经皮冠状动脉介入治疗用于急性ST段抬高型心肌梗死现状及术中慢血流防治进展

周 骏

（北海市人民医院心血管内科，广西 北海 536000）

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是临床常见的心血管疾病，可在短期内导致严重心律失常、休克及心力衰竭等严重后果，因此早期治疗成为改善患者预后的关键[1]。研究证实，超过90%的STEMI由冠状动脉粥样硬化形成的血栓所致[2]，溶栓治疗能快速恢复心肌血供，减少心肌缺血范围，避免梗死面积进一步扩大，这对于保护心脏功能，降低病死率具有重要意义[3-4]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）利用球囊或支架扩张血管，使缺血心肌获得再灌注，并起到再通闭塞血管的效果，这对于改善患者预后具有重要价值[5-6]。慢血流是指 PCI术中，动脉狭窄、痉挛、夹层及血栓等已不存在，心肌组织仍无法正常灌注的现象。有研究显示，PCI术中慢血流现象使心肌不能得到有效灌注，影响患者预后[7]。因此，如何防治PCI术中发生慢血流备受临床关注。本研究对PCI在STMEI中的应用现状进行介绍，并在此基础上总结防止PCI术中慢血流的方法，为临床提供参考，现作如下综述。

1 STEMI发病机制

STEMI以冠状动脉粥样硬化性疾病为基础，随着病情进展，冠状动脉内皮功能失调，斑块脂肪含量增加，炎症进展使冠状动脉内不稳定斑块发生破损、糜烂或破裂，导致血小板激活、黏附、聚集，最终形成血栓，使冠状动脉狭窄，甚至闭塞，诱发和加重STEMI[8]。近年有研究显示，在STEMI患者血栓形成过程中，血栓成分发生了变化[9]。在血栓形成之前，破裂斑块富含脂核，是构成血栓骨架的重要成分；而已形成的固有血栓主要由红细胞和炎症细胞构成[10]。近年来随着研究的不断深入，有关STEMI的发病机制和防治策略也在不断优化，这对于早期识别STEMI高危人群及改善患者的预后都具有十分重要的意义。

2 PCI在STEMI应用现状

2.1 PCI概述 国内于1985年首次进行心脏介入手术，随后PCI技术得到不断发展，生物可降解药物洗脱支架被用于心血管疾病患者。PCI优先经桡动脉穿刺入路，利用支架和扩血管药物解除微循环痉挛，实现血流灌注，达到治疗目的[11]。PCI具有微创、能直接缓解心肌缺血症状、提高患者生存率等特点。有报道显示，PCI治疗STEMI可达到与冠状动脉旁路移植术相近的疗效[12]。近年来，随着医疗技术进步，PCI技术得到发展完善，其中支架植入是PCI的重要研究方向。生物可降解支架可消除支架对血管弹性的影响，降低支架内血栓形成的风险，最大程度保护血管内皮功能[13]。刘艳[14]的研究显示，可降解支架用于PCI的疗效可靠，安全性高。王耿等[15]的一项长期随访研究结果也提示了生物可降解洗脱支架用于冠状动脉病变安全有效。

2.2 PCI在STEMI中的应用时机 长期以来，临床认为尽早进行PCI以实现血管再通并恢复血供对改善患者预后至关重要，且早期PCI的效果也得到指南和共识的认可，并被推荐为STEMI的首选治疗方案[16]。陈静园等[17]研究也发现，直接PCI可减少再次堵塞和心血管事件发生，获得更好的心肌梗死溶栓试验（TIMI）分级。近年来有学者提出补救PCI方案，并认为对于药物溶栓后仍存在血流动力学波动、持续性缺血、缺氧表现及生命体征不稳定的患者，应进行补救PCI治疗[18]。安雪聪等[19]也认为补救PCI有助于改善患者心肌血流灌注，且并未增加出血风险。此外，有研究还提出易化PCI方案，即先进行减量药物溶栓治疗，完成后随即进行PCI干预[20]。朱传贵等[21]认为易化PCI可提高血管再通率，并有助于改善心室重构。肖志超等[22]还认为应在溶栓后3 h开始PCI，但缺乏大样本量研究证实，目前临床对于溶栓后PCI的开展时间仍未达成一致，目前尚缺乏统一标准及大样本人群队列研究，故在未来的研究中，仍然需要投入更多的精力聚焦溶栓后PCI时间对STEMI患者的影响，并进行长期随访观察术后的不良反应发生情况。

