DRAGON评分联合血中性粒细胞与淋巴细胞比值对急性脑梗死溶栓后早期神经功能恶化的预测价值

陈 钊，樊雪娇，方翠敬，张永顺

（东莞市东部中心医院/暨南大学附属第六医院神经内科，广东 东莞 510632）

目前权威指南依然推荐在发病时间窗（4.5 h）内采用重组组织型纤溶酶原激活剂——阿替普酶（rt-PA）进行静脉溶栓为治疗急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）的首选方案[1]。然而即使严格遵循指南进行溶栓治疗，部分患者的早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）仍无法避免[2]，治疗后3个月的不良预后与END有着一定相关性[3]，对患者及其家庭造成沉重负担，故需要简便有效的预测指标辅助早期临床决策以优化预后。有研究显示，涵盖高血糖、卒中史、近端动脉闭塞及早期CT表现异常等危险因素在内的DRAGON评分能预测ACI的不良结局[4]。但有研究表明，DRAGON评分对后循环ACI静脉溶栓后90 d的预后情况不具有预测意义[5]。而中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）可以反映炎症反应情况，有研究显示，其可作为预测ACI发病和死亡的重要指标[6]。目前，有关联合两者对ACI溶栓后发生END的预测价值研究较少。基于此，本研究探讨DRAGON评分及NLR预测ACI溶栓后患者发生END的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年7月至2022年5月东莞市东部中心医院 / 暨南大学附属第六医院收治的153例进行静脉溶栓的ACI患者的临床资料。所有患者溶栓前均行血常规检查及DRAGON评分，根据溶栓后24 h是否发生END分为END组[20例，溶栓后24 h的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[7]较基线增加≥4分]和无END组（133例，溶栓后24 h的NIHSS评分较基线增加＜4分）。END组患者中男性12例，女性8例；高血压13例，糖尿病1例，心房颤动1例，卒中史6例，卒中前改良 Rankin量表（mRS）评分[8]≥2分者0例，入院时血糖4.82～15.75 mmol/L，平均入院时血糖（8.90±8.79）mmol/L。无END组患者中男性99例，女性34例；高血压66例，糖尿病18例，心房颤动5例，卒中史21例，卒中前mRS评分≥2分者7例，入院时血糖2.90～21.11 mmol/L，平均入院时血糖（8.48±3.60）mmol/L。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经东莞市东部中心医院/暨南大学附属第六医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[1]中ACI的诊断标准，并经CT扫描确诊；②首次发病，或有卒中史但无后遗神经功能缺损者；③发病4.5 h内采用rt-PA静脉溶栓。排除标准：①发病时间不明确者；②溶栓后24 h内桥接血管内介入治疗者；③发病前1周内发生感染性疾病者；④近期有头颅外伤或颅内、椎管内手术史者；⑤颅内肿瘤、血液系统或免疫系统疾病者；⑥使用抗凝药物或有出血倾向者；⑦近期使用免疫抑制剂或抗炎、类固醇类等药物者。

1.2 研究方法 记录所有患者的临床资料。临床资料包括年龄、NIHSS评分、脑动脉高密度征、早期脑梗死征象、发病至溶栓时间、DRAGON评分、中性粒细胞计数、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）。DRAGON评分共6项，最高分为10分，分值越高提示预后越差[4]，评分项目见表1。采用64排螺旋CT（西门子，型号：SOMATOM Definition AS）进行影像学检查，脑动脉高密度征[9]：CT平扫表现为沿动脉走形的条形高密度，其CT值较正常动脉增高30～40 Hu；早期脑梗死征象[9]：局部脑组织肿胀征、脑实质低密度征和（或）豆状核征。使用rt-PA（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，国药准字SJ20160055，规格：50 mg/支）0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）溶于100 mL自带的无菌水中，其中总剂量的10%在初始1 min内静脉推注，剩余90% rt-PA持续滴注1 h。

表1 DRAGON评分表

1.3 观察指标 ①比较两组患者临床资料。②分析影响ACI溶栓后患者发生END的相关因素。③建立预测模型，并分析预测模型的预测价值。④采用净重新分类指数（NRI）[10]评价预测模型的预测能力。⑤验证评价该预测模型的效能。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计学软件处理数据。计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，组间比较采用非参数检验。相关因素分析采用多因素Logistic回归分析。采用受试者操作特征（ROC）曲线分析预测模型的应用价值。采用R语言4.0.2版本surv NRI软件包计算NRI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 END组患者年龄、NIHSS评分、入院时DRAGON评分、中性粒细胞计数及NLR和脑动脉高密度征占比、早期脑梗死征象占比高于无END组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者发病至溶栓时间、淋巴细胞水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 影响ACI溶栓后患者发生END的多因素Logistic分析 排除年龄、基线NIHSS评分、早期梗死征象、脑动脉高密度征等中介变量，将可能影响ACI溶栓后患者发生END的因素进行赋值，见表3。多因素Logistic分析结果显示，DRAGON评分升高、NLR水平升高是ACI溶栓后患者发生END的独立危险因素（P＜0.05），见表4。

