的植物神经功能，使脑细胞得到充分营养，以改善眩晕症状。

星状神经节的解剖位置又与足阳明胃经的循行相合，颈胸神经节靠近水突穴，颈中神经节靠近人迎穴。现代研究证实，刺激水突穴气感可传至脑干脑血管中枢，能纠正大脑缺血、缺氧状态；通过刺激颈部压力感受器和化学感受器，可调节植物神经功能和自主神经功能[18]。“经络所过，主治所及”，通过刺激水突穴，可以疏通头面部经络、促进气血循环，以改善血流压迫，对颈性眩晕有显著疗效。

2 星状神经节治疗颈性眩晕的研究现状

2.1 干预星状神经节单独治疗

2.1.1 星状神经节阻滞术星状神经节阻滞术（Stellate Ganglion Block, SGB）治疗CV 的临床报道较多，在超声引导下进行SGB 能规范操作、显著提高安全性，有助于提高临床疗效及其客观评价，适合在临床推广[19]。SG 的分布范围很广，适应症也较为广泛，其所属神经能作用于大脑、头面部、前庭、颈肩部、心脏、皮肤类、血液等疾病，产生疗效。SGB成功的标志是出现霍纳综合征：引起瞳孔缩小、阻滞侧眼球内陷、上睑下垂，但对光反应正常，面部少或无汗等体征[20]。通过药物阻滞，可有理想的抗炎镇痛之效。

陆志强[21]比较了超声引导下星状神经节阻滞和盲穿星状神经节阻滞治疗的疗效，40 例患者分为观察组和对照组各20 例，比较治疗前后的VAS 分值、交感神经症状评分20分法、脊髓神经功能JOA量表及并发症。结果：两组治疗效果及评分比较均无显著性差异（P＞0.05），超声引导下及盲穿SGB 均可获得理想效果，但观察组术后并发症发生率低于对照组，提示超声引导下SGB 治疗交感型颈椎病能够减少药物使用剂量，提高治疗安全性，降低术后并发症的发生率。查晓亮等[22]比较了超声下定位给药组和盲法穿刺给药组，超声下操作成功率高于盲穿组，霍纳综合征出现时间更早，且并发症更少。胡志华等[23]通过研究发现，基于超声引导与术者对颈深筋膜深层及颈动脉鞘的解剖结构的认识，可减少术中声音嘶哑的发生，减少对神经的损害。

2.1.2 针刀治疗针刀疗法是针刺疗法与现代手术刀的有机结合，可通过超声精确定位，提高安全性。利用扁平刃松解粘连组织，直接解除其对周围肌肉的牵拉。通过针刀刺激SG 相比SGB 针头可减少激素药物用量，精确刺激病灶点。钟志年等[24]将60 例患者分为治疗组和对照组，治疗组采用超声引导下针刀触激星状神经节，超声探头外罩无菌薄膜后置于C6水平，持针刀由超声探头外侧标记处（C6横突相平行）垂直进针，进针至C6横突下缘时固定深度，纵向摆动针刀体以触激2～3 下；对照组为常规SGB治疗。结果示治疗组疗效优于对照组，针刀触激后椎动脉、基底动脉平均血流速显著高于治疗前，治疗颈性眩晕疗效显著。林华阳等[25]研究发现，超声引导下可视化针刀松解SG 提高了针刀进入病灶点的精确度，减少临近血管损伤的风险，有效提高CV患者的椎基底动脉血流速度，改善椎基底动脉的供血状况。

2.1.3 手法治疗手法治疗以运用颈椎旋转定位扳法配合按揉星状神经节为主，通过推拿解除对神经或血管的卡压，降低交感神经纤维的兴奋性，使眩晕得以缓解。刘清等[26]运用左手食指、中指将患者食管、气管推向内侧，右手拇指确定C7横突后行一指禅推拿治疗。结果示血浆ET 值较治疗前及对照组显著降低，按摩SG 可减少血浆因子生成及释放。付江涛[27]以颈椎旋转定位扳法配合按揉星状神经节治疗CV 患者30 例，结果显示总有效率96.7%，血流速及眩晕障碍评分显著提高。Yao M 等[28]通过石氏颈椎松动术配合推拿手法以舒缓颈项部肌腱、松动颈椎关节。结果：治疗前后患者眩晕障碍量表（DHI）、36 项健康调查（CSF-36）均有显著改善，治疗满意度较高。但此方法和传统推拿治疗CV 的效果无显著性差异，仍需研究疗效与不同干预措施的关系。

