王耀光从虚实辨治泌尿系感染经验※

2023-12-31王钰涵王耀光

中国民间疗法 2023年18期

刘欢,王钰涵,张婧,王耀光

(天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381)

泌尿系感染在临床非常常见,是因细菌、真菌等病原体侵袭泌尿系统导致组织出现炎性反应,临床表现以发热、腰痛或腹痛、尿频、尿急、尿痛等为主的感染性疾病[1]。西医主要应用抗生素治疗泌尿系感染,但对于一些反复感染、慢性感染患者,反复或长期使用抗生素疗效欠佳,易产生耐药性[2]。中医治疗泌尿系感染在改善症状、防止耐药菌出现等方面有较好的效果[3]。

王耀光教授,博士研究生导师,天津市名中医,第1批全国优秀中医临床人才,北京中医药大学临床特聘专家。其师从于黄文政、张伯礼、薛伯寿、吕仁和等多位国家级名老中医,从医30余载,在治疗慢性肾脏病、泌尿系感染等疾病方面有丰富的中医临床经验与独特见解。现将王耀光教授治疗泌尿系感染经验进行总结,以期为临床治疗提供借鉴。

1 中医对泌尿系感染的认识

泌尿系感染可归于中医“淋证”“腰痛”“腹痛”等范畴。“淋”最早出自《素问·六元正纪大论》,其言:“其病中热胀……小便黄赤,甚则淋。”[4]《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》指出“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”,明确淋证的临床表现为小便排出不畅,痛引少腹。《金匮要略》还提及了几种淋证的病机,如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》指出“热在下焦者,则尿血,亦令淋秘不通”,提出热在下焦这一基本病机;《金匮要略·痉湿暍病脉证》指出“太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已……数下之则淋甚”,认为表有暑热,兼有湿邪,下后致太阳腑病,津液亏虚,邪热蕴于下焦,导致淋证;《伤寒论·辨不可发汗病脉证并治》提出“淋家不可发汗,发汗必便血”,此为淋证的治疗禁忌,也提示津液亏虚在淋证发病过程中的重要性。《中藏经》首次将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实8种证型,提出淋证除实证之外,还存在虚证,且对本虚标实证进行了论述,如“虚者谓肾与膀胱俱虚……实则谓经络闭涩,水道不利”“肾气弱而贪于女色……虚伤真气,邪热渐强”,丰富了淋证的病机,为现代医家对淋证的分类及分证论治提供了蓝本。中医对泌尿系感染的认识主要从实热和湿热下注等角度分析,以清热利湿为主要治法[4]。随着中医对泌尿系感染的病程进展和病情变化认识更加全面,临床逐渐认识到阴虚、气阴两虚等虚证在淋证慢性演变过程中的重要性,如邵光新等[5]对137例复发性尿路感染的中医证候进行研究,发现气阴两虚、湿热下注证的出现频次较高;刘世巍等[6]研究发现,从阴虚夹湿和阳虚夹湿论治再发性尿路感染,对证用药,可以防止尿路感染复发,对耐药菌的治疗也有一定的作用。

2 病因病机

王耀光教授认为,泌尿系感染病因病机较多。过食肥甘厚味,湿热内蕴,或因贪凉饮冷,缺乏锻炼等,导致脾胃功能失常,脾失健运,津液不能正常输布而生湿,湿邪内生,使尿液生成不畅。如《灵枢·口问》言:“中气不足,溲便为之变。”起居不节,房劳过度,肾气耗伤,气化不利,尿液生成失常,或不能按时饮水,时常憋尿,均使水湿停聚,与内外邪热聚集,发为淋证。生活节奏较快,压力大,或忧思过度,或喜怒无常,则肝气郁滞,郁而化火,传入下焦,出现溺赤涩痛等症。《景岳全书》云:“相火妄动,逆而不通者,微则淋浊。”心火上炎,水不制火,心肾气郁,清浊不分,久则邪热影响下焦,湿热胶结于膀胱,产生淋证。《临证指南医案》云:“心阳亢而下注。”《素问·生气通天论》言:“阳气者,若天与日。”《辨证录》指出:“热不化水湿,且助火不为溺而为淋矣。”正常的阳热之气可推动体内水液运行,但邪热非但没有推动作用,反而会与体内湿邪胶结而影响下焦,导致本病的发生。泌尿系感染的临床表现与病情、年龄的关系较为密切,如中青年无基础病者,正气尚足,遇较盛湿热、秽浊之邪入侵下焦,正邪交争,故排尿时热痛症状较重,但正气可以抗邪外出,故病程较短,不易反复。老年或久病者,因脾肾气虚,营卫之气化生乏源,营气不能濡养脏腑,膀胱不得濡养,卫气不能抗邪,偶遇较轻邪气即可发病,且正虚邪恋,病程较长,“膀胱之湿热去,而肾气仍弱”(《辨证录》),故反复发作,缠绵难愈。因此,在探讨淋证病机时,医者应将素体虚实和正邪盛虚考虑在内。病程日久,尿道慢性受损,瘀血和痰浊等病理产物也逐渐出现。

