陈慧侬教授运用角药治疗不孕症经验

陈琳镕，逯克娜，梁文玲，黄金华

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

不孕症是指夫妇同居，性生活正常，未采取避孕措施而未孕12 个月以上的病症。根据其既往有无妊娠史，分为原发性不孕和继发性不孕［1］。相关研究数据显示，2012 年我国育龄女性不孕不育患者超过5 000 万［2］，近年来不孕症发病率呈上升趋势，世界卫生组织预测在21世纪，不孕症将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病［3］，因此探索不孕症的有效治疗方式具有重要意义。

中药是构成中医处方的核心要素，用药如用兵，熟知中药的性味归经、功效主治以及药物之间的作用，调兵遣将方能得心应手。角药源于《素问·至真要大论》“一君二臣，奇之制也”，是以中医的整体观念及辨证论治为理论基础，形成相对固定的3味中药配伍，药简而力宏，三药齐进，协同作用，能提高疗效，或以犄角、鼎力之势相伍相佐，又可减轻药物毒性［4］。陈慧侬教授（以下尊称“陈老”）系首届全国名中医、首批“桂派中医大师”，从医执教近六十载，勤思精研，对不孕症的诊治有独特见解。陈老通过学习先贤的智慧经验及长期反复、大量的临证实践，融会贯通，总结出一些屡获佳效的角药组合。现就笔者跟师学习之所见所闻所悟，将陈老临证治疗不孕症常用角药及经验总结归纳如下。

1 不孕症病因病机

引起不孕症的原因复杂，根据发病机制的不同，现代医学主要分为输卵管性不孕、排卵障碍性不孕、免疫性不孕等。中医学认为不孕的病因病机为肾虚、肝气郁结、痰湿内阻、瘀滞胞宫等。陈老在诊治不孕症患者时衷中参西，常从排卵情况、输卵管通畅情况、子宫情况、免疫因素、基础疾病及男方因素等方面查因，认为输卵管阻塞性不孕的病因病机关键在于血瘀，可因肾虚、脾虚、肝郁、寒凝、湿热等致瘀；无排卵性不孕症病因病机主要为肾虚、天癸不充；黄体功能不全所致的不孕症病因病机多为肾阳虚；免疫性不孕则多为湿热瘀阻。综上，不孕的病因病机主要包括肾虚、肝郁、脾虚、血瘀、湿热瘀阻，病机的关键在于肾虚血瘀，冲任失调。

2 角药运用经验

2.1 种子之道，贵在调经——急性子、益母草、牛膝 正常的月经对怀孕起着重要作用，因为月经与有无排卵或排卵正常与否密切相关［5］。《女科正宗》云：“男精壮而女经调，有子之道也。”陈老根据多年临证经验观察发现不孕症患者多伴月经后期、闭经等症，即西医学的多囊卵巢综合征、卵巢早衰等疾病。此组角药主要用于治疗月经后期或闭经证属血瘀者，目的在于促进月经周期恢复正常。急性子味微苦，其性温，归肺、肝经，因秉性急猛异常而得名，功善破血、软坚、消积。益母草味苦、辛，性微寒，归肝、心包经，主入血分，具有活血调经、祛瘀通经之功效，为妇科经产病的要药。牛膝味苦、甘、酸，性平，入肝、肾经，既可补肝肾以强筋骨，又能活血通脉、利尿通淋并引血下行，多用于妇科瘀滞经产诸疾。《丹溪心法》载“牛膝引诸药下行，宜入足少阴以理诸疾，妇人得之，应归血海，故行血有功”。此组角药味苦，皆入肝经，苦能泄，肝经绕阴器、抵小腹，合用以通泄肝经，使月经来潮，以期恢复正常排卵。三者均入藏血之脏，活血化瘀之效专力宏，气血调使瘀血得祛，气机得舒，脉道得以通利而经血畅行。

陈老认为伴月经后期、闭经等的不孕症应根据女性月经的生理特点进行细致的周期调治，灵活运用该组角药。经前期（黄体期）为阴盛阳生阶段，此期以补肾阳为主，活血调经为辅；行经期（月经期）子宫泻而不藏，经血应以泄尽为顺，宜因势利导，活血化瘀为主；经后期（卵泡期）子宫藏而不泻，血海空虚渐复，是血、阴、精等的滋长时期，以滋阴养血、补益肝肾为主，常用左归丸或大补阴丸加减；经间期（排卵期）为阴阳转化期，即阴在氤氲状的活动下向阳转化，此期宜阴阳双补，促进转化。

