名中医王孟庸从“扶阳气,存阴液”论治肾虚型尿频经验

周慧婷,渠 昕,楚淑芳,刘斐鉴

(1.广州中医药大学第四临床医学院,广东 深圳 518000;2.深圳市中医院内分泌科,广东 深圳 518000)

尿频以自觉尿意频发主要表现,目前没有明确诊断标准。临床多伴有急迫感,伴或不伴发热尿痛,查总尿量无明显增多或减少[1]。现代医学认为尿频可由疾病放化疗引起[2],也可因年龄、感染、神经功能失调[3]或激素水平下降[4]所致,目前一般以对因治疗为主或配合康复训练[5],易反复发作,疗效不确切。本文介绍王孟庸老师根据中医理论,从治本出发,以“扶阳气,存阴液”论治肾虚型尿频的经验。

王孟庸,中医内科主任医师,拜中医肾病专家姚正平教授为师,系广东省名中医、国家名中医药专家,兼任中国中医药学会肾病专业委员会委员、中国中医药学会糖尿病专业委员会委员,治疗肾虚型尿频有丰富的临床经验。笔者有幸侍诊,现将其从“扶阳气,存阴液”论治肾虚型尿频的经验总结如下。

1 病因病机

中医无“尿频”病名,根据临床表现可划分到“淋证”范畴。关于淋证的成因,《中藏经》首先将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种。其中《黄帝内经》对热邪致病描述如下:“阳明司天之政……病中热胀,面目浮肿……小便黄赤,甚则淋。”唐代孙思邈《千金方》将淋证再次分类,即“石、气、膏、劳、热”五淋。清代《冯氏锦囊秘录》认为“内经言淋,无非湿与热”,即冯氏将湿邪作为淋证的又一大病因。目前各版教材多沿用《外台秘要》的“五淋学说”,即石淋、气淋、膏淋、劳淋及热淋。

《素问·经脉别论》归纳了水饮在体内的代谢途径:“饮入于胃,游溢经气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”。即水饮入胃,经脾运化,其清者,先由中焦脾胃斡旋,上输于肺;再由肺行水布散,通调水道;其浊者,终归膀胱而排出体外。尿频作为水液代谢异常的一种体现,与三脏的功能失调密切相关[6]。然则肾主水,开窍于二阴,与膀胱相表里,直接关系到尿液的储存与排泄。肝为风木之脏,主疏泄,疏泄功能正常,则尿出有节[7]。心者,君主之官,主持全身的生理功能[8],君主不明,则生乱矣。

综上所述,五脏皆能令人尿频[9],然其病位在肾与膀胱,且与砂石梗阻、气机不畅、诸劳损伤、湿热侵袭等有关[10-13]。

王孟庸老师认为,尿频多肾虚为本。诚如《诸病源候论》云[14]:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也……肾虚则小便数。”然是证虽属淋证范畴,但不等同于淋证[15]。肾主水,开窍于二阴,与膀胱相表里,尿液的生成与排泄均有赖于肾的功能活动。肾的功能正常,则膀胱约束有力,开阖有度。若肾阳虚衰,失于温煦,或肾阴不足,阴虚内热,则可见膀胱失约,小便频数。肾阳虚衰,下元虚寒,元阳不足者,机体失于温煦,蒸腾气化功能减弱,机体对水液的利用减少,膀胱负荷量增大,继而尿意频发。肾阴虚者,阴不能制阳,则相火偏亢,久则肾络灼伤,而尿液渗溢,亦成尿频之候。甚或阴损及阳,阳损及阴,而出现阴阳两虚之证。虚则下元不固,膀胱失约,开阖失司,即成尿频。肾阳的温煦、蒸腾气化功能是整个水液代谢的动力源泉,肾阴的濡养功能是支持生命活动的物质基础,共同推动尿液的生成与排泄。凭借肾阳温煦,肾阴滋养,肾气得升,膀胱之气得降。升降相因,则水液输布代谢有节,固摄有权,膀胱开阖有度。经云:“邪之所凑,其气必虚”。肾虚时正气抗邪能力低弱,易引动虚邪贼风侵袭,而兼夹他证。更有因于体质者,或从阳化热,或从阴化寒,个体差异大。最终变为湿、热、浊、毒、瘀等,需综合全面考虑。应把握肾虚这一根本病机,兼顾扶助肾阳与滋养肾阴,扶阳气,存阴液,平衡水液代谢的动力与物质关系,从源头解决尿频问题。

