清法治疗非哺乳期乳腺炎的机制研究*

沈君敏，黄露艳

复旦大学附属闵行医院，上海 201199

非哺乳期乳腺炎（non-lactation mastitis，NLM）是一种良性非特异性炎症性疾病，临床主要表现为乳腺肿块、疼痛以及乳头内陷、溢液等。NLM 多发生于非哺乳期，属于中医“乳痈”范畴，由于该病的病机不明，现代医学仍无有效治疗方案，部分患者即使治愈后也易复发［1］。中医以辨证论治为原则，认为女子乳头属肝，乳房属胃，女性易情志抑郁不畅，肝气失舒，营气不从，经络阻滞，气血瘀滞，聚结成块，肉腐化脓而成，故以清热解毒、活血散结法治疗［2-3］。运用中药内服、外敷等方法干预NLM，获得良好疗效［4］。中医清法指治疗热证的治病方法，主要运用气味寒凉的药物，通过清热、泻火、凉血及解毒等治法祛除病邪，有着很好的临床应用价值，被列为中医“八法”之一［5］。在NLM的治疗中在辨证准确的基础上，应用清法有利于疾病的痊愈［6-7］。现针对清法在NLM中的临床应用进行探讨，分析其可能的治疗机制，以裨益临床。

1 清法治疗NLM探源

清法理论源于《黄帝内经》，在《素问·至真要大论篇》中有云：“热者寒之，温者清之”，并提出“热淫于内，治以咸寒……”，创立了清法理论的雏形。后张仲景在所著《伤寒论》中以六经为纲，进一步完善了清法理论，如治疗阳明热证之白虎汤、热扰胸膈之栀子豉汤、邪热下利之葛根黄芩黄连汤等经典方剂［8］。葛洪认为“伤寒时行瘟疫”有热象者应治以清热之法。《外台秘要》将温病独立于伤寒之外，灵活运用辛凉清热、凉血解毒、清心除烦及清虚热诸法治疗各阶段的温病。《太平圣惠方》也记载在治疗温热病、血证、虚劳发热诸证的时大量运用清法，如用生地黄汁清热解毒、除烦凉血。《伤寒论》312 条云：“咽中伤，生疮……苦酒汤主之。”［9］治以苦酒汤，起到涤痰清热，敛疮通音的作用，提出清法是疮疡疾病的重要治法。《备急千金要方》以清热利湿、解毒排脓为主的外敷法时，“以鸡子白和小豆散敷乳房，令消结也。”［10］至明代，陈实功在《外科正宗》中详细描述以清法治疗乳痈，在卷三《乳痈论第二十六》中记载：“发热无寒，恶心呕吐，口干作渴，胸膈不利者，宜清之。”［11］对于上焦有热，恶心呕吐，发热，口干作渴，而无表证者宜清上焦之热。据此提出了以清法治疗乳痈初起、邪在表的理论依据。

2 清法治疗NLM的临床探微

中医论治NLM 多采用分期辨证方法，临床将其分为溢液期、肿块期、成脓期、瘘管期，应辨病、辨期与辨证相结合，无论采取何种辨证论治之法，均应该重视清法的运用，这对于提高疗效、缩短病程、预防复发等均具有重要临床价值［12］。现针对清法在NLM中的运用进行探讨。

2.1 溢液期以清消疏肝为主溢液期为NLM 早期的一种表现，主要临床症状为乳头溢液或乳头凹陷，有粉刺样物以及乳晕部红肿疼痛，患者常合并发热、头痛、小便黄、大便干，卫表症状显著，以清消为主要治法［13］。NLM 初期发病急，病情进展迅速，因此急则清之。陈红风［12］教授治疗NLM 溢液色混浊及舌偏红、脉细者，以柴胡、黄芩、忍冬藤、蒲公英等疏肝清热为主要治法，且配以白术、薏苡仁、土茯苓、泽泻等健脾燥湿通络；溢液呈浆液性及苔薄、脉滑患者，以白术、茯苓、薏苡仁、陈皮等理气健脾燥湿为主，兼以香附、夏枯草解郁清热［12］。孙霃平等［13］采取清消法治疗NLM 溢液期患者的临床疗效，较切开引流“祛腐生肌”内外合治法的效果更佳，且可降低复发率，能更好地保留乳腺外形。章烨欣等［14］报道，在金黄散外敷的基础上采用柴胡清肝汤治疗NLM 溢液期患者，可提高治疗效果，改善患者的生理、情感功能。

2.2 肿块期以清热消肿散结为主此期以乳房有肿块为主要表现，以内消不应、热毒壅盛、欲将成脓为主要病机，局部常常合并红、肿、热、痛症状［15-16］。NLM肿块期的代表治疗方为仙方活命饮，该方常作为疡门开手攻毒第一方，最早载于《校注妇人良方》，“治一切疮疡，未成者即散，已成者即溃”，对NLM 肿块较大或有成脓之势者，可“先消其未成脓之地。”王建东等［17］研究表明，中医清热解毒法治疗NLM 肿块期的效果良好，结合西医常规治疗疗效更佳，可进一步改善患者的临床症状、体征。王瑞等［18］应用清消法治疗NLM 肿块期患者，该疗法的临床疗效明确，复发率低。张帅等［19］运用数据挖掘技术分析NLM 的用药规律发现，肿块期使用的高频中药依次为柴胡（解热、解郁）、蒲公英（清热解毒、消肿散结）、白花蛇舌草（清热解毒、活血消肿）等。刘丽芳教授［20］躬身NLM 的临床治疗三十余年，对其用药数据进行分析发现，蒲公英、金银花（清热解毒）、连翘（清热解毒、消肿散结）等清热解毒药为高频数用药，清法是NLM 肿块期的重要治法。