3 辨证论治

王耀光教授通过上述临床观察总结淋证病因病机,认为在治疗上首先应从虚实辨治,“补不足而损有余”,将古今文献中气淋、劳淋、石淋、血淋、膏淋等类型重新按照病情进行划分,分为实证、虚证、虚实夹杂三大类。热淋、血淋、石淋等应当以祛邪为主要治则,以“清”“利”为主要治法;冷淋、劳淋、气淋等病势较缓,应当以补虚为主,以“温”和“补”为主要治法,正如《景岳全书》言:“但当温补下元,使之气化,水比自清,切不可因小便黄赤,一概皆从火治。”膏淋病机复杂,属本虚标实证,故在治疗中应当二者兼顾,以取得更好的疗效。

3.1 实则清利实证起病急,多见于中青年,患者多无复杂基础病,因秽浊之气内侵,或外感风寒入里化热,出现排尿涩痛,小便黄赤,甚则排尿不畅,小腹急痛,或胀痛,或绞痛,或热痛。《圣济总录·卷第九十八·诸淋门·卒淋》曰:“论曰卒淋者,缘下焦有热,传入膀胱,其候卒然少腹急痛,小便淋数涩痛,故谓之卒淋……今热在下焦,故其病如此。”急性起病的淋证以膀胱实热为主要病机,又因六腑以通为用,故王耀光教授依此以石韦散为主方,治以清热利湿。叶天士在《温热论》中言:“渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。”因病位在下,热又蕴含在湿之中,重清热恐湿中再次生热,正如《辨证录》所言:“湿既难泻,淋何能即愈哉。”故清热、利湿之中更重视利湿,药用石韦、秦皮、甘草以清热,萹蓄、瞿麦、木通以利尿通淋,淡竹叶、滑石、冬葵子以淡渗利湿,减轻排尿不适感。若热邪较甚,小便黄赤,小腹痛较甚,酌情加用马齿苋、白花蛇舌草、白头翁、白鲜皮等清热解毒。舌红者较为多见,考虑心开窍于舌,加用莲子心、灯心草、焦栀子清心热;伴有会阴部瘙痒,可合用四妙丸。尿中有硬质颗粒,排尿涩痛,甚至兼有腰部绞痛、胀痛或会阴部放射痛等,为石淋,在上方基础上加用鸡内金、海金沙、金钱草化石通淋,加佛手、琥珀粉等行气止痛散瘀。研究表明,海金沙、金钱草等药物可以提高输尿管蠕动频率[7],金钱草可用至40～60g。若患者存在肾结石或输尿管结石,且达到碎石指征,则建议手术治疗,祛除病因;若未达手术指征,嘱患者多饮水,在疼痛不甚剧烈的情况下,进行适量活动,以促进输尿管蠕动排石。若尿色较红,且尿潜血阳性,为血淋,可合用小蓟饮子,或加生侧柏叶、茜草等清热凉血止血。

