肠易激综合征的中医病因病机及治疗方法*

谢小玲，黄 适，何锦轶，王 凯，覃川峰，龚 纯

1 广西中医药大学，广西 南宁 530001； 2 广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是临床上常见的，以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变的无器质性病变的疾病。西医学中根据粪质情况把IBS 分为便秘型（constipation irritable bowel syndrome，IBS-C）、腹泻型（diarrhea predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）、混合型（mixed irritable bowel syndrome，IBS-M）、不定型（unclassified irritable bowel synd-rome IBS-U）四种类型。在中医学中可参考“腹痛”“腹胀”“便秘”“泄泻”等章节中关于病因病机及诊疗思路的论述。据不完全统计，在国内消化门诊就诊患者中IBS占半数以上［1-2］。受访的工人每月不得不矿工8天，IBS严重影响了他们的生产效率［3］。同大多其他消化系统疾病一样，IBS 发病机制尚未探究清晰，西医临床治疗时缺乏特效药，且复发率高。近年来，中医药在治疗IBS 中逐渐显现其优势，为进一步研究中医药防治IBS 的机理，以期为后续研究者提供借鉴和参考，本文将从中医角度对该病的病因病机、治疗方法进行阐述。

1 中医对IBS病因病机的认识

1.1 对lBS 病因的认识由于思想体系的不同，中医学中并没有与IBS 完全相对应的疾病名称，不过对于该疾病的认识我们可以参考“腹痛”“腹胀”“便秘”“泄泻”等章节中关于病因病机及诊疗思路的论述。

1.1.1 外感邪气 《黄帝内经》中将外感邪气描述为“风、寒、暑、湿、燥、火”六种四时不正之气。此六气就是现在大多人认同的六淫之气。由于外感邪气致病具有地域性、季节在内的独特特点，在治疗过程中要遵循三因治疗的指导原则。与IBS较为密切的致病因素主要为“风、寒、湿”三邪。

在六邪中，风邪往往最先侵犯人体，它可与其他邪气间杂，而共同致病，例如与寒、与湿一起就会形成风寒、风湿，从而使病情更加复杂。关于风邪与腹泻的关联，各位医家有着不同的看法。郭霭春等［4］认为：“风在肠中，上熏于胃”；明代李中梓［5］认为：“经曰：春伤于风，夏生飧泄，邪气留连，乃为洞泄”，认为泄泻与伏气有一定关联；明代王肯堂［6］则道：“（戴复庵）飧泄者，水谷不化而完出，湿兼风也”，他认为泄泻与风湿二邪有关。风邪侵犯人体，留滞胃（脾）肠，导致脾虚湿郁，胃肠清浊不分，水谷不化，从而引发泄泻、肠鸣等症状。关于寒邪与腹痛、腹泻的关系，《素问·举痛论篇》归结为“寒气客于小肠”，寒气凝结小肠，气机阻滞，不通而痛。《金匮要略》中也对寒邪致病的特点做了描述，即“雷鸣切痛”。寒性凝滞、寒性收引，当寒邪克于胃肠时，气血运行不畅，经脉壅塞，则易引起泄泻、腹痛的临床症状。

1.1.2 饮食失宜 中医对于饮食物的消化吸收过程有着详细的记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……揆度以为常也。”这是对于食物消化吸收过程的高度凝练概括。人体是一个有机的整体，人体的生命活动需要水谷精微的充养，而饮食是后天水谷精微化生的来源。关于饮食致病，张仲景认为：“若得宜则益体，害则成疾”，由此可知饮食失宜是疾病发生的重要致病因素。饮食失宜主要包括过饱、过饥、食用不洁、味道及食物的偏执等方面。脾胃为饮食物在体内消化的主要场所，贮存的食物需经过胃的腐熟，脾的运化才能被吸收；为精微物质化生的源头，其化生的水谷精微可充养五脏六腑、四肢百骸。饮食失宜时，最先受损的就是脾胃功能，当处于功能失调状态时，清气不升，浊气不降，小肠不能泌别清浊，易发生腹痛、腹胀、泄泻等疾病［7］。张晓洁等［8］发现喜食辛辣、油腻的学生更易罹患肠易激综合征。

