局部皮瓣在颜面部色素痣切除后继发缺损修复中的应用

栾海龙 杨仁标 王志霞 姚家炳

【关键词】色素痣；皮瓣；创面修复

中图分类号：R758.5+1 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）23-0065-03

色素痣（pigmented nevus）又被称为黑素细胞痣，在人的一生中任何阶段都可能发生，尤其是在青春期痣细胞数目增长明显，且随年龄增长数目不断增加。根据痣细胞的病理学特点，可分为皮内痣、交界痣及混合痣，其自然病程较为稳定，极少数病例会发生自然消退或突然恶变等情况[1-4]。多数情况下，色素痣无需特殊处理，但作为临床上较为常见的一类损容性皮肤病，患者多因色素痣影响美观或对皮损恶变有恐惧心理而就诊[5-7]。色素痣的大小、形态、性质及生长部位是决定采取何种治疗方式的主要因素。1979年，国外学者Kopf就曾根据痣细胞直径将色素痣分为小痣（<1.5 cm）、中等痣（1.5～19.9 cm）、大痣（≥20 cm）3类[8]。然而，此种分类方法对治疗方案的选择尚未明确。本文对我院68例行局部皮瓣在颜面部色素痣切除后继发缺损修复中的应用效果进行报道。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年9月-2022年9月广州医科大学附属第五医院医疗美容科收治的68例（71处色素痣，其中3例同时切除颜面部2处色素痣）颜面部色素痣患者，其中男38例，女33例；年龄5～63岁，平均年龄34.90岁；良性69例，基底细胞癌2例；术前根据直尺测量色素痣长轴直径为0.4～1.9 cm（均为圆形或椭圆形；病理分型：皮内痣33例、交界痣15例、混合痣18例、基底细胞癌2例，有3例拒绝行病理学检查；病变部位：额颞部10例、眉眼部15例、鼻及鼻唇沟部11例、颊及下颌部22例、口周及颏部13例。本研究患者均知情同意并签订手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1术前设计 术前在纯色背景下拍照留存。根据面部各区皮肤特点、轮廓线、皮纹及与颜面部美学元件的远近设计皮瓣，使切口线和皮肤张力线尽量平行，或将切口线隐藏于轮廓线（发际线、眉缘、睑缘、鼻唇沟、唇缘等）中。设计皮瓣时，皮瓣面积略大于缺损面积，同时保证蒂部血供，由于面部血供丰富，皮瓣长宽比通常不大于3∶1，对于有知名动脉穿行或皮下潜行分离较保守者，甚至可达4∶1。部分靠近面部美学元件皮瓣供区有限或缺损较大者，可联合应用多种皮瓣修复，包括但不限于V-Y推进皮瓣、Burow楔形皮瓣、A-T皮瓣、改良菱形皮瓣、插入皮瓣、皮下组织蒂岛状皮瓣等。

1.2.2 手术方法 手术通常在局麻下进行，只有1例5岁女性患者选择全麻。麻醉满意后，沿术前标记先完整切除色素痣（常规色素痣切除皮损周围1 mm皮肤，基底细胞癌切除癌灶周围5 mm，鳞癌扩大至1 cm），将切除组织固定后送检明确皮损性质及边缘有无残留。根据继发缺损大小、形状及部位切取皮瓣（其中推进皮瓣12例、旋转皮瓣18例、交错皮瓣20例、混合皮瓣16例、其他5例），视缺损深度，转移皮瓣时可携带部分软组织填塞（尽量不破坏面部肌肉组织），无张力转移覆盖缺损，修剪皮缘至形状合适后，皮下采用可吸收线无张力缝合（必要时采用“心形”缝合法），若剥离范围广、术中出血多时，可放置橡胶引流条（次日视情况拔除），尼龙线间断缝合皮肤。术中仔细对合皮缘，注意针距，皮瓣远端适度加压包扎，术后常规消炎消肿对症治疗。

1.2.3 注意事项 ①观察皮瓣血供，加压包扎时避免蒂部受压；②观察术区肿胀及渗出情况，避免血肿及切口感染；③1周左右拆除缝线，局部抗瘢痕治疗；④定期随访。

2 结果

6 8例患者均得到完整随访，平均随访7.40个月，其中3例术后2～4 d切口挤压后可见少许淡黄色分泌物，经积极清创换药后均Ⅰ期愈合。所有皮瓣Ⅰ期成活，患者术区外形及功能满意。

