动态心电图联合超声心动图在冠状动脉粥样硬化性心脏病伴心力衰竭诊断中的临床价值研究

李 丽，钱大钧，薛燕回

（1.江苏省荣军医院超声科，江苏 无锡 214035；2.无锡市人民医院心功能科，江苏 无锡 214023；3.江苏省荣军医院心电图室，江苏 无锡 214035）

心力衰竭（以下简称“心衰”）是一种由心脏收缩功能或舒张功能障碍引起的静脉血液瘀滞、动脉供血不足的复杂临床症候群，属于心血管疾病进展的严重阶段[1]。心衰是冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）最为严重的并发症之一，对患者的生命安全造成极大威胁[2]。因此，在冠心病患者中及早发现心衰并给予及时干预有助于改善预后。冠心病伴心衰的诊断通常依赖于传统的“金标准”诊断方法，即冠状动脉造影（以下简称“冠脉造影”），虽然可以直接观察冠状动脉的狭窄程度和血流情况，但冠脉造影是一种有创的检查方法，需要将导管插入到患者的冠状动脉中，对患者造成不适且存在一定的风险[3]。动态心电图、超声心动图是临床诊断心脏疾病的常用技术，动态心电图可以记录患者24 h内的心电活动，能够记录全部的异常电波，通过分析动态心电图数据，可以评估冠状动脉供血是否受限及心律失常是否存在[4]。超声心动图可以提供关于心脏结构和功能的详细信息，用于评估左室功能、心腔大小、瓣膜功能等[5]。联合应用动态心电图和超声心动图可以互相补充，提供更全面的信息以支持冠心病伴心衰的诊断，提高诊断的敏感度和准确率，且具有非创伤性和实时性的优势。基于此，本研究进一步分析两种检查联合诊断冠心病伴心衰的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月至2022年12月江苏省荣军医院收治的106例冠心病伴心衰患者（纳入研究组）和100例单纯冠心病患者（纳入对照组）的临床资料。研究组患者中男性57例，女性49例；年龄58～80岁，平均年龄（64.89±5.86）岁；体质量48～97 kg，平均体质量（59.74±10.43）kg。对照组患者中男性53例，女性47例；年龄58～80岁，平均年龄（65.24±6.74）岁；体质量50～102 kg，平均体质量（58.06±11.62）kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经江苏省荣军医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①冠心病患者符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[6]中冠心病的诊断标准；冠心病伴心衰患者符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[6]中冠心病的诊断标准和《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[7]中心衰的诊断标准；②年龄18～85岁；③研究组患者心功能分级为Ⅲ或Ⅳ级[8]；④临床资料齐全者。排除标准：①合并严重肝、肾功能不全者；②合并恶性肿瘤者；③合并风湿系统疾病、急性感染者；④有严重精神疾病或认知障碍者。

1.2 检查方法 两组患者均接受动态心电图、超声心动图检查，检查方法如下。①动态心电图：指导患者取坐位，使用动态心电记录器[迪姆软件（北京）有限公司，型号：DMS300-A]进行检查。采用95%乙醇纱布擦拭粘贴电极处的皮肤，并用胶布粘贴电极片，固定导联线。开启记录器并校对时间，以确保记录的准确性。随后使用十二通道连续同步记录患者的24 h心电图。通过时域法测定全程全部NN间期标准差（SDNN）、全程相邻NN间期之差的均方根值（rMSSD）及每5 min NN间期均值的标准差（SDANN）。同时观察患者的ST-T波改变情况，以获取更全面的信息。②超声心电图：采用彩色超声诊断系统（飞利浦，型号：EPIQ 5）进行检查，以常用超声心电图检查切面探查心脏的组织结构和运动功能。在左侧胸骨旁声窗处放置探头，沿同左侧肋角与右肩连线平行的方向，从胸骨旁的左心室长轴切面进行探查，测量左室舒张末期内径（LVEDD）和左室收缩末期内径（LVESD）。将探头移置心尖声窗，探查平面几乎呈现水平位，沿着心尖到心底的方向，从心尖四腔切面和两腔切面进行探查。通过二维心尖四腔切面测量左室射血分数（LVEF），通过M型超声心电图测定左心室短轴缩短率（LVFS）。超声心动图检查均由3名超声检查经验≥5年的医师进行操作，每个标准切面都反复测量3次，然后取平均值。③冠心病伴心衰的诊断标准：动态心电图阳性，即SDNN＜100 ms；超声心动图阳性，即LVEF≤40%；联合检查阳性标准：以其中一项检查阳性即判定为联合检查阳性[6-7]。④“金标准”的检测方法：冠脉造影发现心外膜冠状动脉及其主要分支血管直径狭窄超过50%诊断冠心病。心衰诊断需满足以下条件，a.典型症状：存在典型的心衰症状，如呼吸困难、乏力、水肿等；b.体征：存在相应的体征，如肺部啰音、心脏杂音、颈静脉充盈等；c.心肌功能损害：通过心脏超声检查或其他方法证实存在心肌功能损害，如LVEF降低；d.心血管事件或心血管疾病风险因素：有心血管事件的历史，或存在已知的结构性或功能性心脏疾病。

