大动脉炎中西医协同分期诊疗的研究进展

吴冰洁 马玲瑛 项忆瑾 张雯 姜林娣△

（1复旦大学附属中山医院风湿免疫科， 2中医科 上海 200032）

大动脉炎（Takayasu arteritis，TAK）是一种慢性非特异性炎性疾病，主要累及主动脉及其一级分支和肺动脉，常见有颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等受累，临床表现根据受累血管不同呈异质性，严重者可导致难治性高血压、脑梗死、心肌梗死、肺动脉高压等不良结局。既往研究发现，大动脉炎受累管壁持续炎症、血管纤维化增厚是导致管腔狭窄、闭塞的根本原因［1-2］。因此，临床治疗仍以控制管壁炎症为主。

目前TAK治疗方法主要包括药物及手术治疗。常用药物有糖皮质激素、免疫抑制剂和靶向生物制剂［3］。糖皮质激素是TAK治疗的基石，可以达到快速抗炎的目的，但是存在糖脂代谢异常、血压升高、精神兴奋、骨质疏松、二重感染、消化道溃疡等副作用。不同免疫抑制剂使用过程中也可能出现骨髓抑制、膀胱毒性、肾脏毒性等不良反应［4-6］。手术治疗不是一线治疗手段，旨在改善血供，挽救缺血受损脏器。但手术对于血管炎症没有治疗作用，术后仍然需要长期用药维持治疗。同时，治疗中仍存在部分患者缺血症状改善不明显，激素减量后病情反复，以及免疫抑制后继发感染等问题。尤其是对于免疫功能低下的患者，免疫抑制治疗与感染存在矛盾，处理棘手。

中医药在TAK治疗中具有“减毒增效”的作用，而既往的研究中少有根据TAK疾病分期进行病证结合的系统论证。通过中医药与激素等药物联合应用，希望能够在避免或减轻激素不良反应、保护肾上腺皮质功能、延长稳定期、减少复发、提高疗效等方面找到较高循证医学证据［7-8］。基于以上目标，本文就TAK的中医病因病机、激素使用过程中的中医证型特点、以及TAK的中医诊疗决策进行深度分析，并构建中西医协同诊疗理论。

TAK的中医病因病机依据无脉、眩晕、乏力、胸闷等临床症状，TAK归于“脉痹”范畴，《黄帝内经·痹论》曰：“痹……在于脉，则血不凝留”。TAK多因先天禀赋不足，滋养脾胃乏源，后天脾胃失调，无力生化气血，渐致脾肾两虚。本病气血亏虚、阴阳不足为发病根本，痰瘀互结为发病之标，加之外感寒、热等六淫之邪，逐渐致使脉络闭阻，气血不通，血液内停，形成瘀血，发为脉痹，为本虚标实之症。正如清代王清任所云：“元气既虚，必不能达于血管，血管元气，必停留而瘀”。

激素使用中的人体体质将激素纳入中医药理论考察后认为［9］：正常机体的激素或疾病时适量的激素是一种起着温煦、生化、温养作用的阳气；而过度使用激素则使火热偏盛，消灼阴津，变成一种火热之邪，“诸热瞀瘛，皆属于火”。《素问·阴阳应象大论》云：“少火生气，壮火食气。”可见生理性激素和合适治疗量的激素属于“少火”，过量激素的副作用属于“壮火”，但是骤然停用激素或不恰当减少激素可能引起中气下陷、阳气外脱。

TAK的中西医协同诊疗决策基于TAK的中医病因、病机以及激素使用中人体体质特点，本中心在“病证结合”的中西医协同诊疗思想指导下，参考《大动脉炎诊疗规范》中内科治疗的分期原则［10］，制定“分期病证结合”的中西医协同诊疗决策，为中医药参与大动脉炎各个阶段的治疗提供了思路。

TAK诱导缓解期轻中型-瘀血阻络证诊疗思路：激素治疗初始阶段，症状得到有效改善，副作用不明显，机体处于“少火”期。

诊疗决策：益气活血、疏风通络。中医协同方案：TAK复旦中山1号方。组成包括：生黄芪15 g、当归12 g、川芎15 g、赤芍15 g、葛根15 g、牛膝15 g、生地15 g、伸筋草15 g、路路通12 g、姜黄10 g。既往文献报道了近代医家对于大动脉炎-瘀血阻络证的临床经验及疗效。1998年初洁秋［11］发表多篇中西医结合治疗大动脉炎的临床经验，认为大动脉炎的实质是毒热血瘀证，活动期以毒热症为主，兼血瘀症；慢性期以血瘀症为主兼缓慢进行的毒热症，治疗以清热解毒、活血化瘀法为主。运用该方法治疗354例大动脉炎患者总有效率为97.34%。姜宇夫等［12］认为本病系先天不足，后天失调，外邪乘虚而入，以致气血亏损，脏腑百骸失之濡养所致，其本为气血亏虚，其标是因虚致瘀或因邪致瘀，以致经脉阻滞，运用活血化瘀法为主，治疗大动脉炎6例均取得了满意的效果。张凤山教授等认为本病是由血脉不通引起，治疗当注重使用活血化瘀药物，气能行血，气能摄血，古人有云：“气为血帅”、“血为气母”，治疗本病应注意补气活血、理气养血，此法应贯穿于各型之中［13］。章新根等［14］在检索了1995—2015年2 253篇与“多发性大动脉炎”、“大动脉炎”和“无脉症”相关的文献，最后总结出最常用的12味中药，分别为川芎、黄芪、当归、白芍、桂枝、红花、赤芍、桃仁、丹参、鸡血藤、甘草、地龙。而这12味药包含了补阳还五汤的所有药物，说明了大部分医家都认为本病不离虚与瘀，并挖掘了潜在的治疗方法，如清热解毒、养阴利湿，具有一定的指导意义和参考价值。2020年翁维良教授［15］根据大动脉炎发病不同阶段的特征，总结出了大动脉炎诱导期、维持期、慢性期3期发展阶段的治疗方案，依据“以通为补”的学术思想作为指导，提出活血通络为主的治法。治疗大动脉炎常用活血药物有穿山龙、地龙、路路通、姜黄、赤芍。蔡海英等［16］基于血脉理论，对多发性大动脉炎的病因病机进行分析，明确本病病位在血脉，核心病机是脉阻瘀滞，治疗上以活血通脉法贯穿始终，脉体结合，灵活变通。这些宏观辨证论治的共性都有活血通脉，本中心自拟复旦中山1号方，根据益气活血理论辨证施治，目的是减少激素初始治疗剂量，稳定病情，减少维持激素的用量。