2 辨证论治

早在《金匮要略》就有关于尿频治疗的记载:“男子消渴,小便反多,以饮一升,小便一斗,肾气丸主之。”肾气丸中稍加附子、桂枝,使得少火生气,化生肾气,是临床补肾气的基本方。即在东汉时期肾虚致尿频就被认为是核心病机。王孟庸老师认为,肾为水火之脏,主水,而纳命门之火,内藏元阴与元阳。肾之阴阳乃一身阴阳之根本,调理阴阳,需兼顾扶助肾阳与滋养肾阴,“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭”。肾虚型尿频,根据其临床表现,可分为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚证。王老师在治疗肾虚型尿频时常用桑螵蛸、益智仁、乌药、菟丝子扶助肾阳,女贞子、墨旱莲、熟地、五味子滋养肾阴,通过调整二组药物的配比关系,适应肾阴虚、肾阳虚及肾阴阳两虚证的治疗。若阴阳虚甚,或合并精血不足者,则重用血肉有情之品。从而达到扶阳气,存阴液的目的,改善尿频症状。同时注意兼夹证的治疗,慎用清热解毒、活血化瘀、渗湿泄浊之品,以求邪去正安。

2.1 首辨阴阳 肾主骨生髓,司二便,肾虚会出现生长发育异常、泌尿生殖的问题。随着现代医学的发展,使得患者尿频首发时,往往采取口服抗生素及大量清热解毒型中成药治疗。王孟庸老师认为抗生素及清热解毒型中成药的滥用使得人体阳气日渐耗散,且淋本于热,易耗伤津液,而兼见肾阴虚、肾阳虚证。且现代人因为工作压力、熬夜等因素存在,肾阴也在日渐流失,日久亦可及阳,而成阴虚兼有阳虚或阳虚兼有阴损之候。尿频首诊需察色按脉,先别阴阳,明辨阴阳虚甚,谨合病因,调理阴阳。肾之阴阳即元阴元阳,乃先天之本,封藏于内,参与着机体的生长发育过程。“阳者,卫外而为固也”,若肾阳虚,则机体防御、动员能力降低。“阴在内,阳之守也”,肾阴为命门之水,能够滋养五脏六腑之阴,有营养、抑制的作用,是重要的物质基础。故有“留得一分阴液,便有一分生机”之说,二者相互依存,不可分割。王孟庸老师临床上治疗肾虚型尿频时注重扶助肾阳和滋养肾阴。视阴阳失调的程度适当选择桑螵蛸、益智仁、乌药、菟丝子等扶助肾阳,女贞子、墨旱莲、熟地、五味子滋养肾阴。并善用阴阳互根互用的关系,调整补肾阳与养肾阴药物的比例关系,选择阳中求阴或阴中求阳来治疗肾阴虚、肾阳虚证。若阴阳虚甚,或合并精血不足者,则重用血肉有情之品,使得肾阳充实,肾阴盈满,阴平阳秘。膀胱气化有权,约束有度,而病自愈。

2.2 次辨兼证 王孟庸老师认为,“正气存内邪不可干”,肾虚则“邪气因入”,故而肾虚型尿频常伴随其他兼证。最常见的当属湿热,湿性趋下,易侵袭膀胱,郁而化热,湿热交结,则膀胱气化不利,开阖失司,而小便不固。甚或湿热为重,若湿热已盛,则可配合清利湿热之品,临床疗效满意。需仔细辨证,平衡补虚与清湿热的关系,不可犯“虚虚实实”之戒。正如张景岳所云:“凡热宜清,涩宜利,虚宜补”,遵“急则治标,缓则治本”原则。清有余而补不足,标本兼治。部分患者身无他证,仅彩超提示泌尿系结石可能。王孟庸老师认为砂石乃有形之物,有形之邪使尿道梗阻,肾中气血运行亦会受阻,容易形成瘀血,故而常配伍活血化瘀之品。砂石亦损伤脉道,使得血液外溢,更有甚者可发为肉眼血尿,故而又常伍止血之品。且肾乃藏精之脏,若水液代谢异常影响到肾精的利用,精微反变为浊毒,进而危害人体,需仔细甄别。还有患者往往因于体质,或从阳化热,或从阴化寒,个体差异大,故而药物临证常有变动。知犯何逆,随证治之,总不过平调阴阳,泄其实,补其虚,固其泄尔。