2.1.4 埋线治疗埋线疗法可持续刺激自主神经系统和免疫系统，矫正自主神经功能失调，维护内环境的稳定。郭晋碹等[29]将58 例患者随机分至SG 埋线组和穴位埋线组，采用埋线针在C6横突前结节、椎五针及项五针处埋线治疗。结果：SG埋线组总有效率为96.55%，显著高于穴位埋线组，差异有统计学意义（P＜0.05）。刘锦坤[30]将66 例患者分为对照组和试验组，试验组在SGB 后在患侧风池穴进行埋线，每周1 次，埋线3 次为1 个疗程。埋线组在缓解疼痛及改善脑部供血方面效果更好，且1 个月随访生活质量及颈椎活动度优于单纯治疗组。

2.2 星状神经节阻滞联合治疗

为了增强临床疗效，临床上往往使用SGB 与多种疗法联合治疗。

2.2.1 联合针刺治疗郭辉等[31]在SGB 的基础上配合针刺风池穴治疗CV患者30例。风池穴为手足少阳与阳维脉的交会穴，此穴可升阳经之气血，气血上流于脑，以养髓海，通督益颈，醒脑止眩。结果显示：治疗后患者症状、体征均有改善，实验室指标改善明显，基底及椎动脉血流速度较治疗前增快，观察组优于对照组（P＜0.05）。通过经络穴位的整体观念，调控颈项部疼痛及眩晕症状。王建华等[32]用超声下SGB 结合针刺颈部肌群肌筋膜激痛点，选取头夹肌、颈夹肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌、上斜方肌等肌筋膜激痛点。结果：治疗后观察组降压效果、交感神经症状、实验室指标均高于对照组，证明针刺激痛点配合SGB 疗效能有效改善椎动脉血流情况，以缓解高血压与交感神经异常刺激引起的眩晕症状。

2.2.2 联合手法治疗姜迎海等[33]将72 例患者分为观察组和对照组，观察组通过推拿及扳法2h后辅以SGB 治疗，对照组予以常规推拿治疗。结果：观察组总有效率为94.4%，对照组总有效率为83.3%；比较两组患者治疗后不同时期ESCV、每日头晕次数、血流速度，观察组显著优于对照组。姚先丽等[34]用SGB 联合八步关节松动术治疗CV 患者43 例，此法纠正椎体小关节错位及寰枢关节紊乱。结果：治疗后患者NDI、VAS、ESCV 评分均改善，超声示血流速度显著高于对照组。姬成茂等[35]先采用龙氏正骨手法治疗38 例CV 患者，随后施以SGB 治疗；对照组采用常规推拿及针刺治疗。此手法可根据个体选用，老年人以正骨辅以强壮手法，青壮年则以松解牵拉软组织适当配合正骨手法。观察两组治疗后DR 片颈椎生理弧度及伸屈度和舒张期血流速度左侧椎动脉（LVA）、右侧椎动脉（RVA）、基底动脉（BA），结果：两组均有显著改善且观察组高于对照组。

2.2.3 联合针刀治疗针刀通过松解软组织、瘢痕组织，同时可对穴位产生比普通针刺强烈的神经性刺激，联合SGB 具有治疗精准、疗程短、疗效显著的特点。王建华[36]运用针刀针刺枕外隆突、茎突、斜角肌、肩胛提肌、头颈夹肌、头颈半棘肌等肌紧张点或压痛点配合SGB 治疗，能有效降低颈性高血压，改善颈椎活动度和疼痛情况，其机理与抑制交感神经而影响椎-基底血流流速有关。胡国强等[37]发现联合治疗可提高椎-基底动脉血流速，近期疗效优于单纯SGB 治疗。阻滞术后行针刀治疗适应症广，患者症状缓解快，已在临床上广泛使用。

