郭军教授运用虫类药辨治阳痿经验*

王 浩，张继伟，杜冠潮，邓楹君，刘胜京，郭 俊，赵 丰，郭 军

中国中医科学院西苑医院，北京 100091

阳痿又称勃起功能障碍，是男科常见病及多发病。该病病因病机复杂，单一的证型较为少见，多以复合证型为主［1-2］。在治疗方面众多医家秉古推新，不断补充和丰富其辨治思路和用药经验，如“五脏之伤，穷必及肾”［3］“补肾活血”［4］及“从香论治”［5］等。近年来善于通达血脉的虫类药多受推崇，因其通达走窜，游走于经脉之中，可驱邪外出，实为搜风剔络之品。历代医家运用虫类药者，多言其能治风湿或肿毒，用于治疗阳痿者亦有之。

郭军教授是中国中医科学院西苑医院主任医师、教授、博士研究生导师、博士后合作导师，国家中医药领军人才——岐黄学者，中国中医科学院首席研究员，享受国务院政府特殊津贴专家。郭军教授认为，气、血、痰、湿均与阳痿的发生有着密切联系，临床中见阳痿者，病程少则数月，多则数年。瘀血、痰湿等病理因素往往相互交织，甚则入络［6］。此时，搜风剔络，通达走窜的虫类药即可应用于此。又因其有不同的功效，或兼散郁、或兼温阳、或兼逐瘀等，可用于各种证型的阳痿患者。

1 推陈出新，以“轴”为纲

“脑-心-肾-精室”轴理论由郭军教授提出，旨在高度概括和把握男科发病规律，指导男科辨证和用药［7］。该理论强调，辨治阳痿应以肾为核心，脑心共主神明为特色，心身同调、整体与局部同治为原则［8］，并提出基于“脑-心-肾-精室”轴理论的用药观［9］，他将3 味药作为“角药”组合，改善脑、心、肾整体症状，从而促进精室局部功能的恢复［10-12］。在辨治阳痿的过程中，郭军教授结合“脑-心-肾-精室”轴的用药观，常配伍虫类药以增强疗效，如将“石菖蒲-附子-九香虫、露蜂房”用于阳虚湿盛的阳痿患者，以石菖蒲入脑，附子归心，九香虫、露蜂房行肾、精室之滞，与“轴”呼应。若阳虚不甚，湿邪较重，也可用地龙、蜈蚣代替以上二虫。“川芎-丹参-水蛭、土鳖虫”多用于血瘀症状明显的阳痿患者。此外，他以“火郁发之”为治法，“薄荷-郁金-僵蚕、蝉蜕”是治疗气郁化热导致的心因性阳痿的常用组合；对于湿热夹瘀的阳痿病患，“川牛膝-栀子-蜈蚣、地龙”亦是经验之选。

2 固护脾胃，邪去正安

脾胃是“气血生化之源”，主司运化水谷，在“治痿独取阳明”理论的指导下［13］，治疗阳痿时固护脾胃的思路也应该得到足够的重视，然而虫类药多峻猛，《神农本草经》将其归为下品，言：“不可久服”。在治疗过程中需要考虑服用虫类药后患者可能出现的不适症状，以及久服虫类药耗损正气的问题。基于此，郭军教授常以疾病虚实为基础，实证者常用白及、凤凰衣、乌贼骨、浙贝母等保护脾胃。虚证者多予四君子汤、焦三仙等健运中州，化生气血。此外对于伴慢性虚损性疾病的阳痿患者，常用丸剂。丸药中既有固护中气之品，又有白蜜、甘草以解毒，缓解长时间服药带来的不良反应，以达祛邪不伤正的目的。而在用量方面也多力求前期量宜小，通过两到三次的诊治，观察患者有无明显不适，再酌情调整用量，在勃起症状明显改善后停用虫类药。

3 善用药对，配伍精当

郭军教授认为，虫类药在阳痿患者中的合理应用，能够产生较好的协同作用。他在临证中常根据药物自身特点。如僵蚕、蝉蜕均是升浮之品，以其配合他药升降气机，治疗气机郁滞，难达阴络的心因性阳痿尤宜；土鳖虫、水蛭皆能破血逐瘀，因血瘀是阳痿的重要发病因素，故以之治疗瘀血阻滞之阳痿亦可。此外，随着现代人生活方式的改变，临床上出现了部分复合证型，针对这些患者，他充分利用虫类药的特性，如九香虫和露蜂房治疗命门火衰，中焦难运所导致的阳痿，地龙、蜈蚣治疗湿热夹瘀的糖尿病型阳痿等，并对其机理进行了以下探讨。

