八段锦对中老年膝骨关节炎患者膝关节及平衡能力影响的效果研究*

郑丽维，邹连玉，卢爱华，修忠标，王荣茂，林春霞，汪永杰

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2021 年1～12 月在福建中医药大学附属人民医院骨科门诊就诊的中老年KOA 患者为研究对象。参考相关文献[7]，其干预后太极拳组KOA 患者的“计时-起立-行走”测试时间为7.8±0.9s，对照组“计时-起立-行走”测试时间为8.6±1.2s，将以上数据代入G*Power3.1.9.2 软件，取检验水平α=0.05（双侧），检验效能power=0.8，得出每组各需样本量为29 例。并按20%失访率，计算得出最终两组共需患者70例，研究者应用IBM SPSS Statistics23.0 软件生成随机序列，并按照患者就诊的顺序将其随机分为干预组、对照组各35 例，同时本研究采用信封进行分配隐藏，最终干预组完成30 例，对照组完成31 例，两组患者一般资料比较见表1，两组患者性别、年龄、病程、BMI、患侧分布等各基线特征的组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准（1）符合《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》（2018年）中的KOA诊断标准；（2）中老年人群纳入年龄50～80 周岁；（3）参照《骨科运动康复》第2 版下肢功能评定方法，纳入功能步行分级达到Ⅳ级或V级的患者；（4）站立位平衡达到Ⅲ级，即在外力干扰下仍能调整重心，保持身体平衡；（5）单侧KOA；（6）自愿参与本研究并签署知情同意书者。

1.3 排除标准（1）VAS 疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale）＞6 分；（2）合并急性膝关节外伤、感染或肿瘤；（3）膝关节X 线K-L 分级为Ⅳ级或身存残废、无劳动能力及患肢有血管神经损伤史的患者；（4）小体力活动可出现呼吸困难，或合并心、脑、肾等严重原发性疾病；（5）进行规律性运动者（每周运动≥2次，每次20min，持续时间≥1个月）；（6）正在参加影响本研究结果评价的其它康复治疗或临床研究者；（7）曾经有跌倒史和膝关节手术史者；（8）近半年接受过KOA治疗者。

1.4 干预方法对照组采用常规治疗与健康教育[8,9]，对照组在干预组的基础上进行12周的八段锦干预。

1.4.1 常规治疗①给予非甾体类药物抗炎止痛消肿：洛索洛芬钠片（国药准字H20203538，湖南九典制药股份有限公司），1 片/次，3 次/天，餐后服用，疗程2～3 周；②给予外用药活血通络：氟比洛芬凝胶贴膏（国药准字J20160288，北京泰德制药股份有限公司），2 片/天，疗程2～4 周。③配合软骨保护剂营养软骨：硫酸氨基葡萄糖胶囊（国药准字H20041316，浙江海正药业股份有限公司），1 片/次，2 次/天，餐后口服。

1.4.2 健康教育①饮食指导：指导患者进行合理的饮食结构，告知患者控制体重指数对减轻关节负担、改善关节功能、减轻疼痛等的益处；②避免膝关节受伤指导：指导患者平时需要注意保护膝关节，尽量避免或减少膝关节外伤和反复的应力刺激，以及加强对膝关节的保暖工作，防止风寒入侵。③正确活动指导：指导患者避免进行有加重病情的活动，例如长跑、频繁的起立蹲下和抱小孩等；④避免骨质疏松指导：建议患者多出去室外活动，常晒太阳，防止骨质疏松；⑤用药指导：指导患者明白规范用药的重要性，不能凭感觉或症状服药，不擅自增减药物，并帮助患者了解所用药品的用法和不良反应；⑥情志指导：指导患者减轻精神压力，积极进行疾病治疗，保持阳光向上的心态，避免不良情绪刺激，以免发生跌倒等意外。