3 讨论

色素痣是一种临床常见的良性皮肤病变，其特征在于皮损内存在多个色素斑或丘疹，身体任何部位均可出现，尤以颜面部多见。针对色素痣的治疗，目前临床分为两大类，术者根据色素痣的大小、形态、性质及生长部位，选择非手术治疗和手术切除。自国外学者Kopf将色素痣按直径分为大中小3类后，国内外众多学者陆续提出新型分类方式[9-12]。虽然一般情况下色素痣的根部为圆形或椭圆形，但部分直径>1 cm的色素痣可见不规则形态，这时若用直径（色素痣的长轴）来衡量皮损大小，则对辅助手术的设计非常有限[13，14]。Zhu Y等[15]在其21例接受同时切除2个相邻痣患者的研究中指出，术前设计时宜采用色素痣面积来衡量色素痣大小。廖洪跃等[16]研究认为，非手术治疗（激光、电离子、冷冻、微波及化学剥脱）适用于直径<3 mm的色素痣，然而非手术治疗同样意味着有复发、治疗不彻底及失去病理学检查的机会，对于3 mm以上的色素痣，手术切除当作为首选。当皮损较小或位置隐蔽、皮肤松弛时，沿皮纹方向梭形切除后可直径拉拢缝合，若皮损面积较大或位于面部“美学元件”（眼、耳、口、鼻等器官）、皮肤高光点时，强行拉拢缝合操作粗暴，愈合后瘢痕明显，严重者甚至会导致器官移位畸形。局部皮瓣由于供区皮肤色泽、质地、厚度、毛发生长情况等均与受区相似，经过个性化设计后创伤小、瘢痕隐蔽，术后效果满意[17，18]。

此外，局部皮瓣的种类较多，在选择时根据继发缺损的位置、形态、大小，供、受区皮肤松弛度及面部美学元件、轮廓线的特点综合考虑[19]。根据多年临床经验，现将局部皮瓣设计注意事项总结如下：①皮瓣大小选择：面部皮肤存在天然张力，当皮肤被切割后会使切缘退缩，这一特点在局部皮瓣中的表现尤为明显，因此在术前设计时可根据供区皮肤张力适当增加皮瓣面积；②皮瓣长宽比例：易磊等[20]研究认为，颜面部皮瓣长宽比在血供丰富的部位可设计为4∶1；鲍琼等[2]研究认为，血供丰富处可设计至5∶1～6∶1。皮瓣的早期愈合需要丰富的血供，过大的长宽比易导致皮瓣远端血液瘀滞、延迟愈合甚至坏死，因此比例不建议超过3∶1，对于有知名动脉穿行或皮下潜行分离较保守者则可设计至4∶1（皮下组织蒂岛状皮瓣除外）；③皮瓣厚度：色素痣浸润深度有限，手术时应只需切除真皮全层，此时皮瓣蒂部可稍厚以保证血供，远端完整保留真皮下血管网及适量结缔组织，避免术后皮瓣臃肿；部分色素痣恶变扩大切除后，会使继发缺损加深，此时转移皮瓣时可携带部分软组织进行填塞；由于面部浅表肌肉一般为对称的表情肌，隨意切取供区肌肉填塞极易导致面部表情僵硬、不对称，因此局部皮瓣操作时尽量不破坏面部肌肉组织；④术后检测指标：局部皮瓣修复继发缺损后，应仔细监测皮瓣血运；侯宏义等[21]研究认为，皮瓣颜色、温度、肿胀情况和毛细血管返流是皮瓣移植术后4项重要检测指标。

色素痣的治疗方式较多，通常直径<3 mm的色素痣可行激光、电离子、冷冻、微波及化学剥脱等非手术治疗[22-25]。然而上述治疗手段术后复发率较高，且对于部分≥3 mm颜色较深的色素痣，操作不当时不可避免的会形成圆形或椭圆形瘢痕，严重影响外观[26，27]。因此，在临床实践中适当放宽部分色素痣的手术适应证，以获得更满意的临床效果。本研究中有3例患者术后2～4 d切口挤压后可见少许淡黄色分泌物，随访发现系患者均为中年男性，其依从性差，术中创伤较大且术后未遵嘱行抗感染治疗，经积极清创换药后均Ⅰ期愈合，患者术区外形及功能满意。同时，本研究未对各类皮瓣术后外形特点及瘢痕大小进行远期观察，尚需大量样本对各年龄段患者皮瓣的设计特点进行研究。

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编辑 周思雨