3.1 气郁不舒阳不举，僵蚕蝉蜕复气机阴茎的勃起是一个以气血冲和、脏腑藏泻有序、形神统一为基础的复杂生理过程，与人体一身之气的运行息息相关。郭军教授重视阳痿发病与气的关系，认为人身之阳气，升降出入，运行无碍，则下焦清利，阴筋得养。随着现代人生活节奏的加快，各种精神压力随之而来，故临床中常见心因性阳痿，患者多情绪烦闷，引起气机郁而不达。盖宗筋为肝所主，赖气血的涌入而勃起有力。肝气郁结，气机升降出入运动失衡，气血瘀滞，宗筋失养。郭军教授每于此型患者中加蝉蜕、僵蚕。蝉者，潜藏于地下，仲夏之季破土而出，上达于木，抱木而蜕变生皮。取类比象，以其升而抱木，乃知其深得木性，而善升达。张锡纯谓其无气味，性微凉，有以皮达皮之力，可驱邪外出。僵蚕气味俱薄，体轻浮而升，走里而达表，善开痰浊壅遏之络道，畅阴浊闭阻之阳气。且《神农本草经》：谓其“治男子阴疡病”，更知其能效达阴器。二药相配，既主入肝经，通利阴器，又可清化而升阳，清虚而散邪，共奏调气开郁之功，此正合杨氏升降散之意。至于降浊者，郭军教授常将本药对与四逆散合用，以枳实宽中下气，降阴中之浊阴。升降有序而杂陈自除，气顺血和则宗筋充盈。更加薄荷、郁金等进一步助宣达开郁之力。由于心理性阳痿患者常伴精神情志症状，郭军教授临床应用僵蚕、蝉蜕时的用量常以6 g 为起始，后随着患者阴茎勃起症状改善与否进行调整，二者最大用量皆不宜超过15 g。同时在用药过程中亦需配合其他宁神益智、解郁行气之品，达到协同增效的目的。

3.2 瘀血内阻阳不振，水土妙用阴筋伸现代医学认为，正常的血管功能是阴茎生理性勃起的基础［14-15］，在器质性阳痿的病患中，血管内皮功能障碍者占到一半以上［16］。对于血管性阳痿，郭军教授喜用水蛭、土鳖虫。水蛭咸可入血，走行下焦，具有食血之天性，功擅走血分而逐瘀。又为水之所生，乃水精所凝，禀水之性而柔和持久，对于久病瘀血阻络之阳痿尤宜。药理研究亦证实，其能降低血液的流变性，加速微循环血流，改善血管阻塞。土鳖虫生于土中，能破土而走窜，故能逐瘀通络，破血消积。二药均主入肝经，喜游走而通阴络，药性咸而善软坚，可改善血管内皮功能，调节阴茎局部血流。诸多医家言水蛭、土鳖虫有小毒，而忌投之。然临床中每遇阳痿患者，不管是单纯的血瘀证，或气滞血瘀、气虚血瘀等复合证型，郭军教授常于组方中稍加之以破血逐瘀。盖瘀血一去，新血得生。且应用中又胆大心细，对于实证明显者，他常以少腹逐瘀汤为主方，伴气滞者加贯叶金丝桃、莪术。有情志因素者，又联合“川芎-丹参-水蛭、土鳖虫”药对解郁活血。土鳖虫、水蛭单味药常用到10～20 g。虚证明显的患者常以桂枝茯苓丸为基础方，又增当归、党参以扶正，土鳖虫、水蛭单味药常用至3～6 g。此外，对于阳痿瘀血证明显者，临床中又常合并心血管疾病、代谢综合征等，此时多为器质性阳痿或混合型阳痿，临证中也需要重视对原发基础疾病的治疗，对于疗效不甚明显者，可加用五型磷酸二酯酶抑制剂，如他达拉非每日小剂量5 mg口服。

3.3 湿热下注损阴器，地龙蜈蚣随证添郭军教授认为，本型多见于糖尿病患者。患者过食膏粱厚味，中焦脾胃易被湿热所困，又因湿性趋下，伤及阴络，阳气困阻难伸，以致阴器失用。治疗上不管是单纯的湿热下注，或肝胆湿热或肾虚湿热等复合证型，在辨证准确无误的基础上，郭军教授喜用形状相近的地龙、蜈蚣二药。李时珍云：“地龙性善下行而利小便，治足疾且通经络。”惟其入下焦，通阴络，利水道，对于湿热明显的阳痿患者尤宜。蜈蚣性善走窜，通达诸经。张锡纯称其为“开气血凝聚”之品，惟其治疗下焦顽痹，可通利阴器，畅达血脉。此外，现代药理研究表明，蜈蚣有性激素样作用，可明显提高男子性兴奋性［17］。湿性黏腻，阻碍血行，滞而生瘀、化热。故临床中亦可见到湿热和瘀血并存之人。对于此型阳痿病患，地龙咸寒以清热利水，蜈蚣走窜以逐瘀通络，临床中常以四妙散为基础方，张锡纯认为川牛膝是治疗“脑充血”之要药，郭军教授基于此，认为可借其“引血下行”之力，配合二虫灌输宗筋。在用量方面，郭军教授多以地龙10 g、蜈蚣1 条为起始，由于蜈蚣药力偏于峻猛，每剂处方中至多不超过2条，而地龙药性较蜈蚣平和，又以其善通利水道，可协同清热利水渗湿药等，用至15～20 g，并在用药过程中嘱患者适当运动，节制饮食。