3.2 虚则温补虚证病势较缓,多发生于中老年人,尤其是老年女性或存在糖尿病等慢性病的患者,多因素体亏虚,平素小腹畏凉,偶有小腹胀,遇寒加重,常无明显诱因反复出现排尿不适感,甚至无明显灼痛,仅以小腹坠胀感,或排尿偶有灼热为主要临床表现,舌以淡白舌为主,偶见淡暗苔腻,脉沉细弦。治疗以温补脾肾为主,常以沉香散或无比山药丸加减治疗。乌药、小茴香、沉香温下焦兼行气止痛,萹蓄、瞿麦、小通草等以利代清,防止温药助邪,黄芪、山药、白扁豆等益气健脾,使营卫之气充足,抗邪外出,也可升清降浊,助排湿浊之气。若小腹胀较甚,则在上方基础上增加厚朴、枳壳行气消胀;若小腹拘急,加白芍、甘草酸甘化阴,缓急止痛;若平素小腹畏寒较重或兼有阳痿等,可合用二仙汤或加用鹿角霜、菟丝子温肾助阳;若兼有腹部、腰部畏凉,腰酸,可加杜仲、续断等温肾强腰膝;围绝经期肝气不疏或因反复发作导致情志不畅,可合用小柴胡汤,或加玫瑰花、佛手等行气解郁;若见脉细无力,则为久病血虚,经脉不得濡养,加用当归、阿胶等养阴补血;偶发小腹刺痛,尿中偶见小血块,或舌质紫暗,考虑久病入络,兼在养血的基础上加用川芎、王不留行、桃仁等活血祛瘀。

3.3 虚实夹杂,兼补兼清虚实夹杂证病情较为复杂,如膏淋患者平素间断出现排尿混浊,突然出现排尿灼热疼痛或排尿不适感,病势较急,舌淡苔黄,脉或细或滑。这与慢性前列腺炎或淋巴管通透性增加等导致泌尿系功能异常,出现小便混浊,兼有尿频、尿急等排尿不适症状的机制相似。从中医病机角度分析,一方面湿热实邪较甚,故症状出现较急,见尿频、尿急之症,另一方面脾肾亏虚,清浊不分,精微物质随浊气排出体外,故小便混浊。如程国彭在《医学心悟·赤白浊》中言:“浊之因有二种,一由肾虚败精流注,一由湿热渗入膀胱。”故治疗当清利湿热与健脾补肾升清降浊并用,方以栝楼瞿麦丸合程氏萆薢分清饮加减,药用萆薢、石菖蒲分清别浊,瞿麦、车前子、通草等利湿通淋,山药、茯苓等健脾利湿,芡实、菟丝子等温肾固肾,甚则加用附子、肉桂等。若有明显灼热疼痛,或苔黄或舌红,则用莲子心、栀子等清邪热;若尿液混浊较重,兼见乏力、便溏等症,则重用茯苓,加用党参、黄芪、麸炒白术等。另外,关于乳糜尿的治疗,王耀光教授曾用大量鲜芹菜根治疗,取得较好疗效。《普济方》记载“水芹菜白根者……理气热淋疾、小便数急痛、小腹虚满。”何尚志等[8]曾运用青芹菜根治疗乳糜尿患者两例,疗效满意。

4 经验采微

4.1 急则治标,缓则治本王耀光教授在临床中发现,有很多反复急性发作的热淋、石淋等患者,虽在治疗时及时应用抗生素等后症状得到很快缓解,但受生活方式或体质等因素影响,其病情向慢性转变的过程更加明显,且发作频繁。《素问·标本病传论》指出“小大不利治其标”,对本病的治疗有较强的指导意义。王耀光教授认为,应当首先关注排尿不顺畅,在治疗时坚持“急则治标,缓则治本”的基本原则,将发病缓急、病程长短考虑在内。在治疗反复发作的热淋时,王耀光教授考虑患者正气虚损尚不明显,而郁热居久,遇邪热则发为淋证,故治疗以清利三焦、补脾益肾为主,在急性发作时应用石韦散加减治疗,在无明显症状时以柴苓汤合巩堤丸加减治疗,可加用天花粉、葛根、玄参等以恢复热病后期膀胱阴液,兼清余热,亦灵活加用黄芪、杜仲、仙茅等药物扶正固本[9]。黄芪可增强正气,抵抗外邪,杜仲、仙茅等可以温肾助阳,祛邪扶正,亦可防止苦寒伤胃,助膀胱气化,使水液得以顺畅排出。在疾病后期,瘀血等病理产物蓄积于膀胱、尿道,可加用川芎、桃仁等活血祛瘀,并对患者进行包括生活调护、饮食注意在内的多方面宣教,以期最终减少患者反复发作的次数。

