针刺疗法治疗脑卒中后认知功能障碍的临床研究及作用机制进展※

梁 俊,丰 芬,陈瑞雪,陈 欣,罗 睿,吴 节

(1.成都中医药大学,四川成都 611137;2.成都中医药大学附属医院,四川成都 610072)

脑卒中属于我国常见且易引起较多严重并发症及后遗症的脑血管意外,是因脑血管结构突然破裂或阻塞导致大脑局部暂时性的血液循环障碍,进而引起脑组织损伤的急性脑血管疾病,可分为缺血性脑卒中及出血性脑卒中,临床症状主要为意识障碍、肢体偏瘫、昏迷失语等神经系统病症。本病特点为高发病率、高致残率、高复发率及高死亡率,据《中国卒中报告2019(中文版)(1)》显示,2018年中国脑血管病的死亡率为149.49/10万,脑血管病是我国居民的第3位死亡原因[1]。脑卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指在脑卒中后出现并且持续6个月仍存在的认知功能损害,多表现为定向力、感物知觉、记忆力、注意力和执行力的损伤[2]。一项关于缺血性脑卒中患者认知功能损害与发病率的多中心研究发现,在急性卒中事件发生后2～6个月,有将近44%的患者会出现整体认知功能受损,30%～35%的患者有各种不同功能的单个认知领域受损表现,包括注意力、记忆、语言、知觉运动、执行推理能力等[3]。PSCI不仅严重影响患者的生活自理能力,而且会导致脑卒中后病死率升高[4]。研究表明,在脑卒中引起的所有损害中,认知障碍对患者整体的康复进度起到非常重要的作用[5]。

PSCI的发病机制目前仍在探索中,西医认为可能与大脑血管损害、脑神经退化、脑部炎性反应及遗传相关。研究认为,脑卒中后血压升高,导致脑血流灌注调节能力受损、血流量下降,引起脑组织缺血、缺氧,而与认知、智力、记忆有关的神经细胞对缺血比较敏感,从而引发了认知障碍等一系列症状[6-7]。中医认为,脑为“元神之府”“精髓之海”,肾主骨、生髓,PSCI病位在脑,病性多以肾虚为本,痰浊、瘀血痹阻脑络为标。针刺疗法为临床治疗脑卒中后脑认知功能障碍的有效传统中医疗法之一,临床疗效确切。该文就近年来针刺疗法治疗脑卒中后认知功能障碍的相关临床及病理机制研究进行综述。

1 针刺疗法治疗PSCI的研究进展

脑卒中是世界卫生组织(WHO)向全球推荐适合采用针灸疗法治疗的43个病种之一。针灸疗法具有简便、经济、易操作、无不良反应等综合优势,其治疗方法多样,包括毫针针刺法、电针疗法、艾灸疗法、针灸结合法、针药结合法、穴位埋线疗法、穴位贴敷疗法、耳穴压丸疗法等。针刺疗法作为中医特色疗法,现已成为中医康复系统的重要治疗手段。针刺治疗PSCI以标本兼顾、扶正祛邪为原则,选穴以头部穴为主,通常选用督脉穴及特定穴中的交会穴,多选用百会、四神聪、神庭、太溪等,可通过改善脑胆碱能系统损伤、调节单胺类脑神经递质含量、调节脑自由基平衡、调节炎症因子释放水平等途径改善PSCI患者的认知功能。

1.1 单纯针刺疗法

(1)头针疗法 头针疗法是依据大脑皮层不同区域功能定位在头皮的投影,选取相应的头部腧穴进行治疗的一种方法。此疗法有利于促进脑神经递质的分泌,改善大脑皮层的血液循环,同时可增加病灶局部脑血流量,建立脑侧支循环,从而促进认知功能的恢复[8]。李兰辰等[9]采用头穴针刺疗法结合尼莫地平治疗PSCI,结果显示该疗法能有效缓解患者临床症状,改善认知障碍,提高临床疗效。宋晶[10]观察针刺四神聪对脑梗死患者睡眠及认知功能的影响,发现针刺四神聪对改善患者视空间、执行能力、记忆力、注意力和计算力疗效显著,其机制可能是通过调整睡眠结构,缩短N1期睡眠时间,延长N3期睡眠时间,从而改善患者记忆力、注意力和计算力的。