1.1.3 情志因素 《黄帝内经》中将情志归纳为“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”，情志与先天禀赋密切有关，禀赋不同，情志亦不同。随着对于情志致病认识的不断加深，到明代，张介宾已单设“情志九气”一篇来阐述情志与疾病。据统计《临证指南医案》中与情志相关的医案就有296 例，涉及的疾病种类竟高达60种［9］。气对于正常生命活动是必须的，“出入废则神机灭化，升降息则气立孤危”，气机的变化可导致诸多疾病的产生。而情志活动和气机的变化又有着直接关联性，即：“怒则气上，喜则气缓……思则气结”。情志失调可引起气的升降出入异常，从而引发疼痛和胀满感；当气机阻滞日久波及人体水液代谢时会出现瘀血、痰饮等有形之邪。情志因素致病与五脏中的心、肝、脾密切相关，叶天士还归纳出以肝胆、心、脾为核心的辨治原则［9］。肝木曲直，具有向上生发之性，与上焦肺之肃降功能结合形成龙虎循环，调畅全身气机，为气血津液正常运行提供动力保障。若情志失调，肝失条达之性则会产生诸多疾病，比如“瘿病”“积聚”；心统率神智活动、脾胃为气机升降的中转站，此二者与情志致病密切关联。IBS-D虽分为四个证型，但临床上诊断最多的还是肝郁脾虚型。

1.1.4 劳倦虚损 劳倦虚损在三因学说中属于内伤病因，乃人体阴阳气血失调，正气亏虚所致。主要包括两个方面，一为症状较轻的劳倦，二为症状较重，损及脏腑的劳损。主要临床表现为倦怠乏力、面色无华、形容枯槁等。“邪之所凑，其气必虚”，一个“虚”字就深刻表明了肌体低能量状态与发病的关系。张介宾认为，四时不正之气侵犯人体，若肌体功能状态充沛，则发病的概率大大降低。人体是一个有机整体，一个环节出现问题将影响其他环节。“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通”，可见劳倦虚损会导致正气的消耗，并影响其他代谢循环。肾、脾胃分别为先、后天之本，劳倦虚损最终会导致脾肾亏虚［10］。现代研究发现，中医脾脏是平衡肠道菌群的重要因素［11］，肠道菌群的失调被认为是IBS 发病机制的关键因素。

1.1.5 病理产物 病理产物这一说法在中医中提及的较多，泛指由机体脏腑经络、气血津液等功能失调所致的病理结果，包括痰饮、水湿、瘀血等。从古至今就流传着“百病多因痰作祟”“怪病多痰”的说法。王清任在原有瘀血理论的认识上，总结提出了五十余种瘀血病证，为后世治疗瘀血病证提供了经验［12］。诸湿肿满，皆属于脾，脾土亏虚，上不能输津液于肺，下不能输津液于肾和膀胱，虽身兼要职，却无法发挥中转之功效，致使水液代谢失常，严重时更致痰饮、水湿、瘀血生成，而新生成的产物又加剧了脾虚的状态，痰饮与脾虚相互影响，往复循环。中医在治疗IBS 时也多用白术、茯苓等健脾药［13］，以期补益脾气，调畅气机，从而疏通经络气血。