TAK诱导缓解期重型/难治型-气阴两虚证诊疗思路：激素、免疫抑制剂使用量较大、时间较长阶段，火热之象渐生，耗气伤阴，机体出现气阴两虚、阴虚内热之证。

诊疗决策：益气活血、疏风通络、滋阴凉血。中医协同方案：TAK复旦中山2号方。组成包括：太子参15 g、生黄芪15 g、赤芍15 g、郁金12 g、丹参15 g、红花12 g、路路通15 g、墨旱莲15 g、女贞子15 g、姜黄10 g。根据此证型，对近代医家临床经验及疗效作一个回顾。1995年尚德俊等［17］结合临床症状，将本病分为3型：阴虚内热型治方为养阴活血汤，脾肾阳虚型治方为阳和汤加味，气血两虚型治方为顾步汤。临床治愈9例，显效18例，好转7例。2019年甘可等［18］首次提出了大动脉炎心脏损害的中医病名为“脉痹侵心”。血府伏火是宿根和首发病因，日久成毒，气阴难复，故益气养阴之法应贯穿治疗始终，方药以三甲复脉汤加炮山甲（3～6 g研末冲服）。张露丹等［19］认为大动脉病机多属本虚标实，气血阴阳不足为本，痰瘀互结为标，病机错杂，多种病邪兼夹为病，证型可分为风寒、血瘀、阴虚、热毒四型。治疗总则以益气养阴、散寒通络、消瘾散结为主；急性活动期以清热解毒、利湿通络为主。并在补阳还五汤基础上灵活运用虫类药物，如水蛭、地龙等，可增强通络破瘀的作用，但应“中病即止”，切勿久用，避免伤气、伤阴。当疾病日久或出现并发症的时候，本中心自拟复旦中山2号方采用滋阴凉血法，旨在纠正激素引起的阴虚内热，使机体重新达到“少火”状态，以利于激素减量调整治疗。

TAK维持稳定期-脾肾阳虚证诊疗思路：经较大剂量激素长期治疗阶段后，肾上腺皮质功能受到抑制甚至萎缩，机体命门火衰，阳气亏虚的症状易现，出现脾肾阳虚，痰湿内停，一派虚寒痰饮内聚之象。

诊疗决策：益气活血、疏风通络、温补肾阳。中医协同方案：TAK复旦中山3号方。组成包括：黄芪30 g、当归12 g、党参30 g、白术12 g、山药15 g、仙灵脾30 g、防风9 g、淡附子9 g、干姜6 g、巴戟天12 g、苍术9 g、姜黄10 g。近代众多医家提出大动脉炎-脾肾阳虚证，并自拟方剂辨证施治。陈建宗等［20］认为多发性大动脉炎的主要病机是阳气不足，推动无力，寒凝血脉，痹阻不通，自拟温阳益气通脉汤：由附子、干姜、肉桂、细辛、黄芪、当归、丹参、川芎、桂枝、川牛膝、水蛭组成，临床以此方为基础治疗十余年，85%患者临床症状明显缓解。李素瑛等［21］认为主要病机是脾肾阳虚为本，脉络阻滞为标，1995—2001年自拟温阳益气煎加减治疗多发性大动脉炎44例，总有效率为90.91%。崔公让等认为先天不足，后天失养，感受外邪，致脉道闭塞，发为本病。治疗应从“虚”“瘀”论治，补气生血、活血化瘀为治疗总则，将大动脉炎分为脾肾阳虚型、气虚血瘀型两大证型，治疗上以补肾化瘀、健脾补气为主［22］。安喆等［23］认为本病脾肾两虚为根本，治疗应以培本扶正、益气养血为总则。自拟补肾活血方治疗68例大动脉炎脾肾阳虚证取得了良好的疗效，有效改善局部缺血，减轻临床症状。通过对文献的回顾，本中心自拟复旦中山3号方，以中药协同补肾壮阳法温补命门以资少火，有类激素样作用，以期提高肾上腺皮质功能，帮助激素减量或停用。

结语中药治疗TAK“标本兼治”，在疾病的长期治疗中补益气阴，顾护脾胃，一方面可弥补西药不良反应对机体造成的伤害，降低糖皮质激素或免疫抑制剂用量，另一方面也有助于维持疾病稳定，并且发挥未病先防，既病防变的优势。经过3年中西医多学科联合治疗模式，我们已在TAK患者中实施中西医结合“辩证论治”的策略，形成TAK“病证结合”中西医协同分期诊疗特色，为改善患者远期预后提供新的治疗模式和策略。协同方是否有助于缓解TAK病情、控制血管病变，尚需进一步大规模科学的临床研究验证。

作者贡献声明吴冰洁 文献收集、论文撰写和修订。马玲瑛，项忆瑾 论文撰写和修订。张雯 文献收集和论文修订。姜林娣 论文写作指导和审阅。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。