1.4.3 八段锦运动处方参照国家体育总局2003 年颁布的新编健身功法八段锦标准[10]执行，包括预备势、两手托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃须单举、五劳七伤往后瞧、摇头摆尾去心火、两手攀足固肾腰、攒拳怒目增气力、背后七颠百病消、收势，共十个动作。每周运动5d，2 遍/d，每遍13min，两遍之间休息5min，共约30min/d，干预12 周，以考核合格之后为正式干预时间。运动时间安排在晚饭后，必要时可根据患者工作性质等因素进行适当调整，运动方式为患者根据研究者提供的八段锦运动教程视频及手册进行居家练习。

1.4.4 研究方案的质量控制（1）研究者培训：干预前，请我校八段锦运动体育教师担任培训指导老师，对研究者进行八段锦动作要领、步骤和注意事项培训并考核，要求考核成绩≥85 分方可获得指导患者资格。（2）患者培训：正式干预前，由获得培训资格的研究者对干预组患者进行为期3 周面对面、一对一的八段锦运动培训，给予患者讲解每个动作的要领、步骤及注意事项等，及时纠正患者的错误动作，并免费向干预组患者提供八段锦运动教程视频及八段锦运动手册，患者回家配合观看八段锦视频或手册进行巩固学习。培训结束后，所有干预组患者均进行培训考核，以≥85 分为成绩合格，若考核不合格者则需继续培训，直至成绩合格才可正式进入干预。（3）运动监督：干预期间，研究者每周通过门诊、电话或微信随访形式对患者的病情进展、治疗状态及运动情况进行跟踪，并叮嘱患者居家练习期间及时通过微信上传当天的八段锦练习片段视频，针对打卡次数不达标的患者及时给予提醒，以运动打卡形式监督患者每周的运动频次。通过线上线下共同解决患者练习过程中所遇到的疑惑及困难，同患者保持和谐信任的良好关系，提高运动积极性。

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1.5 观察指标指标测量和记录均由不明分组情况的固定医生实施，保证盲法进行。

1.5.1 VAS 疼痛评分于干预前、干预12 周后采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，总分0～10 分，0 分表示无痛，10分表示剧痛。

1.5.2 下肢肌力于干预前、干预6周后、干预12周后采用5 次坐立测试（Five Times Sit-to-Stand Test,FTSST）时间进行评价，即嘱患者坐在椅子上（不能依靠），双脚靠拢双手交叉于胸前，当听到“开始”指令后，患者尽最快速度做5 次起立和坐下的动作，记录所用时间。

1.5.3 平衡能力于干预前、干预6周后、干预12周后分别采用“计时-起立-行走”测试（Time Up and Go Test，TUGT）时间和闭眼单脚站立测试时间对患者的动、静态平衡能力进行评估。

1.5.4 跌倒效能于干预前、干预12 周后采用修订版跌倒效能量表（Modified Fall Efficacy Scale,MFES）[11]进行评价，主要反应KOA 患者做这些活动自认为不跌倒的信心。该量表Cronbach，s α 系数为0.9774，内容效度系数为0.637～0.926。量表包括室内跌倒效能和室外跌倒效能两个维度，共14 个条目，每个条目的分值为0～10 分，得分越低，表示患者在完成这些活动时信心越低，越害怕跌倒。

1.6 统计学处理全部数据均采用IBM SPSS Statistics23.0 软件进行数据录入和统计分析。计量资料服从正态分布，以均数±标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t'检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验；服从正态分布，以中位数和四分位数[M（P25,P75）]表示，采用秩和检验。重复测量数据采用重复测量方差分析。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。以α=0.05 为检验水准。

2 结果

2.1 试验完成情况本研究共纳入70例患者，在干预过程对照组脱落4 例，干预组脱落5 例，最终完成全部试验过程者对照组31例，干预组30例。

2.2 两组患者干预前后膝关节疼痛比较干预前，两组患者膝关节VAS 疼痛差异无统计学意义（P＞0.05），干预12 周后，干预组患者膝关节VAS 疼痛评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后VAS评分比较[分，M（P25,P75）]

