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基于古代文献挖掘探析从肺肾论治溃疡性结肠炎*

2023-12-30廖美华赖冬萍丁明健

西部中医药 2023年10期
关键词:方中脓血肾阳

杨 武,张 涛,廖美华,赖冬萍,丁明健

广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁 530011

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)随着病程延长并逐渐累及各个脏腑,迁延难愈,愈后易复发。中医学根据其症状可归为中医之“泄泻”“久痢”等范畴。其病位在大肠,发病与脾胃关系密切,但仍与肝、肺、肾相关功能失调有关[1-2]。《灵枢·本输》篇[3]中记载:“肺合大肠……”,阐述了肺与大肠为表里相关的关系。《素灵·微蕴》亦记载:“肺与大肠表里同气”,其意为肺之气能滋润并灌溉大肠,以助大肠传化物的正常生理功能进行。古人常言道:久泻多伤肾。明代医家张介宾在《景岳全书》中记载:“盖关门不固则气随泻出……阴寒性降,下必及肾……传于少阴而为肠辟。”说明“泄泻”与肾相关,又有:“久泄不可治标……多因脾肾之虚寒也。”说明从肾治疗“泄泻”的重要意义。故本文将对古代中医文献深入研究及挖掘,试从肺肾二脏探讨中医对UC 的治疗,为临床诊疗提供新的突破口。

1 中医学对UC的认识

关于UC 的相关症状早在两千多年前的中医古籍中就有记载,如《素问·太阴阳明论篇》就记载:“下为飧泄,久为肠澼。”[4]其所描述的“飧泄”一名即为“泄泻”。《素问·至真要大论篇》亦提出:“少阳司天……泄注赤白”“少阴之胜……传为赤沃。”[4]可知其所叙述的“赤白”“赤沃”均为与“久痢”相关的病名,有腹泻、脓血便、里急后重感等症状。《难经·论疾病·五十七难》记载:“泄凡有五……大瘕泄者,里急后重。”[5]所描述的“大瘕泄”“里急后重”与UC 的临床表现极其相似。《医贯·痢疾论》中记载:“阴虚似痢者,即五泄中大瘕泄者是也。”[6]其描写“大瘕泄”的症状与UC的部分症状十分相似。《太平惠民和剂局方》明确提出“痢疾”为病名,“皆因饮食失调……遂成痢疾。”[7]由此可知,古代医家所论述的相关疾病与UC 的症状十分相似,可见古人对于该病已经有充分的认识与理解。

2 从肺、肾认识UC

2.1 从肺认识UC《黄帝内经》最早叙述了肺与大肠的关系。《灵枢·本输》篇记载:“肺合大肠。”[3]其阐述了肺与大肠相表里的生理上关系。《灵枢·经脉》篇[3]更是详细地论述了肺与大肠的经络关系,一阴一阳,通过离、合、出、入的方式加强相互之间的联系、协调,“手太阴肺经,起于中焦,下络大肠……通过膈肌,属肺”。肺主宣发肃降,通调水道,散气布津,有助于大肠传导糟粕。肺失肃降,水道失调,腑气不通,津液不能濡润大肠,虚热内生,气血不调,聚湿成痰,痰湿蕴结,下注肠腑而腹泻,内热灼伤肠络导致腹痛,痰瘀互结,血败肠腐形成UC 的黏液脓血便[8-10]。日久必正气亏虚,脾虚运化失常,清浊不分,水反为湿,谷反为滞,并走于下,形成“泄泻”或“痢疾”。此类UC 患者主要表现为肺脾气虚。

2.2 从肾认识UC《灵枢·邪气脏腑病形》篇记载:“肾脉小甚为洞泄。”[3]最先描写肾虚导致泄泻。《景岳全书》曰:“五脏之伤,穷必及肾。”[11]指出五脏病久必累及肾,UC 患者腹泻日久脾气损伤,反复解黏液脓血便,气血亏虚致后天肾气失养,势必会引起肾虚;其又曰:“肾为胃关……所以二便之开闭……今肾中阳气不足……则令人洞泄不已。”表明肾中阳气亏虚,肾阳不能温煦脾土,清阳不升,脾阳不振,肾失气化、温煦、封藏功能,大肠滑脱不固,形成“五更泻”或“久痢”。肾虚导致腹泻,腹泻引起肾虚,此即UC 反复发作,经久难愈的原因之一。有学者对UC 患者的中医证候特点进行调查分析,结果表明缓解期患者以脾肾阳虚证多见,此类患者常见于慢性复发型,常伴有气血两虚症状[10]。