2.3 常用平调阴阳药组 王孟庸老师善用桑螵蛸、益智仁、乌药、菟丝子等扶助肾阳,女贞子、墨旱莲、熟地、五味子滋养肾阴。益智仁与乌药相配方名缩泉丸,乃治肾阳虚衰、小便频数之名方,有温肾散寒、固精缩尿之功。二药均有温肾散寒的作用,味辛、温,归脾肾经。然益智仁功善补肾固精缩尿,乌药强于行气止痛。一敛一散,使得补不过于滞,藏泄有度,恰似肾性。若偏于阳虚者,则桑螵蛸、菟丝子等补肾助阳之品可加量。桑螵蛸属“血肉有情”之品,乃“虫蚁飞走”之虫类药,功善补虚培本,是止遗要药。两者均有补肾助阳、固精缩尿之功,是补肾助阳、固精缩尿的常用药。与缩泉丸相伍能增强其补肾助阳、固精缩尿之功。女贞子、墨旱莲相伍方名二至丸,临床广泛用于肝肾阴虚证的治疗。有研究发现二至丸有多靶点、多途径的肾脏保护作用[16]。女贞子味甘苦,可滋肾阴,又因其性凉,可使补中有清;墨旱莲,味甘酸,既能滋补肝肾之阴,又因其性寒,可凉血止血,无过补动血之虞。两药相配,能滋养肾阴。若偏于肾阴虚者,则重用熟地、五味子等养肾阴。熟地功善滋阴补血,五味子善敛阴生津,常用于肾阴虚证的治疗。二组药物配合,扶阳气,存阴液,平调阴阳,是王孟庸老师调理阴阳的常用药组。

2.4 辨证分型 王老师认为肾虚包括肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚。肾阳虚者,症见腰膝酸软冷痛,畏寒肢冷尿频,阳事不举,面白无华,舌淡苔白脉沉。王孟庸老师常用桑螵蛸、益智仁、乌药、菟丝子补肾阳。肾阴虚者,症见五心烦热,潮热盗汗,遗精早泄。腰膝酸软,耳鸣耳聋,舌红苔少脉细。王孟庸老师善用女贞子、墨旱莲、熟地、五味子滋养肾阴。部分患者病阴损及阳,阳损及阴,而成阴阳两虚之候,兼见肾阴虚证、肾阳虚证。若合并脱发、牙齿松动、目眶凹陷者,则考虑精血不足,需使用血肉有情之品,如鹿角胶、阿胶等养精血。

3 典型病例

患者,男,56岁,2021年3月30日初诊。主诉:反复尿频1年,加重1周。患者1年前无明显诱因出现尿频,夜尿明显,夜尿3～4次,淋漓不尽,无发热尿痛等不适。曾外院就诊,查泌尿系彩超提示:前列腺增生,肾结石。曾不规律口服抗前列腺增生药物及中成药排石治疗,定期体检,尿频间作。平素易感冒,怕冷。1周前,患者尿频加重,夜尿4～5次,淋漓不尽。口淡不渴,双下肢怕冷,腰膝酸软。纳一般,眠差,大便秘。舌淡红,苔白滑,脉沉滑。诊断:尿频-肾阳虚证,治疗以调理阴阳为法。并嘱患者多饮水,勤排尿,适当运动。方用缩泉丸合二至丸加减。处方:醋莪术、当归、醋菟丝子、猪苓、绵萆薢、桑螵蛸、石韦各15 g,酒女贞子、墨旱莲各20 g,柏子仁、益智仁、乌药、阿胶(烊化)各10 g,7剂。水煎服,1剂/d,200 ml,早晚分服。

二诊:2022年5月11日,患者1年前服用7剂中药后尿频明显改善,体检彩超示:前列腺增生。考虑结石已排,尿频改善遂1年余未复诊。近1周来患者自觉尿次明显变多,夜尿3～4次,遂再次复诊。自觉近1年感冒次数减少,怕冷改善,腰膝酸软减轻。面垢,纳眠可,大便调。舌淡红,苔薄白,脉沉滑。继予原方加减。处方:醋莪术、当归、醋菟丝子、绵萆薢、桑螵蛸、连翘、五加皮各15 g,酒女贞子、墨旱莲、猪苓、金银花各20 g,苍术、益智仁、乌药、荷叶、炒王不留行各10 g,阿胶(烊化)9 g,14剂,水煎服,1剂/d,200 ml,早晚分服。