2.3 PCI支架种类 PCI在STEMI中的疗效已得到临床一致认可，但随着临床应用增多，PCI后再狭窄问题越发突出，引起临床重视。既往多采用金属支架进行PCI干预，但金属支架的放置可能引起PCI术后血管平滑肌增殖和新生内膜增生，并成为再狭窄的诱因[23]。药物洗脱支架利用裸金属支架携带抗血管内膜增生药，这有助于抑制术后内膜增生，降低再狭窄发生率[24]。但随着临床应用推广，发现药物洗脱支架可能增加晚期支架血栓的发生率。而第二代药物洗脱支架采用小梁铬合金支架，这增加了血管壁与支架的贴合度，有助于抑制血管内膜增生，延缓内皮化进程[25]，对降低支架内狭窄具有重要作用。但调查显示，仍有超过20%患者术后再次发生狭窄[26]。随着医疗技术进步，生物可降解支架成为PCI的重要选择，根据其原料不同，可分为可降解聚合酶物支架和可降解合金支架[27-28]。其中可降解聚合酶物支架以大分子聚合物为主要材料，支架可在2～5年内降解，一定程度减少不良反应发生。而与可降解聚合酶物支架比较，可降解合金支架具有更好的支撑力[29]。可降解合金支架中的改良镁合金支架可降解为人体必需的微量元素——镁元素，且改良镁合金支架提高了支架的抗裂性能[30-31]，在PCI中具有广阔的应用前景。总体而言，不同材质支架的适应证和禁忌证不尽相同，建议患者应该充分结合自身的病情选择支架，降低PCI术后支架植入的并发症。

2.4 PCI联合治疗在STEMI中的应用 彭虹等[32]研究对PCI术后患者静脉滴注卡泊酸，结果显示，该治疗可有效抑制炎症反应和减轻左心室重构，提高了STEMI患者的生存率，这对改善患者远期预后具有重要意义。邓长金等[33]则将血栓抽吸与PCI联合治疗STEMI患者，结果显示该治疗方案可以有效改善患者心肌组织微循环，并保护心功能，尤其适用于血栓负荷较重的患者。另外，中西医结合治疗是心血管疾病重要研究方向，而辨证论治是中医治疗的核心，对于STEMI患者，在PCI术后根据证型不同给予不同的方剂治疗，以提高整体疗效。程德均等[34]将红花黄色素用于心脉痹阻型STEMI患者，以抑制血小板聚集，改善心功能，巩固疗效。近年临床也更新了STEMI的中西医诊疗指南，提示临床应根据STEMI患者个体差异给予不同的PCI联合治疗方案，这将为今后进一步优化STEMI治疗方案提供更多依据[35-36]。总的来说，目前虽然已有将PCI联合其他方案治疗STEMI的报道，但是仍需要不断探索最佳的组合治疗方案，特别是针对不同STEMI分级的患者，使用联合治疗过程中的安全性和适应证，需要更多的循证医学证据作为支持。

2.5 PCI治疗STEMI的相关并发症 PCI虽属于微创手术，但术中仍存在一定创伤，随着临床研究深入，支架内血栓、支架内再狭窄及冠状动脉穿孔均为PCI术后的严重并发症，逐渐引起临床重视[37]。近年来，随着支架技术进步，药物洗脱支架和可降解支架被逐渐用于接受PCI干预的STEMI患者。但是，支架内血栓、再狭窄及动脉穿孔的发生将严重威胁患者生命健康。因此，术后并发症的防治对保障手术效果具有重要作用。PCI围术期抗凝和抗血小板治疗是防治并发症的重要措施，对于有血栓抽吸适应证的患者，应及时进行干预，以提高治疗安全性。总的来说，对于急性STEMI患者，延期至72 h的PCI治疗与急诊PCI相比，心血管不良事件发生率相当，但对远期心功能差异的评价尚缺乏证据，对高血栓负荷的STEMI患者，延期至7 d以上再行支架植入可能减少围术期并发症[38]。