1.2 对lBS病机的认识IBS的病位主要在大小肠，与五脏中肝、脾、肾三脏密切相关。《素问》将其归结为脾胃，认为：“虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”。明代张景岳在此基础上进一步提出泄泻与小便不利有关，水谷分则泻自止。姚乃礼等［14］认为，脾胃强弱、气机调畅与否尤为重要。王勇［15］认为，IBS与脾肾两脏亏虚、肝郁气滞有关，并据此创制了具有兼顾调理三藏作用的固肠丸。刘启泉［16］认为，本病与肝、脾密切相关，以调和肝脾为治法取得了很好的临床疗效。吕林等［17］根据临床实践更是总结凝练出本在脾胃、标在肝郁的说法。周颖等［18］认为，心胆相通，可主断情志，枢调气血，故IBS 的病机与心胆有关。虽然对于该疾病病机的认识各医家各有侧重，但都重视健脾和胃，调畅气机。IBS 的中医发病机制，可总结概括为各致病因素使脾土虚弱，气机升降失调，肠腑传导失司，清浊不分。

2 中医治疗

2.1 中药复方孙大娟等［19］在痛泻要方的基础上加入陈皮、柴胡、党参、茯苓等组成加味理肠饮，并以此方治疗IBS，治疗后患者整体内脏感觉阈值升高，总有效率为90.0%。卢璐等［20］使用疏肝饮治疗肝郁脾虚型IBS-D 取得了较好的临床疗效。杨秋蕊等［21］利用网络药理学对胃肠安丸进行分析，发现了31 个活性化合物、102 个预测靶标，其中与IBS 相关的靶点有84 个，核心靶点31 个；发现胃肠安丸治疗IBS 主要与多巴胺能突触、5-羟色胺能突触、肿瘤坏死因子信号通路有关，可调节胃肠动力、提高内脏痛阈值。张建峰等［22］研究表明，经痛泻要方灌胃的大鼠肠道菌群在门水平中厚壁菌门、拟杆菌门的种群丰度增加，纲水平上梭状芽孢杆菌纲、拟杆菌纲、杆菌纲的丰度增加，目水平上梭菌目、乳杆菌目、拟杆菌目的丰度增加，与模型组、西药组相比，痛泻要方组菌群数量及结构更接近正常组。刘倩等［23］利用Meta 分析检索了纳入的14 篇文献，1240 例患者，分析发现逍遥散加减方可降低患者腹痛、腹胀积分，总有效率90.94%，而对照组为73.17%。潘克明［24］将82例肝郁脾虚型IBS-D 患者分为两组，观察组在常规西药治疗的基础上加用中药四磨汤，治疗后发现，患者各项症状积分明显降低（P＜0.05）。综上可看出中药复方在改善IBS 患者腹痛、腹泻、腹胀及焦虑状态等方面具有独特优势。

2.2 中医外治法中医外治法因其简单方便、安全性高、疗效显著、副作用少逐渐被大众认可并推崇。张海艇等［25］在常规西医治疗的基础上对63例脾虚湿阻型IBS 患者加用中药脐贴，临床痊愈率和总有效率均显著提高、复发率降低。赵志红［26］将105 例IBS-D 患者分为西药组（52 例）、西药+穴位埋线组（53 例），治疗两月后加用穴位埋线组的总有效率为88.46%，西药组则为64.15%。李浩等［27］将60例IBS-D患者随机分为神阙穴隔药饼灸组、口服匹维溴铵组，治疗4 周后，药饼灸治疗组总有效率为93.3%，口服西药组为73.3%。虽然中医外治方法多种多样，但罹患IBS 的人群中超过半数的人在治疗方法上更倾向于针灸，众多具有一定国际影响力的期刊也报道了针灸对IBS功能状况的积极影响［28］。大肠节段神经节分布的位置与传入刺激的神经节段大致吻合，针灸局部能有效刺激足阳明胃经、调节胃肠蠕动、改善腹泻、腹痛症状［29］。毛文姣［30］治疗80例IBS-D患者，半数采用针刺，半数口服匹维溴铵，针刺组总有效率为82.5%，西药组总有效率57.5%（P＜0.05），针刺组各症状评分低于西药组（P＜0.05）。陈璐等［31］在“调神健脾”法的指导下针刺百会、印堂、天枢、上巨虚等穴位治疗IBS-D，治疗后患者肠道菌群多样性Shannon 指数、Simpson 指数升高（P＜0.05），且各症状积分及严重程度总积分也不同程度降低（P＜0.05）。汪飞等［32］在文章中对穴位埋线+艾灸、穴位埋线+针刺、穴位埋线+耳穴进行了举例阐述。虽然中医外治采用的治疗方法多种多样，但“殊途同归”，在治疗IBS 方面均发挥了积极的作用，可结合实际情况选择合适的治疗方案。