(2)体针疗法 《素问·阴阳应象大论》言:“人有五脏化五气,以生喜、怒、悲、忧、恐。”人体精神、情志活动的物质基础为五脏精气,体针能全面调节人体脏腑、经络的生理功能,使患者五脏精气充沛,神清意明,从而认知能力得到改善。张任等[11]选用醒脑开窍针法治疗非痴呆性血管认知障碍,发现治疗后患者蒙特利尔认知评估量表(MoCA)及日常生活能力量表(ADL)评分较治疗前得到明显改善,血清降钙素基因相关肽(CGRP)及其mRNA 均升高,淀粉蛋白前β位分解酶1(BACE1)及其 mRNA 均降低,提示 CGRP、BACE1是参与醒脑开窍针法作用的有效因子。沈志强等[12]采用通督调神针刺法治疗血管性轻度认知障碍(VMCI)患者,发现该疗法可改善患者认知能力,其作用机制可能与降低胱抑素C(CysC)、血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平有关。刘爽等[13]采用“益智开窍”针法治疗PSCI患者,发现治疗后患者简易智力状态检查量表(MMSE)评分、MoCA 评分和日常生活活动能力指数(BI)、脑动脉血流最大峰值(Vs)、平均流速(Vm)较治疗前升高,血管阻力指数(RI)较治疗前降低,提示该疗法可明显提高患者认知功能及日常生活活动能力,同时可改善患者脑血流动力学指标。

(3)眼针疗法 眼针治疗PSCI多选用肾区、肝区、心区及脾区,该疗法能够下调脑组织AQP4蛋白,降低局部炎性反应,促进神经元修复,减少神经细胞凋亡,发挥脑保护而减轻脑损伤的作用[14]。滕新等[15]在常规治疗和认知康复训练基础上加用眼针治疗,经过4周治疗后,患者的认知功能、注意力、视运动组织、思维运作等均得到改善。侯燕等[16]采用眼针结合益智汤的综合方案治疗PSCI患者,发现该方案可以改善急性缺血性脑卒中患者的机体状态、认知功能,提高其生活质量。

1.2 电针疗法 电针疗法是指医生通过在针柄上连续施加不同频率及波型的微小脉冲电流来刺激穴位,从而达到治疗疾病的目的。电针疗法治疗PSCI可选百会、神庭、四神聪等,波形选用连续波,刺激强度以患者耐受为度,该疗法具有刺激性强、刺激持久、数据客观量化、参数可调、重复性强等特点。姜媛媛[17]采用电针四神聪观察PSCI患者的夜间睡眠情况、日间嗜睡严重程度及认知功能,发现电针四神聪治疗脑卒中后顽固性失眠疗效显著,能提高患者睡眠质量,缩短患者睡眠潜伏期、延长总睡眠时间,提高睡眠效率,且能明显改善患者命名能力、注意力和计算力、延迟回忆和定向力。周俊英等[18]采用常规西药+认知功能训练+电针百会、神庭治疗PSCI,患者MoCA、MMSE、功能独立性评定量表(FIM)评分均较治疗前提高,且优于常规西药+认知功能训练组,同时发现患者血清白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α水平均明显降低,表明电针百会、神庭可以明显改善PSCI患者的认知功能,抑制炎性反应。电针疗法能够促进突触的结构与功能的修复与重建,从而保护损伤神经元,促进神经细胞的恢复,这一发现为电针疗法治疗卒中后认知功能障碍提供了理论依据[19]。

1.3 针刺疗法联合其他疗法

(1)针药结合法 针药结合是临床常用的综合治疗方案,能发挥针刺和中药的双重治疗作用,起到“一加一大于二”的效果。向宪文[20]采用地黄饮子联合补肾祛痰开窍针刺法治疗脑梗死后轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)患者,发现该法可降低血脂、血液黏稠度,改善血液循环及认知功能。蔡雁飞等[21]在常规康复训练的基础上增用黄连温胆汤加减及针刺疗法治疗痰热腑实型脑卒中恢复期患者,观察发现该法能显著改善患者睡眠质量及认知功能。