2.3 两组患者干预前后下肢肌力比较干预前后不同时间之间有显著差异（F时间=269.973，P=0.000），对照组干预前FTSST 时间较高，干预6 周后FTSST 时间减少，干预12 周后FTSST 时间有所反弹，但仍低于干预前水平；干预组在干预前FTSST时间较高，干预6 周及12 周后，FTSST 时间逐渐减少；从各时点看，干预前，两组患者FTSST时间差异无统计学意义（P＞0.05），干预6周及12周后，干预组FTSST时间均小于对照组（P＜0.05），时间因素与分组因素之间存在交互效应（F交互=179.975，P=0.000），见表3。

表3 两组患者FTSST时间比较（秒，± s）

表3 两组患者FTSST时间比较（秒，± s）

干预12周12.48±2.47 10.65±2.05组别对照组干预组例数31 30干预前12.75±2.46 12.63±2.55干预6周12.37±2.40 11.98±2.38

2.4 两组患者干预前后动、静态平衡能力比较 计时-起立-行走测试时间，干预前后不同时间之间有显著差异（F时间=176.244，P=0.000），两组患者干预前计时-起立-行走测试时间较高，干预6 周及12 周后计时-起立-行走测试时间逐渐减少；从各时点看，干预前，两组患者计时-起立-行走测试时间差异无统计学意义（P＞0.05），干预6 周及12 周后，干预组患者计时-起立-行走测试时间均低于对照组（P＜0.05），时间因素与分组因素之间存在交互效应（F交互=112.906，P=0.000），见表4。闭眼单脚站立时间，干预前后不同时间之间有显著差异（F时间=314.530，P=0.000），两组患者干预前闭眼单脚站立时间较少，干预6 周及12 周后闭眼单脚站立时间增加；从各时点看，干预前，两组患者闭眼单脚站立时间差异无统计学意义（P＞0.05），干预6 周及12 周后，干预组患者闭眼单脚站立时间均高于对照组（P＜0.05），时间因素与分组因素之间存在交互效应（F交互=150.655，P=0.000），见表4。

表4 两组患者“计时-起立-行走”时间与闭眼单脚站立时间比较（秒，± s）

表4 两组患者“计时-起立-行走”时间与闭眼单脚站立时间比较（秒，± s）

组别对照组干预组例数31 30“计时-起立-行走”时间干预前11.88±2.40 11.52±2.07闭眼单脚站立时间干预6周11.64±2.44 10.68±1.89干预12周11.61±2.47 9.29±1.73干预前3.87±1.23 3.92±1.30干预6周4.21±1.25 4.71±1.30干预12周4.27±1.24 5.95±1.17

2.5 两组患者干预后跌倒效能比较干预前，两组患者室内跌倒效能、室外跌倒效能和MFES 总分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12 周后，两组患者室内跌倒效能、室外跌倒效能和MFES 总分均高于干预前，且干预组评分高于对照组（均P＜0.05）见表5。

表5 两组患者干预前后跌倒效能评分比较（± s，分）

表5 两组患者干预前后跌倒效能评分比较（± s，分）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别对照组干预组例数31 30室内跌倒效能干预前74.84±3.87 75.20±3.62干预12周118.26±6.33①122.70±4.02①②干预12周77.23±3.67①79.90±2.67①②室外跌倒效能干预前39.61±3.45 39.03±2.40干预12周41.03±3.03①42.80±1.95①②MFES总分干预前114.45±7.02 114.23±5.59

2.6 安全性分析患者刚开始进行八段锦运动时出现了正常的肌肉、膝关节轻微酸痛现象，但在整个干预过程中，所有干预组患者均未发生与八段锦运动有关的不良事件，提示八段锦运动对中老年KOA 患者是一种相对安全的运动方式。