2.2 化瘀通经，调畅胞络——穿山甲、皂角刺、地龙 在不孕症中，输卵管阻塞是常见的原因，其病因复杂，治疗棘手。中医学无本病的记载，陈老认为其多属血瘀证，治疗以“通”为法，肝气郁结、血不归经、血行停滞、感受外邪等均可引起胞络闭阻，即输卵管不通，用药以入肝经为主，辨证多见气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀、湿热瘀阻、肾虚血瘀等证型，其核心病机离不开血瘀。穿山甲、皂角刺、地龙三者为陈老用于输卵管性不孕症属血瘀证的常规角药。穿山甲味咸，性微寒，归肝、胃经，以活血消癥、通经下乳、消肿排脓、搜风活络为主要功效，不仅能破血，还有搜剔通络之功，其质硬，气腥，多炮制后使用。皂角刺性温，味辛，归肝、胃经，有消肿排脓、通窍散滞之功，肿消则络通。地龙味咸，性寒，归肝、脾、膀胱经，为善于行走的虫类药物，具有清热通络之效，使冲任胞络气血通畅，摄精成孕。穿山甲、地龙均为血肉有情之品，合用可增加搜剔胞络、破血祛瘀之效，促进输卵管阻塞部位的气血平衡，有利于病灶吸收消散［6］。此3 味药合用，走窜之力强，功善活血祛瘀。

陈老常言道“药物的加减是疗效的关键之一”，基于此，气滞者加柴胡、白芍、香附等疏肝行气，寒凝者加小茴香、干姜等温经祛寒，气虚者加人参、黄芪、白术等益气健脾，湿热者加苍术、黄柏、薏苡仁等清热利湿，肾虚者加菟丝子、枸杞子、覆盆子等补肾益阴。总归不离“法随证立，药从法出”之原则，使气血平和，瘀祛胞畅而得孕。

2.3 清热凉血，活血调经——牡丹皮、丹参、当归 陈老治疗不孕症主要从气血着手，重视气血之间的关系，此组角药常用于治疗血热致瘀的不孕合并子宫内膜异位症的患者。子宫内膜异位症的发病率很高，在育龄女性中约为10%～15%［7］，会导致不孕。中医学无子宫内膜异位症病名，依据其临床症状多归属于中医“痛经”“癥瘕”等范畴。陈老认为，本病多因冲任受损、胞宫失职、经血离经、阻塞成瘀而发病，肾虚为本，瘀血停蓄为标，肝郁是瘀血形成的关键环节，治疗以疏肝行气、补肾活血为法。牡丹皮性辛、味苦，微寒，入心肝血分，可活血祛瘀，推陈出新；《本草纲目》称其为“和血，生血，凉血”之品，善清血中伏火，除烦热，治疗血滞经闭痛经。丹参，味苦，性微寒，走血分，入心、肝经，为治瘀滞不畅之经产疾病的要药。当归味甘、辛，性温，入肝、心、脾三经，为甘温质润之品，功专补血活血，善于活血行滞止痛；《本草正义》称其“补中有动，行中有补”，具有养血而不动血、“走而不守”的特征，为“血中之圣药”。牡丹皮、丹参两者味苦性微寒以祛血中之热，佐以甘温之当归，此组角药寒温兼施，甘苦并用，以达热去血安经调之效。三药均入心肝经，协同作用血分，互为所用，其中当归常用于本病患者试管移植的着床期（移植后前3 天内服用），可以帮助其着床，提高不孕不育患者的生育率。

2.4 理气散结，温肾助阳——橘核、荔枝核、九香虫 女子以肝为先天，月经的主要成分是血，脾胃所化生之血归藏于肝，通过肝调理升降、通达上下的疏泄功能，使气机通畅，血海溢泻正常。不孕症患者多欲孕心切，受情志不遂的影响而气血运行不畅，肝气郁结日久可出现经前乳房胀痛、妨碍摄精成孕等。陈老多将此组角药用于兼有乳腺增生或痛经等证属肝郁的不孕患者。橘核味辛、苦，性温，入肝、肾经，轻清宣泄，为通利三焦之品，主行肝气，既能散结，又能行气止痛。荔枝核味辛、苦，性温，入肝、肾经，善走肝经血分，能行气散结，祛寒止痛，用于治疗少腹刺痛、气滞血瘀等症。九香虫味咸，性温，入肝、脾、肾经，为辛香之品，功专走窜，能行气而止痛，兼以温肾助阳，可治肝郁气滞之胀痛。