2.2.4 联合药物治疗针药并用在临床中较为常见，通过辨证论治，可起内外兼治、协同互补的作用。胡云等[38]比较了单纯SGB 治疗和SGB 联合颈痛颗粒治疗的疗效，将160 例患者随机分为A、B 两组各80 例，A 组在SGB 的基础上配合颈痛颗粒（三七、川芎、延胡索、威灵仙、白芍、羌活、葛根）。结果示总有效率93.8%，两组患者平均血流速度VM 均改善，A组高于B组（P＜0.01）。

目前，临床上常用方剂还有半夏天麻白术汤[39]、定眩汤[40]等，也可有效治疗眩晕症状。半夏天麻白术汤为“化痰熄风、健脾祛湿”良方，天麻治肝风联合白术消痰水，两者有肝脾同调的作用。沙高峰[39]将79 例患者分为对照组（42 例）和观察组（37 例），对照组予以常规推拿法治疗，观察组取半夏白术天麻汤加减结合穴位手法推拿治疗，方剂组成为半夏10g、茯苓10g、白术10g、天麻10g、橘红5g、生姜5g、甘草5g、大枣3 枚。结果：两组疗效、血流灌注各指标、眩晕症状、功能及病情发展评分均改善，观察组疗效优于对照组且不良反应发生率低。定眩汤以黄芪健脾升阳为君，配合当归、川芎、桃仁、红花等活血药，有活血祛瘀、益气定眩之效。程秉山等[40]采用益气定眩汤辅助盐酸氟桂利嗪胶囊治疗42 例椎-基底动脉缺血综合征患者，于治疗前、治疗2周后检测脑血流量及血清指标，结果示试验组总有效率85.71%优于对照组，眩晕情况缓解良好，但脑灌注状态、血清指标差异无统计学意义。益气定眩汤可通过改善血管舒缩功能、减轻炎症反应程度而减轻眩晕症状。由于SG 与中药治疗的报道较少，可对此进行深入的临床研究，以验证联合治疗的优势。对症运用方剂与刺激SG 配合内外同治，能更好地调控内环境平衡，改善眩晕症状。

2.2.5 联合其他针刺治疗王迪等[41]用SGB 配合电针两侧夹脊穴及血府逐瘀汤加减治疗34 例椎动脉型颈椎病患者。《灵枢·经脉》曰：“督脉之别，名曰长强，挟膂上项，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂。”颈部夹脊穴可刺激椎-基底动脉，电针治疗能长时间刺激穴位感受器，使针感直达病所，上传于脑。结果示总有效率治疗组（94.12%）高于对照组（86.49%）。内热针有导热强、针尖恒温等特点，可通过热效应促进局部血液循环。刘波等[42]采用内热针联合SGB 治疗45 例CV 患者，对照组为单纯内热针治疗，选取斜方肌、头夹肌、头半棘肌等斜刺，上下肌、菱形肌、大小圆肌平刺，后连接内热针治疗仪，结果治疗组疗效高于对照组。

2.2.6 联合物理治疗牵引可增大关节间隙，减轻椎体后缘压力。韩雄波等[43]先在轻重量牵引下行关节松动手法，后进行SGB 治疗80 例患者，治疗后CSA评分及血流速度显著改善，提示轻重量下手法配合SGB 治疗是安全、有效的方法。红外疗法可产生光针刺痛和温灸效应，能调整神经、循环系统，具有无创伤、无疼痛、安全性高的特点。刘京杰等[44]将30例患者分为治疗组（C2旁SGB 结合红外偏振光照射SG 疗法）和对照组（SGB 疗法），治疗后评分治疗组均优于对照组。白石等[45]将70 例患者分为研究组（SGB 后在超声引导下进行形状神经节连续脉冲视频治疗）和参照组（SGB治疗），比较两组PS、ED、D、FV 及交感神经症状，研究组优于参照组（P＜0.05），说明通过脉冲射频治疗可修复受损神经细胞，提高疗效。