(2)针刺疗法联合认知康复训练 目前,认知功能障碍患者更适合且更被推崇的疗法为非药物治疗法,如适当的体育锻炼、生活方式与行为干预、认知训练等。研究表明,认知康复训练可以提高PSCI患者MMSE量表、MoCA 量表评分等,改善其认知和运动功能[22]。姚娟娟等[23]采用针刺法结合认知康复训练对PSCI患者进行治疗,结果显示该法较单纯认知康复训练更有助于改善患者的认知功能。

2 针刺疗法治疗PSCI的机制探讨

2.1 针刺疗法对中枢的作用机制

(1)改善脑胆碱能系统损伤 认知障碍与大脑胆碱能系统受损伤情况密切相关。研究发现,针刺血管性痴呆(vascular dementia,VD)大鼠的百会、大椎、人中,可直接改善VD 大鼠认知行为的测试表现,降低大鼠血清和海马中的海马内乙酰胆碱酯酶(AchE)含量,从而提高VD 大鼠的学习与记忆能力[24]。

(2)调节单胺类脑神经递质含量 单胺类神经递质减少会影响神经信息的正常传递,从而破坏学习记忆过程,导致智力障碍。研究表明,去甲肾上腺素(NE)可能与受损记忆系统的修复和巩固功能直接相关,多巴胺(DA)则可有效提高神经元突触的可塑性,并间接地影响记忆能力,5-羟色胺(5-HT)系统可使学习能力处于简单易化的状态[25-26]。电针VD 小鼠“百会”“大椎”及双侧“足三里”“膈俞”,可促使小鼠脑内单胺类神经递质含量升高,改善其学习及记忆能力,表明电针疗法能在短期内有效促进脑缺血后体内单胺类神经递质,恢复正常代谢紊乱,进而改善脑缺血再灌注所致的认知障碍[27]。

2.2 针刺疗法的外周作用机制

(1)调节脑自由基平衡 研究发现,在脑缺血严重及出现再灌注时,患者脑内的自由基浓度平衡被破坏,导致其体内脂质过氧化产物含量急剧升高,清除这种有害自由基的特异性酶——超氧化物歧化酶(SOD)会大幅减少,过量的自由基会损害大脑皮层神经细胞,导致学习记忆障碍[28]。孙彦辉等[29]发现针刺足三里(双侧)、膈俞(双侧)、百会、大椎,可以明显改善VD 小鼠行为能力水平,提高其海马组织中SOD 活性,降低丙二醛(MDA)、一氧化氮合酶(NOS)含量,且造模第3日的治疗效果较治疗当天的效果更加明显,表明针刺疗法可明显改善VD 小鼠的学习记忆能力。

(2)调节炎症因子释放水平 研究发现,发生脑缺血性损伤后,脑内细胞的炎性反应会导致脑神经发生慢性损伤,脑缺血时释放的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-1β等还可以进一步损伤脑神经元,导致学习记忆障碍[30]。冯琪等[31]发现电针血管性认知障碍大鼠“百会”“足三里”,可降低其大脑皮层中TNF-α、IL-6和IL-1β的含量,提高其学习记忆能力。

3 讨论

与其他因神经系统疾病所引起的认知功能障碍相比,PSCI的最大特点在于其可防可治。针刺治疗PSCI有一定疗效,可改善患者认知功能,延缓病情进一步恶化,提高患者生活质量,值得在临床大范围推广。针刺疗法也存在一定不足:①针刺疗法种类较为复杂而繁多,取穴配伍及针刺操作方法多样,缺乏全面及统一的疗效量化标准,导致对患者治疗效果的可比性和重复性差,难以横向比较。在今后的研究中,应该探讨并制订出统一且可行的治疗方案,明确疗效量化标准。②多数研究未设置临床随访期,或随访期时间较短,因此难以系统评估针刺疗法的远期疗效,也无法证实针刺疗法是否能起到延缓PSCI患者病情进展的作用。今后研究应合理设置随访期,由此来评价针刺疗法的远期疗效。③认知功能评定缺乏全面性及客观性。目前,常用的MMSE、MoCA 等量表评分法容易受患者主观因素的影响,使结果缺少客观性。因此,在今后的临床研究中,建议使用更为先进的方式,如采用事件相关电位中的P300作为临床诊断治疗、评估预测指标等。④所纳入的临床研究对象仅为单中心、小样本资料。在今后进行大样本、多中心的随机对照试验,将有助于针刺疗法的推广及应用。