3 从肺、肾诊治UC

3.1 从肺论治

3.1.1 宣肺通腑化湿 中医学认为:“腑病以通为用,腑疾以通为补”,UC 活动期的关键病机是湿热蕴结肠道,肠络受损。《沈氏尊生书》曰:“大抵痢之疡根,皆由湿蒸热壅,以至气血凝滞,渐至肠胃之病。”[12]外感六淫之邪,疏于护理,传至肺脏,肺失宣降,水液内停则化为痰,留于肠则化为痰饮,得阳则煎熬成湿热,湿热蕴结于大肠,搏结于气血,大肠传导失司,出现腹痛、腹泻、里急后重。同时,大肠传导失司导致气机失调,上逆于肺,进一步影响肺的宣发、肃降、通条水道功能。故治疗时要宣通肺气,以提壶揭盖之势,使肺气得宣,气化得利,水湿之邪从上而去;湿热在下宜清热利湿通腑,通利小便从而大便实。此法宣上导下,相得益彰,多用于UC活动期实证患者。

3.1.2 补肺气舒肝气 《素问·经脉别论篇》记载:“食气入胃,散精于肝……经气归于肺,肺朝百脉。”[4]由此可知,肺气充足,肝气调和,脾胃运化腐熟水谷功能才能正常。患者久病必脾气虚弱,水谷精气化生减弱,而精气是宗气生成的主要物质,宗气不足则肺气虚弱,宣降功能失常,失去行水的职能。同时,肺主一身之气机,肺气虚弱,大肠燥化津液功能下降,水液代谢失常导致腹泻。另外,久病易导致心情抑郁,肝气不舒,郁久化火,木火刑金,肝失清肃职能;肝气横逆犯脾则脾失健运。《景岳全书》记载:“大便下血,多由胃肠之火。”[11]然大小肠皆属胃也,故UC 便血之治疗也赖肝气疏泄之功。于此可知,UC 的治疗需补益肺气与条达肝气。

3.1.3 调肺气,化痰行瘀 经气归于肺,脉中之血由肺中经气合成;肺朝百脉,主治节。全身血液运行依赖肺气的推动与调节。《医林改错》记载:“腹肚作泻,久不愈者,必瘀血为本。”[13]明确指出瘀血是久泄不愈的病因所在。《医学入门》云:“痰泻,或泻或不泻……此因痰留肺中,以致大肠不固。”[14]指出UC 发病与痰关系密切。《血证论》亦言:“血积既久,亦能化为痰水。”[15]说明痰瘀同源。UC 病久必气血相搏,凝结腐败,化为脓血,离经之恶血久而成瘀,侵入肠内,形成痢疾。瘀血不去,新血不生,气血难续。UC 初病在气,久病在血,故治疗时应补肺调肺,行气化痰,并联合活血化瘀。

3.2 从肾论治

3.2.1 健脾气温肾阳 泻痢日久,水谷精微流失,脏腑器官失去津液濡润滋养,脾胃功能受损,脾气亏虚,脾运化水湿功能减退,水液停留脏腑经络化为湿邪,湿性重浊、黏滞,湿聚易生寒邪,损伤中阳,进一步加重脾虚。脾虚气血生化乏源,导致后天无法充养先天,加之湿邪、寒邪损伤人体阳气,肾阳受损,火不暖土,致使脾气更加虚弱。正如《医方集解》所载:“久泻皆由命门火衰,不能专责脾胃。”[16]久泄必导致肾阳虚衰。故治疗时应采取健脾益气,温通肾阳的方法,使脾气得健,肾阳得温,后天之精充养先天,先天之精激发后天功能,相辅相成,阴阳协调。该类治疗方法主要用于缓解期患者。

3.2.2 益肾涩肠固脱 肾虚是UC 发病之本,正如《医宗必读》云:“愚按痢之为证,多本脾肾……故治痢不知补肾,非其治也。”[17]明确指出了治疗痢疾必须从补肾着手。古贤治痢,大都初痢宜通,久痢宜涩。《赤水玄珠》记载:“里急后重脱肛者……宜补中加温涩之剂。”[18]指出了痢疾脱肛者当以收涩之法治疗。UC 患者疾病后期往往正气亏虚,肾阳不足,命门火衰,阴寒独盛时则令人洞泄不止。此类患者往往出现虚实相夹杂的情况,故治疗上以补虚为主,兼以收涩固肠,使正气得复,下痢得止,病趋向愈合。

3.2.3 滋肾阴养精血 《临证指南医案》曰:“痢症治腑以三焦见症为凭,治脏以足三阴为要领。”[19]UC 患者下痢脓血,日久必阴血亏虚,真阴耗散。肾阴为一身之元阴,元阴根于元阳,基于阴阳互根原理,元阴耗散,元阳也消退,元阴元阳减弱则肾中精气减少,肾精乃血液生成所必需的物质,精少髓减,血为阴液,血液生成减少进一步影响各脏器生理功能。因此,治以滋肾阴养精血,使得精血充足,阴阳恢复平和,机体恢复正常。