2.3 多种方法综合治疗

由于CV 症状的多样性，故临床中多使用干预星状神经节联合治疗，将中医外治疗法、药物和物理治疗依不同形式相配合，联合疗法可覆盖多系统的症状，通过临床辨证选用不同方案，以最短的时间、最高的效率、最小的痛苦来治愈疾病。

2.3.1 外治联合药物治疗陈圣华等[46]对66 例患者行中医辨证施治，其中痰湿中阻型35 例（温胆汤加减）、肝阳上亢型21例（天麻钩藤饮加减）、肝肾不足型11 例（六味地黄饮加味），然后取胸锁关节上2cm胸锁乳突肌内缘为SG 偏振光照射点，结果总有效率95.52%。SG 照射可消除交感神经节过度紧张，配合中药内治脏腑气血，使之“阴平阳秘”，疗效显著。研究发现，单纯使用丁苯酞软胶囊部分患者难以取得满意的疗效，李东旭等[47]通过针刺SG配合丁苯酞软胶囊能有效改善脑缺血区的微循环和血流量，降低MDA 表达，减轻氧化应激，有利于保护神经细胞、改善脑缺血情况。

2.3.2 外治联合治疗莫贤晓等[48]对31 例CV 患者采用颈部推拿配合超激光SG 照射治疗，超激光照射作用深度可达5cm，为无创神经阻滞术；推拿按揉颈肩部（风池、天府、天柱、天宗、肩井穴）及头面部（四白、神庭、丝竹空、攒竹穴）。治疗1 周后治愈21 例、有效8 例、无效2 例，总有效率93.55%。胡伟民等通过研究证实[49]，关节松动术联合SG超激光照射治疗10 次，与对照组1（关节松动术联合SGB）相比改善无差异，但显著优于对照组2（牵引联合SG 超激光照射）；而SGB治疗后16例患者出现并发症，治疗组无明显并发症。物理疗法具有无痛苦、操作便捷、治疗时间短的优势，可对眩晕患者使用。

3 不足与展望

颈性眩晕属眩晕中的特殊类型之一，近年发病率逐渐增高，越来越受到医生的重视。当前大量基础实验与临床试验的研究中，证明了干预SG 治疗CV 的有效性，在临床上已得到普遍运用。刺激SG在临床应用广泛，尤其在调和气血、疏通头面经络、调和阴阳方面有特殊作用，对中枢神经、内分泌、免疫系统等有显著的调节作用。但受医者的经验与个体和量化差异的影响，其规范性和安全性的评价会有差异。

干预星状神经节治疗颈性眩晕的相关研究还存在很多不足之处：①该病的临床诊断标准目前尚有争议，研究样本纳入的标准不一致，疗效判定的准确性存在差异，研究指标的可信度有待提高；②星状神经节阻滞和针刺星状神经节后有发生不良事件的可能性，包括声音嘶哑、头晕目眩、血压升高、臂丛神经阻滞、吞咽困难、咳嗽、闭锁综合征等全身并发症及颈前区疼痛、血肿、出血、气胸等局部并发症[50]，医者需要具备警惕性和相关急救的能力，以确保并发症的缓解；③就目前临床方案设计而言，不同医师对星状神经节的操作尚无统一定论，星状神经节阻滞的部位尚有差异，选择哪些联合治疗仍有主观性，难以横向对比；④颈性眩晕具有反复发作的特性，目前的临床研究多为治疗前后疗效对比，对患者的随访信息较少，难以评定长期疗效；⑤超声下操作的安全性更好，能有效减少并发症的发生，但我国医院科室的超声引导治疗的普及并不理想；⑥如何有效预防颈椎病及颈性眩晕，减少其复发，控制其症状，如何对患者进行健康宣教，正确引导患者锻炼放松，仍然是目前待解决的问题。

针对上述问题，不仅需要继续开展大样本量、多中心随机对照和前瞻性研究，明确作用机制，为临床疗效提供保障；而且需要注重星状神经节操作方法规范化、标准化的研究，统一标准，减少结果偏倚。通过以上综述可知，星状神经节阻滞联合中医外治疗法治疗颈性眩晕存有显著优势。此外，如何进一步发挥星状神经节调节神经系统的优势、如何根据患者症状特点辨证治疗是今后亟待研究和解决的问题。