1.3 观察指标 ①比较两组患者动态心电图参数。参数包括SDNN、rMSSD及SDANN，并记录ST-T波改变率。ST-T波改变是指ST段和T波的形态和幅度发生变化，如ST段压低、抬高、水平移位及T波倒置等。②比较两组患者超声心动图参数。参数包括LVEDD、LVESD、LVEF及LVFS。③分析联合检查对冠心病伴心衰的诊断效能。以冠脉造影为“金标准”，分析联合检查对冠心病伴心衰的诊断效能。A表示真阳性例数，B表示假阳性例数，C表示假阴性例数，D表示真阴性例数。敏感度=A/（A+C），特异度=D/（B+D），准确率=（A+D）/（A+B+C+D）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验，多个样本率的多重比较采用Bonferroniχ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者动态心电图参数比较 研究组患者的SDNN、rMSSD及SDANN均小于对照组，ST-T波改变率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者动态心电图参数比较

2.2 两组患者超声心动图参数比较 研究组患者的LVEDD高于对照组，LVESD、LVEF及LVFS均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者超声心动图参数比较（）

表2 两组患者超声心动图参数比较（）

注：LVEDD：左室舒张末期内径；LVESD：左室收缩末期内径；LVEF：左室射血分数；LVFS：左室短轴缩短率。

组别例数LVEDD(cm)LVESD(cm)LVEF(%)LVFS(%)研究组1066.04±0.350.93±0.0837.56±6.9826.77±5.21对照组1005.32±0.311.03±0.1170.95±9.2132.46±5.83 t值15.5957.49229.4297.395 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 联合检查用于冠心病伴心衰的诊断效能分析 患者的动态心电图、超声心动图检查结果，见表3。联合检查诊断冠心病伴心衰的敏感度、特异度及准确率均高于单一动态心电图诊断、超声心动图诊断，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 联合检查诊断冠心病伴心衰的结果（例）

表4 联合检查用于冠心病伴心衰的诊断效能分析（%）

3 讨论

冠心病由冠状动脉血栓形成和狭窄导致，极易引起心肌缺血、纤维化，损伤心肌细胞，影响心脏收缩功能，减少心排血量，增加心室舒张末期容量，降低心脏顺应性，从而诱发心衰[9]。韦建侠等[10]研究认为，冠心病伴心衰患者冠状动脉病变的程度越高，其慢性心衰的病情越严重。因此，早发现、早诊断对控制冠心病伴心衰患者病情进展具有重要意义。

动态心电图是一种持续监测心脏在安静及活动状态下心电图变化情况的检查技术，通过持续24 h的监测能获取高达10万次的心电信号，捕捉异常电波[11-12]。同时，动态心电图能显示患者心电图QT期间的变化，完整显示心室负极情况，从而判定患者的心脏功能。陈郧等[13]研究指出，动态心电图能早期准确评估冠心病患者的左心房容积、功能和同步性。而本研究结果发现，研究组患者SDNN、rMSSD及SDANN均小于对照组，ST-T波改变率高于对照组。对于冠心病患者而言，心衰的出现说明患者存在明确的心肌缺血缺氧、纤维化，而这一改变会导致动态心电图的ST-T波改变[14-15]。心衰患者的心率变异性明显，SDNN、rMSSD及SDANN为动态心电图的心率变异性指标，故相较于单纯冠心病患者，上述指标的异常改变更明显。超声心动图是临床评估心功能的常用方法，具有无创、操作简便等优点，能清晰显示患者的左心室空间立体结构及运动情况，从而准确判断左心室结构的变化情况[16]。超声心动图具有高时间分辨率、实时性、可重复性、无辐射等优点，不仅能准确反映患者的心室收缩功能和舒张功能，还能提供连续、动态的心室血流动力学参数[17-18]。黄星[19]研究发现，超声心动图能有效评估冠心病患者的心功能。本研究结果显示，研究组患者的LVEDD高于对照组，LVESD、LVEF及LVFS均低于对照组。这提示与单纯冠心病患者相比，冠心病伴心衰患者的心脏功能改变更为明显。究其原因，当冠心病患者出现心衰症状时，其左心室体积出现增大的情况，而左心室结构异常会降低收缩功能。同时，心衰患者的心脏泵血功能下降不仅会导致LVEF降低，还会影响全身血液供应，导致心室细胞出现功能性肥大，从而导致LVEDD增加[20]。另外，本研究以冠脉造影为“金标准”，对联合检查的诊断效能进行分析，发现联合检查的诊断敏感度、特异度、准确率均高于单一动态心电图诊断、超声心动图诊断。这提示联合检查可提高冠心病伴心衰的诊断效能。由于冠脉造影属于有创检查，建议在疑似冠心病伴心衰患者诊断中优先采用联合动态心电图和超声心动图检查，若两者联合诊断仍难以定论，则再行冠脉造影检查，以尽可能减少对患者机体的创伤[21]。但本研究不足之处在于纳入的样本量较少，难以保证研究样本多样性，后续还需更多大样本量的高质量研究验证本研究结论。

综上所述，动态心电图联合超声心动图应用于冠心病伴心衰诊断中，能提高诊断敏感度、特异度和准确率，临床价值较高。