3 PCI术中慢血流

3.1 PCI术中慢血流发生机制 慢血流的形成可进一步损伤心肌，增加恶性心律失常、左心衰竭等风险[39]。因此，避免慢血流的发生已成为目前PCI围术期研究热点。研究证实PCI术中发生慢血流患者的冠状动脉微血管纤维组织和内膜增生较未发生者更为严重，这一病理变化增加了微血管血流阻力，进而造成微血流缓慢[40]。另外，心肌缺血-再灌注损伤也是慢血流发生的重要机制[41]。PCI使STEMI患者血管再通后，血管再灌注时缺血的心肌可产生炎症因子，分泌氧自由基，并使微循环中局部血小板发生聚集、黏附，进而诱发慢血流的发生[42]。

3.2 PCI术中慢血流的预防 血栓抽吸根据负压原理将病变血管中血栓吸出，在进行PCI术前给予血栓抽吸有助于降低血管梗阻程度，改善局部血运，为支架植入创造条件。李瑞雪等[43]认为PCI术前进行血栓抽吸有助于清晰显示病变处的血供情况，为支架放置提供依据，同时可避免术后因血栓斑块脱落所致的心血管事件。徐忠武等[44]的报道也显示，血栓抽吸可改善微血管循环灌注量，降低术后慢血流发生率。主动脉气囊反搏泵（IABP）可通过升高冠状动脉灌注压，降低心肌损害，改善心肌血供，增加心排血量，从而缓解慢血流，改善预后[45]。陈春林等[46]的研究也显示IABP的应用能有效降低心脏负荷，改善微血流。但IABP需依靠左心室功能发挥作用，对于左心室功能障碍患者，IABP作用有限[47]。

3.3 PCI术中慢血流的药物防治 术中药物干预也是防止STEMI患者PCI术中发生慢血流的重要方法。腺苷属内源性嘌呤核苷，可抑制氧自由基的分泌和血小板的激活，替罗非班则属于非肽类血小板受体拮抗剂，对血小板表面膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体的选择性高，能抑制血小板聚集和微血管血栓的形成[48]。另外，硝普钠作为临床常用的血管扩张药，能有效改善冠状动脉微血管灌注，缓解慢血流症状[49]。张健发等[50]将腺苷与替罗非班用于接受PCI干预的老年STEMI患者，结果显示该治疗方案可显著改善患者心功能，减少再灌注损伤。这意味着联合用药将有助于降低慢血流风险，但如何进行药物选择，目前无最优方案，有待今后深入研究。

4 总结

综上所述，STEMI是一类心电图ST段抬高的急性心肌梗死，是冠心病的严重类型，并发症发生率及死亡率较高，预后较差，严重威胁患者生命安全。药物和手术是主要的治疗方法，通过溶栓、抗栓、抗凝等治疗可有效恢复心肌的血液灌注，避免心肌梗死面积扩大，维持、保护心功能，降低心力衰竭、休克等并发症发生率，从而降低猝死风险，改善患者预后。在我国医疗资源分布不均匀的情况下，静脉溶栓仍是我国治疗急性ST段抬高型心肌梗死的重要方法，但早期行PCI对提高STEMI抢救成功率至关重要，特别是对于药物溶栓失败的患者可进行补救性PCI干预。生物可降解支架在PCI中具有广阔应用前景，PCI联合不同方案进行个体化治疗将有助于提高疗效，可成为今后的研究方向，但应注意PCI后慢血流等并发症的防治，如采用药物联合治疗的方法以降低慢血流发生风险。