4.2 重视津液运行及利水渗湿药的运用王耀光教授认为,在审证时还应重点关注全身津液的运行情况及膀胱与肾的气化功能。《素问·灵兰秘典论》言:“膀胱者……津液藏焉,气化则能出矣。”肾与膀胱气化失职,则水道不通,水液停聚[10]。三焦作为“决渎之官”,主通调水道,可以促进人体津液的运行与浊液的排出。《难经》言:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。”三焦是人体气升降出入、连通脏腑的通道,三焦的通畅对于气功能的正常运行起着重要的作用。三焦作为气与水的通道,若壅塞不通,枢机不利,则气与津液运行不畅,故热邪与水结于膀胱,发为淋证。因此,在用药时,王耀光教授重视清利,一方面以疏利三焦为主,使气与津液运行顺畅,另一方面遵《黄帝内经》“六腑以通为用”之理,以利湿通淋为主,旨在恢复膀胱生理功能。利水渗湿药的应用是治疗淋证的关键。即使在疾病后期,患者阴液不足,也要在补阴的过程中适当加用利湿药物,以免补阴药物不得运化而助生湿热。另外,在临床辨治过程中,应根据具体的临床表现配以清热解毒、凉血止血、健脾益气、温肾化气等治法综合治疗。

5 典型病案

患者,男,58岁,2021年7月27日就诊。主诉:下腹胀痛1个月余。患者2016年患泌尿系结石伴泌尿系感染,常反复发作,发作时排尿中断,尿分叉,伴小腹胀痛,偶可见尿色呈洗肉水色,曾多次行超声波体外碎石,结石均可顺利排出;2021年7月初患者再次出现下腹胀痛、排尿不适感等情况,于天津中医药大学第一附属医院查B超示双肾多发结石,左肾中度积水,左输尿管上段结石,考虑为肾结石伴输尿管嵌顿,后行体外碎石术,未见碎石排出,半个月后再次行体外碎石术,后于天津医科大学总医院复查B超示左侧输尿管结石位于输尿管下。2021年7月27日于王耀光教授门诊查尿常规示尿潜血(+++)、尿白细胞(+++)、尿红细胞计数699.5个/μL、尿白细胞计数115.6个/μL。现症:下腹隐痛,偶有腰部刺痛,左侧较甚,排尿不适感,尿黄赤,大便每日一行,舌红,苔黄微腻,脉弦。既往史:否定高血压病、糖尿病等病史,痛风病史5年。西医诊断:泌尿系结石,泌尿系感染。中医诊断:石淋(湿热下注兼血瘀)。治法:清热利湿,化瘀止血。方拟石韦散加减。处方:金钱草40g,鸡内金10g,石韦20g,马齿苋30g,秦皮20g,淡竹叶10g,蒲黄10g(包煎),牛膝10g,海金沙20g,灯心草6g,龙骨20g(先煎),甘草片10g,王不留行20g,牡丹皮10g,乌药10g。14剂,水煎,每日1剂,早晚分服。嘱患者多饮水,适当多进行跳绳之类的运动。

2021年8月10日二诊:服药后患者尿色较前变浅,仍有排尿不适感,尿中偶可见小血块,大便干,舌暗苔薄黄,脉弦。故上方去蒲黄、龙骨、甘草、乌药,加川木通10g,鬼箭羽10g,地龙10g,桃仁10g,酒大黄6g,滑石10g(先煎),沉香3g。14 剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2021年8月23日三诊:患者复查尿常规示尿潜血(+),尿白细胞(++),尿红细胞计数58.3个/μL、尿白细胞计数90.2个/μL。患者排尿不适较前减轻,尿中血块消失,自觉小腹胀,偶伴痛,大便尚调,舌暗,苔薄,脉弦。复查血尿酸升高(具体不详)。处方:金钱草60g,鸡内金10g,牛膝20g,海金沙30g,泽兰20g,石韦30g,王不留行30g,冬葵子30g,泽泻20g,酒大黄10g,桂枝10g,沉香3g,土茯苓30g,萆薢20g,石菖蒲10g。水煎,每日1剂,早晚分服。