此组角药性温，均入肝、肾经，直达少腹，行肝气力强，能温补先天之肾气，合用能标本同治，共奏疏肝理气散结之效。但需注意虫类药性偏温，不宜久服，应中病即止。

2.5 补肾养精，滋阴育卵——菟丝子、覆盆子、枸杞子 陈老认为卵为有形之物，由血、津液等有形之阴化生，且在阴液的滋养中发育成熟，虽阳气在卵子的生长及排出时起着一定作用，但是促进卵子生长成熟的有形之阴至关重要，若阴不足，子宫失于涵养，犹如干旱之禾苗，自然不能发育成熟结出稻谷；无排卵或排卵障碍的临床表现多为月经后期、月经过少等行经物质不足、阴亏血少的症状，故认为无排卵性不孕症病机关键在于肾阴亏虚、天癸失充，治疗以滋肾养阴育卵为主。该组角药中菟丝子味辛以润燥、甘以补虚，性平，归肝、肾、脾经，《玉楸药解》中记载“菟丝子，味酸，气平，入足少阴肾经、足厥阴肝经，泻湿驱风，敛精利水，暖膝温腰”，指出其为平补阴阳之要药，是补肾填精之品。覆盆子，味甘、酸，性温，入肝、肾、膀胱经，有益肾固精缩尿、养肝明目之效，可平补肾精，养卵和血。枸杞子味甘，性平，归肝、肾经，为滋肾精、补肝血之佳品，用治肝肾阴虚、精血不足之证，《本草经疏》言其“为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药”。此3 味药入肝、肾两经，有补益肝肾之效，均属蕴含生生之气的种子类药物，具有繁殖的特点。卵泡期即阴精积累期，此期的特征以阴长为主，是卵泡的快速发育时期，多用此3 味药以滋肾水，并加入龟板、鹿角胶等补肾益精的血肉有情之品，为卵子的成熟和内膜的生长奠定物质基础。

2.6 滋阴清热，凉血止血——墨旱莲、夏枯草、仙鹤草 陈老集数十年的临床经验，以辨证论治为基点，辨证与辨病相结合，遵循“治病必求于本”的原则；认为“求子之法，莫如调经”“经调然后子嗣”，这些理论均指出治疗不孕症以调经为先，阴道异常出血如经期延长、经间期出血等均妨碍受孕，属本虚标实之证，孕前以祛除病因、恢复正常经期为首要目标。该组角药中墨旱莲味甘、酸，性寒，归肾、肝经，能滋阴益肾，凉血止血，《本草正义》记载其“入肾补阴而生长毛发，又能入血，为凉血止血之品”，对血热所致的多种出血有良好疗效。夏枯草味苦、辛，性寒，归胆、肝经，《本草纲目》记载其治“血崩不止”，能清肝泻火、明目、散结消肿。仙鹤草味苦、涩，性平，归心、肝经，能疗损益力，又可固敛止血，广泛应用于身体各部位的出血，其药性平和，故无论寒热虚实均可应用。

陈老对辨证属阴虚血热者多用此组角药，因药性偏寒及具有清热之效可防止“本虚而过用温补”，在滋阴的同时使热清血止，起到标本兼治的作用。

2.7 益气健脾，利水祛湿——黄芪、人参、白术 形体肥胖（BMI＞28）的不孕症患者多因气虚不运，水湿内停，聚痰壅滞，阻碍胞宫，冲任失调，导致难于受孕。陈老认为正气不足、气血两虚是其内在因素，或气虚不能生血，或血虚无以化气，进一步则气血两虚无以行滞；轻者通常无明显症见，而从舌脉象能辨知，舌淡或淡胖有齿痕，脉缓弱或虚涩，整体偏向为无力之脉;甚者兼有面色㿠白或萎黄、乏力、头晕、心悸等症。陈老认为此类患者应以减重为先，故在就诊时，一方面建议患者减肥，如加强锻炼、保持良好的饮食习惯，另一方面则是在处方中配伍益气健脾祛湿之品。经过多年的临证实践，陈老总结出该组角药健脾益气效著，使正气得固，气血并补，痰湿之邪得去，达到阴平阳秘之态。