2.3 成脓期以清透郁毒、托脓外出之治法为主《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“痈疽原是火毒生。”［21］NLM 成脓期火毒、热毒瘀滞为主，痰瘀交浑日久酿成热毒，症见局部红肿刺痛加重、皮温升高及触之有波动感。临证常以透脓散（托毒溃脓）加减应用治疗，该方出自《医学心悟》，专治“内已成脓，未穿破者”，红肿痛甚的患者加蒲公英、连翘、牡丹皮以增强清热凉血、消肿散结的作用。陈红风［12］教授认为NLM 成脓期肿块发生软化，形成脓肿，主张采用清热活血、透脓托毒的治法，以使脓肿范围局限，建议给予仙方活命饮（清热解毒、消肿散结）联合透脓散加减内服，对脓肿疼痛较盛者加丹参、半枝莲、生山楂等清热活血；乳房脓肿并伴有发热者加以石膏、知母清热泻火。侯浩等［22］采取清解热毒、透毒外出之治法，即以加减透脓散联合五味消毒饮干预NLM 成脓期，结果30 例患者全部痊愈，肿块及疼痛消失，肤色恢复正常。

2.4 瘘管期临证宜清解余毒、扶正托里NLM 瘘管期乳房脓肿溃后久不收口，易反复发作形成瘘管，乳房结块僵硬；乳房创面脓腐虽脱，尚未愈合，乳头凹陷，有脂质样分泌物，因僵块既不化脓，亦不消散，呈慢性迁延性特征。应清去余毒、化痰散结消脂，以消其余肿、化其僵块［23］，诚如《疡科纲要》指出的“外病既溃，脓毒既泄，其势已衰，用药之法，清其余毒，消其余肿。”建议予清解余毒、扶正托里之治法，临证采取托里消毒散加减治疗。陈红风［12］教授认为NLM 瘘管期脓肿未消，经久不愈，仍需用手术配合相应外治法治疗，并主张于术前配合中药内服以疏肝清热、散结托毒，缩小肿块范围，降低手术创伤。谢璐等［24］认为，NLM 瘘管期余毒未清，形成复杂性瘘管，或余邪阻络，虽未化脓，亦未消散，形成僵块，故主要病机表现为热毒未清、痰湿凝滞、胶着不解，多辨为湿热并重，临证时应采取清热化湿之治法。张帅等［25］通过文献分析NLM各期用药特点，发现瘘管期主要辨证为热毒未清之证，按功效分类该期使用最多的是清热解毒药。

3 清法治疗NLM的现代生物学机制

NLM 是一种非哺乳期慢性乳腺化脓性自身免疫相关性疾病，其病因目前仍缺乏统一认识，临床病理学证据表明，NLM 的局部病灶浸润大量浆细胞、淋巴细胞、吞噬脂肪的泡沫细胞等，表明机体自身免疫应答是该病病情进展的重要促进因素之一［26］。王小龙等［27］检测NLM组织中白细胞介素1β（interleukin，IL-1β）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表达，发现NLM 组织中的IL-1β及TNF-α 呈明显高表达，且两者对NLM 病情发展起到协同作用。中医药以分期论治、辨证施治为重点，能明显改善NLM 患者的机体免疫状态，抑制炎症反应，疗效显著。王敦英等［28］运用清热化痰散结方合青宝散外敷干预NLM，结果显示该疗法可有效降低白细胞计数与中性粒细胞计数以及下调血清C-反应蛋白、IL-1β、TNF-α含量。文献报道了对浆细胞性乳腺炎切开引流术患者在阿莫西林分散片治疗的基础上予清肝解郁汤加减干预，可降低疾病复发率，更有效地降低血清TNF-α 和白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）水平［29-30］。章烨欣等［14］研究表明，金黄散外敷联合柴胡清肝汤是治疗浆细胞乳腺炎的一种有效方法，其能降低血中TNF-α、IL-6 水平，减轻炎症反应。张军等［31］以清热化痰散结方干预NLM 疗效明显，该方能有效抑制组织的免疫反应，降低血管内皮生长因子水平。

综上所述，“热毒”贯穿NLM 的整个过程，以“清热解毒”为代表的清法广泛用于溢液期、肿块期，且在脓肿期、瘘管期仍应辨证采用，略有差异。NLM 初起，施以清热解毒及疏肝理气之治法，以求肿块内消。若肿块内已酿脓，仍以清解为主，但脓成需配合使用托剂。脓肿溃后，元气虚弱，但余毒尚存，溃口难敛，易形成瘘管，进入瘘管期，故治宜扶正托里、清解余毒为主。