3.4 阳痿肾虚脾不运，稍加蜂房九香虫男子属性为阳，以阳气用事。中医认为，宗筋的振奋是一个复杂的过程，最根本的是要依赖肾中元阳的充足，才得以作强。郭军教授在借鉴古人，博采众长的基础上，认为单纯表现为古人所述：“阳痿以火衰故也”的患者已较为少见，多夹滞、夹郁或夹瘀等［18］，而又以夹滞为多，故临床中见肾阳虚兼脾胃运化失职的患者，喜用九香虫、露蜂房。《本草新编》谓九香虫兴阳益精，《本草纲目》亦言其能壮元阳。以其咸能入肾，气辛而散，行中下二焦之滞。露蜂房甘平有小毒，古人认为其能治疗阳痿无子，后世医家对其亦有补充，称之为调补脾肾要药，以其飞升走散之性，行温运阳气之力。二药相配，凡命门火衰，中土呆滞导致的宗筋痿软，用之最宜。以其补中有通，补而不滞。临床中遇脾肾两虚的患者，郭军教授常以附子理中丸为基础方，加入石菖蒲，认为脑为元神，乃立命之原，调控人体生殖。对阴茎的勃起有一定的调节作用。本型患者，肾虚不能充脑，脾虚难以化生水谷精微以荣脑，更有湿邪内生，阻滞中焦气机，清气难升入脑。脑腑失养而生殖不利，阳痿不举。方中稍加石菖蒲者，以其开窍醒脑，又能化湿和胃，湿去则清气升，神荣气旺则宗筋振奋。

此外，对于露蜂房、九香虫的用量宜3～6 g。郭军教授认为，二药的作用在于兴阳，而非补阳，故临诊时稍用其为佐使，与温阳益气之品协同能够更好地发挥补而不滞的作用。

4 典型病例

案患者王某，男，36 岁。2019 年10 月7 日初诊：以阴茎勃起硬度降低半年余为主诉。患者半年前因工作变更，事务繁忙，压力过重，不思性事，阴茎勃起硬度降低，常中途疲软，难以完成性生活，与妻子关系不睦。半年前到某医院就诊，治疗数月症状未见明显改善。后被某诊所中医诊为“肾虚精亏”，予六味地黄丸等治疗1 个月，硬度仍未见改善，遂来就诊，刻下见：患者烦躁焦虑，易怒，坐卧不宁，时叹息。自述除勃起困难外，晨勃近1 个月未出现，烦躁失眠，时有胸胁胀痛，胸闷嗳气。腹胀等症状，二便调，舌红，苔白，脉弦。

辅助检查：性激素六项（-）；视听刺激勃起检测：勃起硬度Ⅲ级，间断性勃起状态；阴茎彩色多普勒超声检测：左侧海绵体动脉收缩期峰速（peak systolic velocity，PSV）：40 cm/s，动脉舒张末期血流速度（end-diastolic velocity，EDV）：3 cm/s，阻力指数（resistance index，RI）：1；右侧PSV：41 cm/s，EDV：3 cm/s，RI：1。西医诊断：阴茎勃起功能障碍；中医辨证：肝气郁结证。药物组成：僵蚕15 g，蝉蜕9 g，柴胡12 g，枳实9 g，白芍12 g，甘草9 g，薄荷9 g，郁金15 g，刺蒺藜12 g，贯叶金丝桃6 g。10剂。

2019 年10 月17 日二诊：患者自诉服药后第4天出现晨勃，期间未行夫妻生活，睡眠质量可。但前日与家人争吵，病情加重。刻下见：情绪急躁，胁肋灼痛感，口苦咽干，头痛，小便黄，便秘，舌红，苔薄黄，脉弦数。此乃肝郁化火，郁火下袭。故在原方基础上加生大黄6 g、栀子12 g、淡豆豉12 g。10剂。

2019 年10 月27 日三诊：患者自诉服药期间性生活1 次，中途虽有阴茎疲软，但可完成性生活。但仍感腹胀，食欲不佳，二便调，舌红，苔白稍腻，脉弦按之力减。实邪渐去，虚象显露。更方如下：蝉蜕6 g，僵蚕9 g，柴胡12 g 枳实6 g，白芍15 g，甘草6 g，刺蒺藜12 g，茯苓15 g，炒白术15 g，党参15 g。10剂。

2019 年11 月6 日四诊：患者自诉期间性生活两次，中途未见疲软，勃起硬度较为满意，其他症状消失。继用三诊方，因患者熬药不便，加白蜜制成丸剂。

按经云：“足厥阴之别……经胫上睾，结于茎。”郭军教授认为，男子生殖机能既赖足少阴肾经之调节，亦和“环阴器”的足厥阴肝经联系密切。肝主疏泄，能够协调各脏腑功能，木气过旺，郁而不达，发为本病。临床中神志失常引发阳痿的问题日显突出。治疗上，一则以”脑-心-肾-精室”轴用药为基础，选用“薄荷-郁金-僵蚕、蝉蜕”组合以宣达开郁，通畅宗筋，更加刺蒺藜、贯叶金丝桃增强疏肝之力。二则固护胃气。患者三诊虚象显露，增四君子汤以补益脾胃，盖脾胃乃气血生化之源，血充则宗筋有所养，而伸缩有力。