玻璃体腔注射康柏西普联合玻璃体切割术对增殖型糖尿病视网膜病变的疗效

韩婷羽, 陈丽玲

南华大学衡阳医学院附属第二医院眼科,湖南衡阳 421001

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)位居工作年龄人群致盲性疾病首位,是由基因与环境因素引起的代谢性疾病[1];其发病特征是由于糖代谢持续异常引发的眼内视网膜微血管出血、渗出症状,继而引起视网膜结构及功能异常,视力下降[2]。增殖型糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)是由非增殖型糖尿病视网膜病变(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)进展而来,若不及时治疗,将可能引起牵引性视网膜脱离、失明等严重并发症[3]。玻璃体切割(pars-plana vitrectomy,PPV)属于临床主流治疗手术,通过有效切除积血的玻璃体及病变新生血管膜,复位视网膜组织,尽可能保留患者视功能[4]。但针对部分病情严重的患者来说,由于视网膜广泛性的新生血管增殖,容易导致术中术后出血,增加手术的难度和影响术后的效果。因此临床认为有必要寻找更加安全有效的手术方案。康柏西普属于眼科专用血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的抑制剂,也是VEGF受体融合蛋白,对于消退视网膜新生血管及减轻渗血有着确切作用,在PPV应用中有着一定疗效[5]。基于此,本研究采用玻璃体腔注射康柏西普联合PPV治疗PDR患者,观察患者眼压的变化情况、玻璃体出血情况、最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)和黄斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)以及术后并发症的情况,为PDR的治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择本院2020年11月—2021年11月就诊的84例PDR患者,基于对照原则采用随机数字表法分为观察组和对照组各42例42眼。观察组男27例,女15例,年龄38～72岁,平均(56.26±9.09)岁;糖尿病病程2～17年,平均(8.43±1.39)年。对照组男26例,女16例,年龄29～75岁,平均(57.62±8.65)岁;糖尿病病程3～16年,平均(8.13±1.47)年。

诊断标准:参照《中国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014)》[6]诊断标准确诊为PDR。纳入标准:①年龄>18岁;②入组前未接受手术或抗VEGF药物治疗;③符合PPV治疗适应证,拟行PPV手术;④患者家属签署知情同意书。排除标准:①空腹血糖≥8.3 mmol/L,合并严重的角膜病、白内障、高眼压、青光眼、息肉样视网膜脉络膜血管病变,不适合行PPV手术的眼部疾病患者;②患有肝肾肺功能不全、有严重的心脑血管疾病以及其他不能耐受PPV手术的全身疾病患者;③对本研究联合用药过敏者;④孕期或哺乳期女性。本研究已通过医院伦理委员会审查。

1.2 术前准备、手术方式及治疗方法

术前观察组及对照组均完善血生化常规、心电图、胸片以及眼科专科常规检查,术前控制空腹血糖≤8.3 mmol/L,观察组及对照组均安排同一手术团队进行手术。

观察组于术前5～7天于玻璃体腔内注射康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司)。操作如下:患者仰卧位,术前进行结膜囊冲洗及消毒,常规消毒铺无菌巾、表面麻醉后,于距角膜缘后3.75 mm处巩膜面进针,玻璃体腔内注射0.05 mL康柏西普注射液,拔针后压迫止血,术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏于结膜囊内,盖纱布遮眼。术后次日晨拆纱布并用妥布霉素滴眼液滴眼,次/2 h,连续5天,并监测眼压情况。玻璃体腔内注射康柏西普5～7天后由同一手术团队采用PPV手术方式行PPV手术治疗。操作如下:术前进行结膜囊冲洗及消毒,采用盐酸利多卡因0.1 g(5 mL)+盐酸布比卡因50 mg(5 mL)球后注射麻醉后,采用23G巩膜三通道(经睫状体扁平部角膜缘后4 mm)行玻璃体切割,切除积血的玻璃体,并剥离新生血管膜、纤维增殖膜,解除视网膜牵拉,视网膜激光光凝,并视情况决定是否采用硅油或气体填充玻璃体腔,眼底情况满意后拔出管套,并采用8-0线进行切口缝合,涂抹妥布霉素地塞米松眼膏。术后次日晨拆纱布并用妥布霉素滴眼液滴眼,次/2 h,连续5天,并监测眼压情况。对照组仅行PPV手术治疗,手术方法及术后用药同观察组。