4 从肺肾角度探析UC的治疗

4.1 从肺论治UC的治疗

4.1.1 从宣肺清肠角度探析UC 的治法 仲景在《伤寒论》第三十四条言:“太阳病……医反下之,利遂不止……葛根黄芩黄连汤主之。”[20]方中葛根升发中焦脾胃清气、阳气,助肺气宣达使上焦通畅,黄芩、黄连清热燥湿解毒,且能止利,甘草缓急止痛。方中药少力专,共奏宣肺清肠之功。本方用于治疗因患外感病而误用下法,逆病势治疗导致邪气内陷阳明,从阳化热,湿热下迫肠腑,热利不止之肠热下利证。方中配伍升中有降,降中有升,清宣并用,可用于治疗既有外感又有下利之UC患者。

4.1.2 清肺泄热止利 《伤寒论》第172 条记载:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。”[20]方中黄芩性苦能清热存阴止利,善清肺胃大肠之湿热,长于清上中二焦湿热;芍药敛阴和营,缓急止痛,两药配伍,酸苦互济,是治疗热利之良药;甘草、大枣益气和中。诸药共奏清热止利、缓解止痛之效。本方用于治疗少阳郁热,疏泄不利之湿热痢疾,此类UC 患者临床症状常常表现为里急后重、肛门灼热、大便黏伴有出血。

4.1.3 益气健脾固肠 《证治百问》曰:“肺气虚,大肠亦虚,而不能禁锢……以升发益气之药同兜涩固肠丸主之。”[21]明确指出了肺气虚可以导致大肠不固,下利不止。玉屏风散出自《丹溪心法》[22],本方主要用于治疗肺脾气虚,大肠失禁之泄泻。方中重用黄芪,具有益气升阳、利水消肿、固表止汗的功效;白术扶正健脾,具有益气健脾、燥湿利水的功效;防风散肝舒脾,具有祛风解表胜湿止痛解痉的作用。全方药简力专,共奏益气健脾固肠之功。本方用于治疗肺气亏虚证,临床主要表现为久泄久痢伴畏风自汗、气短懒言、神疲乏力等,常见于溃疡性结肠炎缓解期。

4.2 从肾论治UC的治疗

4.2.1 温脾肾补阳气 《伤寒论·辨阳明病证并治》曰:“太阳伤寒……下利清谷者,四逆汤主之。”方中附子为回阳祛寒要药,其力迅速,走而不守,能迅达内外以温阳逐寒;干姜辛热散寒,助阳通脉。两药同用,一温先天以生后天,一温后天以养先天,相须为用,相得益彰,温里回阳。炙甘草益气补中,治虚寒之本。本方药仅三味,大辛大热,力专效宏,脾肾之阳同建,共奏阳复厥回之功,可用于严重腹泻、四肢厥冷、腹痛伴有黏液脓血便之属脾肾阳虚、虚寒内盛的UC患者。

4.2.2 温中涩肠止痢 《伤寒论》第306及307条分别记载:“……下利便脓血者,桃花汤主治”“少阴病……腹痛……下利不止,便脓血者,桃花汤主治”[20]。方中赤石脂质重性温,温阳涩肠,固涩下焦滑脱,又具有收涩生肌、敛肠止血之功效。干姜为大辛大热之品,既可斡旋已败之中气,又可杀灭残余之病源。佐以粳米补益脾胃。本方具有温中涩肠止痢之功,可用于治疗下痢日久、便脓血、腹痛喜温喜按之虚寒血痢的UC患者。

4.2.3 温肾暖脾止泻 汪昂在《医方集解·祛寒之剂》中云:“此足少阴药也……盖久泄皆由肾命火衰,不能专责脾胃,故大补下焦元阳。”[23]四神丸具有补肾健脾、温阳止泻之功,历来是中医治疗泄泻、五更泻的传统经典方。方中重用补骨脂补命门之火以温养脾土;肉豆蔻温中涩肠,两药相伍,既可增强温肾暖脾之功,又能涩肠止泻;吴茱萸暖脾温胃以散阴寒;五味子固肾涩肠。姜、枣增强温补脾肾之功。本方具有温肾暖脾,固肠止泻之功效,用于治疗脾肾阳虚之五更肾泄、久泄不愈、腹痛喜温、腰酸肢冷、神疲乏力的UC患者。

5 小结

纵观现代研究,UC 大多围绕湿、热、瘀、毒理论研究,但根据笔者导师及课题组多年临床经验分析,单从湿、热、瘀、毒理论诊治该病有失偏颇,由于脾肾两虚、肺肾功能失调的UC 患者不在少数。因此,基于肺肾二脏治疗UC 作为中医辨证论治的补充,临床中必须重视,为UC 诊治提供新的思路。

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