三诊:2022年6月30日,患者现尿频、淋漓不尽感、面垢明显改善,余症大致同前。舌淡红,苔薄白,脉沉滑。继予原方。处方:醋莪术、当归、醋菟丝子、绵萆薢、桑螵蛸、连翘、五加皮各15 g,酒女贞子、墨旱莲、猪苓、金银花各20 g,苍术、益智仁、乌药、荷叶、炒王不留行各10 g,阿胶(烊化)9 g,14剂,水煎服,1剂/d,200 ml,早晚分服。

四诊:2022年9月14日,患者现无明显尿频,夜尿1～2次,排尿通畅,面垢改善。舌淡红,苔薄白,脉沉滑。继予原方。处方:醋莪术、当归、醋菟丝子、绵萆薢、乌药、连翘、桑螵蛸、五加皮各15 g,酒女贞子、墨旱莲、猪苓、金银花各20 g,阿胶(烊化)9 g,苍术、荷叶、炒王不留行、大黄炭各10 g,7剂,水煎服,1剂/d,200 ml,早晚分服。

按:患者中年男性,结合外院彩超报告,考虑患者尿道有砂石梗阻,曾间断使用清热解毒成药,病久而不愈,必致肾虚及败精浊毒[17]。肾虚已成,瘀浊与湿热胶着,急需益肾清利活血[18]。怕冷为寒证,腰膝酸软可定位在肾。舌淡红,苔白滑,脉沉滑,平素易感冒,更有阳虚卫外不固、气化不利的表现。所以辨尿频为肾阳不足,膀胱气化无力所致。治宜调理阴阳,助阳化气。方中益智仁、乌药相伍,即缩泉丸,为专治肾阳亏虚,膀胱不固,小便数,甚则失禁的名方。有温肾助阳、固摄膀胱的作用。有研究证明缩泉胶囊是调治尿频较理想的药物,其作用机制与参与突触信号调节及神经递质转运等生物过程有关[19]。又配伍菟丝子、桑螵蛸,有增强扶助肾阳之功。滋养肾阴则用女贞子、墨旱莲加于温肾助阳之品中,有“阴中求阳”之意,又因其性凉,可防诸温阳药之燥热伤阴。初诊时,患者兼有结石,考虑肾络已伤,必有瘀浊与湿热交结。瘀血是疑难杂症的关键因素[20],故补虚的同时加入莪术行气破血,石韦利尿通淋,配合当归、阿胶等补血止血,以求祛瘀血,生新血。且阿胶为血肉有情之品,可补精血,柏子仁养心安神助眠通便,猪苓、绵萆薢清湿热泄肾浊。全方阴阳并补,扶阳气、存阴液,祛邪与扶正并进。二诊时,患者结石已除,去石韦,眠差便秘好转去柏子仁。现尿频再发,面垢,考虑湿热为重,予苍术健脾燥湿,猪苓加量至20 g强化渗湿泄热之力,配合五加皮既可利水,又能补肝肾,再纳荷叶祛湿升阳。更加金银花、连翘等清热解毒。四诊时,患者诸证缓解,予去益智仁,单用乌药加量至15 g以收其势。随访明显改善。

4 小 结

综上所述,肾虚是尿频的根本病机。或为肾阳不足,温煦乏力;或为肾阴不足,虚火内生,影响肾的蒸腾气化功能,致肾失封藏,膀胱失约而为病。王孟庸老师在长期临床过程中发现,“留得一分阴液,便有一分生机”。同时注重扶助肾阳及滋养肾阴,调理肾之阴阳,对于肾虚型尿频疗效显著。肾之阴阳干系一身之阴阳,滋其阴则上润肺胃,温其阳则助脾运化,以先天养后天,则脏腑功能得复。膀胱蒸腾气化有力,约束有度,而尿频自止。

随着社会生活方式的改变,工作、生活压力的增高,尿频的发病率也日渐升高,严重降低人们生活质量。王孟庸老师继承张仲景“扶阳气,存阴液”学说,在治疗肾虚型尿频时,时刻关注肾阳及肾阴的耗损情况。临床通过滋养肾阴、扶助肾阳,固护正气,储存阴液,同时王孟庸教授强调中药在治疗尿频上当不拘泥于肾虚,要辨证施治,以获良效。