3 讨论

3.1 八段锦对中老年KOA 患者膝关节疼痛的影响膝关节疼痛是KOA 疾病临床首要解决的症状，它可诱发KOA 患者发生跌倒意外，是导致致残的重要因素。目前临床中，西医治疗膝关节疼痛的保守方案常选择抗炎镇痛药物治疗，长期的药物治疗会导致药物耐受和胃肠道反应，且西医药物治疗未能从全身进行调节，单一的药物治疗不能解决所有的疼痛问题，远期效果不佳[12]。故此，国际指南已明确将运动疗法作为KOA 的核心治疗方案，参与辅助改善KOA 患者的症状。本研究结果显示，干预后两组VAS 评分均低于干预前，且干预组低于对照组（P＜0.05），说明八段锦可有效缓解KOA 患者的膝关节疼痛症状，这与Zeng 等[13]人的证据总结相吻合。八段锦运动缓慢的牵拉伸展肌肉，当肢体向外、向远处伸展时维持短暂的牵拉动作，可激活深部感觉神经，抑制传导疼痛的C 类感觉神经纤维传入，实现缓解疼痛[12]；八段锦有规律的呼吸调节，可增强肺主气功能，促进全身血液循环，进而有利于降低干扰素-γ和提高T细胞免疫球蛋白粘蛋白3水平，发挥抗炎止痛功效[14]。疼痛是一种不愉快主观感觉和情感体验，包括痛感觉和痛情绪，八段锦运动过程不仅可改善关节运动功能，同时具有调神的优势，可直接或间接影响与调控疼痛有关的大脑区域，降低痛觉敏感度，从而缓解患者的痛情绪与痛感觉。

3.2 八段锦对中老年KOA 患者下肢肌力的影响肌肉系统是参与维持膝关节稳定性的重要结构，膝关节周围肌肉力量薄弱，不足以对抗运动对关节产生的冲击力，则会损伤关节软骨，诱发或加重KOA。与此同时，股四头肌和腘绳肌作为膝关节完成屈伸动作的重要肌群，长期的肌肉力量下降导致肌肉协调收缩能力减退，下肢肌肉功能逐渐丧失，也会导致患者在面对跌倒等意外时无法激活恰当肌肉反射保护关节，增加跌倒风险[15]。与维持膝关节稳定的软骨、韧带相比，肌肉力量是可以通过自主意识调控的因素。研究结果显示，干预组患者FTSST 时间随着干预时长的延长具有逐渐缩短趋势，但直至干预12周后干预组FTSST 时间才明显低于对照组（P＜0.05），说明八段锦可有效增强下肢肌力，但需要长期规律运动的积累才能够达到锻炼效果。八段锦属于有氧拉伸运动，从动作角度剖析，其动作柔和缓慢，对膝关节的损伤较小，且“左右开弓似射雕”“攒拳怒目增气力”段式中需要进行膝关节屈膝，扎马步的静力性力量练习，第五式“摇头摆尾去心火”，还要求扎马步和偏马步动作切换的动力性训练，这些八段锦运动要素均可增强膝关节周围肌群力量。其次，“背后七颠百病消”的颠足而立动作，长期规律的练习也有助于增强KOA 患者的小腿后部肌群力量[16]。

虽然干预12 周后，两组患者下肢肌力增强幅度已有明显差异，但本研究重复测量方差分析显示，两组整体组间仍未见统计学差异（P＞0.05），该结论与杨世泽[17]研究一致。分析原因，一方面可能与干预时长不够有关，肌力的增长是一个相对缓慢的过程，若延长干预时间，组间差异也可能愈发明显。另一方面，有研究指出膝关节的屈曲角度越大，关节周围肌群所承受的力量程度也越大，对肌肉的锻炼效果更佳[17]，但由于疾病的特殊性，本研究要求患者在进行八段锦运动时，重心保持在高架位姿势，这可能一定程度上降低了八段锦运动对下肢肌群的锻炼效果。提示今后相关研究可在此基础上开展不同干预时长和屈膝角度的八段锦运动效果比较。