2.3 综合疗法单一治疗方法或多或少存在局限性，多种治疗方案的结合具有互补性，也值得尝试。章浩军等［33］将60 例符合太阴阴结辨证的IBS-C 患者分为两组，一组采用枳术理中汤+中药足浴治疗，一组口服乳果糖口服液治疗，疗程结束后联合治疗组总有效率90.0%，而另一组只为73.33%（P＜0.05）；停药后两组症状体征积分也有显著差异（P＜0.05）。为了研究痛泻要方加减联合艾灸治疗IBS-D 的疗效，周毅等［34］将肝气乘脾证IBS-D患者分为观察组59例（中药+艾灸）、对照组58 例（服用双歧杆菌三联活菌散），治疗2 周后观察组、对照组总有效率分别为72.88%、55.17%，治疗4周后总有效率分别为88.14%、72.41%（P＜0.05）；治疗2 周后观察组、对照组大便性状改善总有效率 分 别为69.49%、41.38%，治疗4 周后分别为84.75%和41.38%（P＜0.01）。中药复方结合中医外治法可达到“内外兼治”的疗效，当临床疗效不显著时，可采用此综合疗法。

2.4 其他治疗方法IBS 是无明显器质性病变的消化系统疾病，饮食、运动、心理等非药物治疗因其临床效果好、经济实惠逐渐被大众重视［35］。低短链碳水化合物饮食可明显缓解患者腹痛、腹胀症状，对于改善患者焦虑状态和活动障碍也有一定帮助［36］。HALMOS 等［37］在治疗IBS 中首推此法。李齐菲等［38］通过大量文献检索也发现，低发酵饮食有助于减轻IBS 患者腹胀的症状，与其调节胃肠动力、维护肠道微环境稳态、提高循环5-羟色胺水平等有关。慢跑、瑜伽、八段锦等运动疗法可明显减轻IBS 患者腹痛、腹胀等症状，改善患者焦虑状态［39-40］。心理社会因素是IBS 发生的重要原因之一［41］。正念疗法是心理疗法的一种，晏妮等［42］、贺菊芳等［43］研究发现，正念疗法可改善腹痛、腹胀等临床症状，改善焦虑状态，但是该疗法的长期疗效仍需系统研究。此外，治疗IBS 中，非药物治疗方法也应被重视起来，甚至在某些时刻应作为首选。

3 小结

中医对IBS 有着较为深刻的认识，囊括了病因、病机、理法方药等各个方面。中医对于IBS 的病因病机认识综合了内部因素与外部因素，且脏腑定位明确，涉及肝、脾、肾、大小肠。治疗理论上注重“因时”“因地”“因人”，具体问题具体分析［44］。治疗方法“内外兼修”、药物疗法与非药物疗法并举，既有内服中药方剂，亦有中医外治法，甚至还涉及饮食、运动、心理等非药物治疗。临床表明中医药治疗在改善IBS 患者局部症状、调节焦虑状态、降低复发率、提高生活质量等方面发挥了重要作用。但也存在不足之处：1）在对IBS 的诊断治疗过程中缺乏统一判定标准；2）现有研究缺乏大样本、多中心、回顾性分析的研究，且缺乏对于中药治疗的安全性研究；3）中医药治疗疾病的靶点、作用机制仍需不断探究。