1.3 BCVA、CMT、眼压、并发症等临床指标观察

①BCVA:于术前、术后1个月采用国际标准视力表检测BCVA,由同一位经验丰富验光师检测。参照《中国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014)》[6],根据视力变化情况对视力恢复疗效评估,改善即患者术后最佳矫正视力较术前视力表行数增加≥2行;稳定即患者术后最佳矫正视力较术前视力表行数增加或降低≤1行;下降即患者术后最佳矫正视力较术前视力表行数下降≥2行。

②CMT:采用光学相干断层扫描仪(OCT,德国ZEISS)检测,重复测3次,取平均值。

③眼压:采用非接触式眼压计(日本TOPCON)测量眼压,重复测3次,取平均值。

④并发症:术后随访1个月,记录两组术后玻璃体积血、前房渗出、角膜水肿等发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件分析,计量资料组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验,计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组PDR患者术前基本资料对比

观察组及对照组患者术前性别、年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05;表1)。两组患者术后均及时随访,无失访病例。

表1 两组PDR患者术前基本资料对比(n=42)

2.2 两组PDR患者治疗前后视力改善情况

术后两组患者BCVA均较术前有改善,且观察组优于对照组(P<0.05;表2)。

表2 两组PDR患者视力改善情况对比(n=42) 例(%)

2.3 两组PDR患者治疗前后CMT变化情况比较

术后1个月两组CMT均较术前降低,且观察组低于对照组(P<0.05;表3)。

表3 两组治疗前后CMT的比较 μm

2.4 两组PDR患者治疗前后眼压变化情况比较

两组PDR患者治疗前后眼压变化差异无统计学意义(P>0.05;表4)。

表4 两组PDR患者治疗前后眼压比较 mmHg

2.5 两组PDR患者治疗后并发症比较

两组均无前房渗出、角膜水肿等并发症事件,而观察组玻璃体积血发生率4.76%低于对照组21.43%(χ2=5.126,P<0.05)。

3 讨 论

随着经济的快速增长,糖尿病及其诱发的DR发病率也出现明显增长趋势。DR分为NPDR和PDR,其中PDR是由非增殖型DR进展而来,若不及时控制疾病进展,患者发生致盲的概率将会显著增加[7-8]。PPV属于PDR临床常用治疗方法,通过切除积血的玻璃体,解除纤维增殖膜对视网膜的牵拉,减轻玻璃体及增殖部位对视网膜的张力,减轻视网膜偏移症状,复位视网膜;同时可以有效控制视功能损害进展[9-10]。但由于视网膜解剖位置较为特殊,玻璃体、纤维血管膜紧密粘连视网膜,手术操作过程中易发生视网膜出血事件,且术后恢复期眼底新生血管易破裂再次引发玻璃体腔积血。基于PPV治疗获益及风险特征,有必要对PPV治疗策略做进一步分析,旨在提高PPV手术疗效及安全性。

康柏西普属于抗VEGF融合蛋白,对于视网膜通透性较高,可以完全渗透视网膜全层,抑制生理性血管转化成病理性新生血管,其作用机理是通过靶向结合抗原VEGF受体,并有效抑制内皮细胞分裂,达到抑制新生血管形成的目的。本研究结果显示,术后两组患者BCVA均较术前改善,但相较于对照组,观察组联合玻璃体腔内注射康柏西普视力改善率明显更优,且观察组术后1月CMT明显低于对照组。其原因可能在于PPV可以有效地抑制视网膜新生血管的形成和视网膜血管渗漏,减轻黄斑水肿,从而改善视力[11],与梁泽玉等[12]研究结果一致。说明PPV联合玻璃体腔内注射康柏西普可以有效改善患者术后视力。术中术后出血是PDR玻璃体切割手术的常见并发症,而术前应用康柏西普可以明显减少术中出血和术后玻璃体积血的发生率,同时也可以减少眼内填充物的应用频率,降低手术风险,提高手术效果。

综上所述,PPV联合术前玻璃体腔内注射康柏西普应用于PDR具有一定的临床效果,可有效改善患者术后视力水平,减少黄斑区中心凹视网膜厚度从而减轻黄斑水肿,降低围手术期风险事件发生率,值得临床应用推广。