3.3 八段锦对中老年KOA 患者平衡能力的影响平衡能力是对各方面刺激的协调，包括动、静态平衡，本研究通过12 周的八段锦干预，结果显示两组患者闭眼单脚站立时间随干预时间的延长具有逐渐增加趋势，TUGT 时间随着干预时间的推移具有逐渐缩短趋势，且干预12 周后，两组组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。重复测量方差分析结果也显示，整体组间也具有统计学差异（P＜0.05），综合上述结果说明八段锦可显著提高患者的动、静态平衡能力，且随着干预时间的延长干预效果逐渐显著。张丽芬[18]研究也发现，八段锦运动对改善老年人的动、静态平衡能力效果可佳，且随着干预时间的延长干预效果逐渐显著，课题组前期的循证证据总结也支持此观点[19]。八段锦能够有效提高中老年KOA 患者动、静态平衡能力的作用机理如下：（1）八段锦运动时躯体进行前后左右上下及螺旋对角的动作变换，不断改变重心位置，可锻炼机体协调性，维持姿势稳定[20]。（2）八段锦涉及全身多个关节肌肉的运动，一方面“五劳七伤往后瞧”反复进行头部旋转，手臂翻转动作，增强了颈椎的灵活度，利于大脑和脏腑的相互调节，提高全身的运动协调能力[21]；另一方面，全身的运动可以促进下肢血液的循环，调节膝关节周围肌肉的新陈代谢，舒张局部痉挛的肌肉和血管，进而增强膝关节稳定性和灵活性[22]。（3）第八式“背后七颠百病消”，利用自身重力下落以刺激腿部各本体感受器，也可提升本体感觉功能[22]。（4）八段锦运动强调在意念的指引下，进行四肢躯干的伸展开合和有规律的呼吸，这种形、气、神三者合一的运动状态，可以锻炼大脑皮层功能，增强皮层-脑桥-小脑的神经调控能力，致使患者在完成日常动作时更为细、精、稳[23]。

3.4 八段锦对中老年KOA 患者跌倒效能的影响 跌倒效能是衡量跌倒恐惧的一个变量，它是指患者对于完成日常活动时防止跌倒的一种感知力。有研究指出，中老年KOA 患者在进行日常生活活动时，所需的肌群激活水平更高，而受到年龄和疾病的影响，患者的身体机能和活动能力不断衰退，大大降低了患者的跌倒效能。黄丽洁等人[24]研究发现，患者的跌倒效能与运动功能水平、生活质量具有正相关关系。故此，提高患者的跌倒效能水平是打破恶性循环的基础，对增强KOA 患者运动功能水平及生活质量意义重大。鉴于中老年KOA 患者易疲劳、学习能力差的特点，发挥传统功法简单易学的优势，更有利于开展。本研究结果表明，干预后两组患者的室内跌倒效能、室外跌倒效能和MFES 总分均较干预前有所提高，且干预组高于对照组（P＜0.05）。由前述可知，12 周八段锦干预后，干预组患者的平衡能力、膝关节疼痛和下肢肌力均有所改善，这些干预效果可综合影响患者的身体活动能力，促使患者增加了日常活动量，降低跌倒恐惧心理，故此八段锦干预后患者的MFES 总分明显高于对照组，这与刘晓云等人[26]研究结果类似。

4 小结

本研究通过对中老年KOA 患者进行12 周的八段锦干预，可有效减轻中老年KOA 患者的膝关节疼痛，提高其动、静态平衡能力及跌倒效能水平，对提高患者下肢肌力也具有积极作用。但研究存在一定的局限性：本研究干预时间和精力有限，未对患者进行跟踪随访和分层研究，今后研究可适当延长干预时间，并根据患者的年龄、病程等因素展开分层研究以进一步验证本研究结论的有效性。此外，本研究未探索不同运动时长、运动频率和屈膝角度下的干预效果差异，尚缺乏标准化的八段锦运动方案，今后可优化研究设计方案，以明确八段锦的最佳运动时长、运动频率和屈膝角度，探索适合KOA 疾病特点的八段锦运动处方。