2021年9月24日四诊:患者自诉服药期间发生多次腰腹部刺痛,尿色较深,偶可见尿中细小砂石,大便尚调,舌红、苔薄,脉弦细,故复查B超示双肾结石,双肾盂扩张。尿常规示尿潜血(++),尿白细胞(++),尿红细胞计数146.1个/μL,尿白细胞计数160.4个/μL。处方:金钱草60g,鸡内金10g,海金沙20g,桃仁10g,酒大黄10g,牛膝10g,石韦20g,黄芪20g,瞿麦20g,沉香3g,丹参20g,泽兰20g,马鞭草30g,川木通10g,灯心草6g,猪苓10g。14 剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2021年10月8日五诊:患者未诉明显腰痛腹部刺痛,未见尿中细小砂石,尿色变浅。嘱其仍然服用三诊方28剂。

2021年11月9日六诊:患者自诉近日咽中有黏痰,痰色黄,自觉口中黏腻,4d前突然出现小腹胀,伴刺痛,排尿中断,因疼痛不十分剧烈,用力排尿后排出两枚碎石,大者直径为7mm,小者直径为4mm,后排尿呈洗肉水色,现偶有小腹胀,大便干,舌红,苔黄腻,脉滑。处方:金钱草40g,鸡内金10g,淡竹叶10g,石韦20g,海金沙20g,牡丹皮10g,川木通10g,王不留行20g,沉香3g,陈皮10g,桑叶10g,蜜枇杷叶20g,苦杏仁10g(后下),地骨皮10g,牛膝20g。14剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

两周后随访,患者诉于上次就诊3d后再次排出碎石8枚,大者直径为7mm,小者直径为3mm,小腹胀,排尿不适感均较前好转,咽中已无黏痰,口中黏腻感较前减轻,故嘱患者清淡饮食,多饮水,注意定期复查B超、尿常规等,不适随诊。

按语:本案患者此次发病系泌尿系结石嵌顿于输尿管,伴反复泌尿系感染,多次行体外碎石未愈,泌尿外科建议其行手术治疗,但其坚持保守治疗。患者平素嗜食肥甘厚味,久则郁热蓄积于下焦,尿中杂质蓄积,结为坚硬有形之物。患者有排尿不适感,伴尿色黄赤,排尿不畅,尿中出现细小碎石,考虑为尿结石脱落排出;尿结石排出时可划伤尿道,故见尿色深红;患者病程日久,偶有腰部刺痛,故有血瘀之证;舌红、脉弦符合湿热下注之象。故诊断为石淋,证属湿热下注兼血瘀,方用石韦散加减治疗。初诊方中,石韦、马齿苋、秦皮清热利湿;重用金钱草、鸡内金、海金沙化石通淋;灯心草、淡竹叶利尿通淋;王不留行、牡丹皮、蒲黄、牛膝利湿通淋,活血止血;乌药、甘草止痛兼防苦寒碍脾;龙骨收敛止血。二诊时,患者尿中偶有小血块,且大便干,故去蒲黄、龙骨、甘草、乌药,加川木通、鬼箭羽、地龙、桃仁、酒大黄、滑石、沉香以增强活血之力,通二便。三诊时,患者饮食不节,血尿酸升高,结合既往痛风病史,故加用泽泻、土茯苓、萆薢、石菖蒲,以益肾降浊,加用桂枝以通经。四诊时,结合患者自诉症状和检查,考虑嵌顿的碎石已通过输尿管进入膀胱,尿中白细胞增加,急则治标,故减少海金沙、牛膝、石韦,换用瞿麦、川木通、泽兰、灯心草等利尿通淋,且已划伤尿道,故去桂枝以防止出血,加猪苓、木通等增强利湿之功。五诊时,患者症状较前好转,故守方。六诊时,患者兼有咽中有黏痰的症状,以桑叶、苦杏仁、枇杷叶、陈皮等行气祛痰,另有开水之上源之意,使津液得以正常运行。患者结石已排净,故将金钱草减量,出现尿道损伤,故减轻原有活血利水药的应用,去桃仁、酒大黄、黄芪、瞿麦、丹参、泽兰、马鞭草、灯心草、猪苓等,复用淡竹叶利尿通淋,加王不留行、牡丹皮、蒲黄、牛膝等化瘀止血,地骨皮滋阴。辨证准确,用药随病情病势变化顺势加减,故取得较好的疗效。