表3 量化赋值表

表4 影响ACI溶栓后患者发生END的多因素Logistic分析

2.3 DRAGON评分、NLR及预测模型预测ACI溶栓后患者发生END的ROC分析 根据多因素分析结果构建预测模型：P=1/(1+e-x),其中x=-4.297+0.382×DRAGON评分+0.331×NLR，P为ACI溶栓后END的概率。以ACI溶栓后患者是否发生END为状态变量，绘制ROC曲线，结果表明，DRAGON评分、NLR及预测模型对ACI溶栓后END预测的曲线下面积（AUC）分别为0.699、0.787和0.787。DRAGON评分的最佳截断值为4.50分，敏感度为50.00%，特异度为85.70%；NLR的最佳截断值为2.88，敏感度为85.00%，特异度为66.90%。预测模型的敏感度为65.50%，特异度为88.00%，见表5、图1。

图1 DRAGON评分、NLR及预测模型预测ACI溶栓后患者发生END 的ROC曲线

表5 DRAGON评分、NLR及预测模型预测ACI溶栓后患者发生END的ROC曲线分析

2.4 DRAGON评分、NLR及预测模型的预测能力评估 DRAGON评分与NLR对溶栓后END的预测能力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预测模型与NLR对溶栓后患者发生END的预测能力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预测模型对溶栓后END的预测能力相对于 DRAGON 评分改善了17%（P＜0.05），见表6。

表6 DRAGON评分、NLR及预测模型的预测能力评估

表7 验证评价

2.5 验证评价 将各独立危险因素纳入预测量表中，并按最佳截断值分别赋值。其中DRAGON评分≥4.50分赋值为1分，DRAGON评分＜4.50分赋值为0分；NLR≥2.88赋值为1分 ，NLR＜2.88赋值为0分。结果显示END比例随着预测量表总评分的增加而增加，见表 7。

3 讨论

ACI患者溶栓后 END的发生与众多因素有关。本研究结果显示，153例ACI患者溶栓后的END发生率为13.07%，与既往的研究结果相似[2]。END组患者的年龄、NIHSS评分、入院时DRAGON评分、中性粒细胞计数及NLR水平、脑动脉高密度征占比、早期脑梗死征象占比均高于无END组，这提示高龄、NIHSS评分高、具有脑动脉高密度征或早期梗死征像者预后不良风险较高，与既往研究一致[11]。曹光宇等[12]研究表明，静脉溶栓联合血管内介入治疗ACI的临床疗效优于单纯静脉溶栓治疗。多模态影像检查价格昂贵且难以在基层医院普及，故选取简便有效的预测指标辅助临床决策尤为重要。DRAGON评分综合了患者的临床特点、实验室检查指标及影像学信息，分数可通过常规检查的临床资料中算得，无需多模态影像学检查等额外措施，符合临床指南的要求，是一项经济便捷的评分，适合在基层医院应用[4]。

本研究多因素Logistic分析结果显示，DRAGON评分升高、NLR水平升高是ACI溶栓后患者发生END的独立危险因素，这提示DRAGON评分和NLR水平在预测溶栓后END均有着较高的参考价值。本研究验证了DRAGON评分≥4.5分则溶栓后END风险增高，可能早期预后不佳。国内外研究对该评分的近期、远期预后的预测效果进行分析，验证了DRAGON评分对不良预后具有很高的预测价值[13]，刘勇林等[14]研究表明DRAGON评分预测溶栓后3个月及12个月患者出现不良结局的最佳截断值均为5分。而DRAGON评分与早期预后的相关性研究未见报道。本研究的结论为优化ACI的治疗决策提供了新的思路。而有报道显示，DRAGON评分对后循环梗死患者预后的预测效能较低[5]，因此，本研究联合NLR检测以期提高预测效果。炎症机制在脑血管病的发病及发展中起至关重要的作用这已被研究证实[15]。近年来，炎症指标NLR成为研究热点。既往的研究表明，NLR可预测ACI患者的临床结局[6]。此外，NLR升高可能与症状性颈内动脉狭窄有关，并也可预测ACI后出血[16]。

DRAGON评分、NLR及预测模型预测ACI溶栓后患者发生END的AUC分别为0.699、0.787和0.787，本研究采用NRI检验评估各AUC的区分度，结果显示联合NLR及DRAGON评分较单用DRAGON评分预测效能增强。两者均简便易得，可提供对结果的即时预估，为医生及患者快速提供临床决策参考，缩短就诊至溶栓治疗时间。如患者的 DRAGON 评分及 NLR均超过最佳截断值，则提示需积极考虑血管内治疗。但两者联合并未优于单用NLR，下一步需扩大样本量进一步验证。内部验证结果则显示溶栓后END比例随预测量表评分的增加而增加，可为临床使用该量表提供参考。但本研究存在一些不足，如设计为单中心、观察性研究，结果易受混杂因素影响，结论的外推性目前尚未明确。今后扩大患者例数则进一步验证两者对前后循环预测的差异。

综上所述，DRAGON评分、NLR升高均是ACI患者rt-PA静脉溶栓后END的独立危险因素，DRAGON评分、NLR及联合两者均可预测END，联合两者对END的预测价值优于单用DRAGON评分。