该组角药中黄芪味甘，性温，入肺、脾经，为补益脾气之要药，善升阳举陷，通过补气有助于生血养血，为妇科虚损类疾病常用药。人参味甘、微苦，性微温，归肺、脾、心经，功专大补元气，又五脏并补，过劳则气耗，气虚则生血少，气血两虚者宜用之。二药相须伍用，益气健脾，补中升阳固脱，临证对因气虚所致经带胎产诸疾皆为首选。白术味甘、苦，性温，归脾、胃经，能补气健脾以资血之源，为“脾脏补气健脾第一要药”，又能统血归经、燥湿利水、止汗、安胎。人参与白术相配可益气健脾以养后天之本，黄芪与白术相伍有健脾利水之效，使脾虚之气得以速补，秽浊之水得以排泄。

3 验案举隅

患者，女，32 岁，已婚，2021 年8 月24 日初诊。主诉：未避孕未孕2 年余。患者12 岁月经初潮，平素经期7 天，周期26～28 天，末次月经：2021 年8 月1 日，7天干净，量中，色鲜红，少许血块，无痛经，经前乳胀，经行腰酸。因体检发现“双侧卵巢巧克力囊肿、子宫肌瘤”于2020 年7 月31 日行“腹腔镜下卵巢囊肿剥除术+子宫肌瘤剔除术”，术后病理提示：子宫平滑肌瘤，子宫内膜异位囊肿。既往有甲状腺功能亢进症，现已停药半年。近2 年来性生活正常，未采取避孕措施而未孕，现为调理备孕来诊，平时易累，乏力，无口干口苦，纳寐可，二便调。舌暗红，胖大，有裂纹，苔薄黄，脉沉。2021年7月14日辅助检查提示：AMH 2.91 ng/ml，CA125 23.7 U/ml，甲状腺功能TSH 0.33 μIU/ml，FT4 10.13 pmol/L，FT3 4.60 pmol/L。中医诊断：不孕症（肾虚血瘀证）。治法：补肾养阴，活血调经助孕。处方：左归丸加减。药物组成：山药10 g，熟地黄10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，牛膝10 g，菟丝子10 g，龟板10 g，鹿角胶10 g，人参10 g，黄芪10 g，白术10 g，茯苓10 g，何首乌10 g，穿山甲3 g。15剂，每日1剂，分早晚2次温服。

2021 年9 月6 日二诊：末次月经2021 年8 月26日，量中，色红，无血块，无痛经，服药后乏力好转，纳可，寐一般，二便调。舌淡暗，尖稍红，脉弦。诊断如前，处方：左归丸加减。药物组成：山药10 g，龟板10 g，山茱萸10 g，鹿角胶10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，覆盆子10 g，白术10 g，人参10 g，当归10 g，川芎10 g，麦冬10 g，补骨脂10 g，鳖甲10 g。15剂，服法同前。

2021 年9 月25 日三诊：末次月经2021 年9 月21日，量中，色红，无血块，无痛经，服药后睡眠、易累改善，手心热汗出，纳可，便溏，小便常。舌淡暗胖，尖红，有齿印，苔白腻，脉沉细弦。诊断如前，处方：左归丸加减。药物组成：山药10 g，熟地黄10 g，山茱萸10 g，牛膝10 g，龟板10 g，鹿角胶10 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，覆盆子10 g，人参10 g，白术10 g，黄芪10 g，酸枣仁10 g，远志10 g，芡实10 g。15剂，服法同前。

2021 年10 月10 日四诊：末次月经2021 年9 月21日，2021 年9 月28 日腹部彩超提示宫体大小4.6 cm×4.7 cm×4.0 cm，内膜0.4 cm，双侧卵巢未见包块。2021年10 月6 日复查甲状腺功能未见异常。现症见：纳寐可，无口干口苦，二便正常。舌胖大，苔少，脉沉细。诊断如前，处方：左归丸合当归芍药散加减。药物组成：山药10 g，熟地黄10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，牛膝10 g，菟丝子10 g，龟板10 g，鹿角胶10 g，当归10 g，白芍10 g，川芎10 g，白术10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，芡实10 g。7剂，服法同前。

2021 年10 月17 日五诊：末次月经2021 年9 月21日，2021年10月14日查HCG：42.4 mIU/L，P：28.68 ng/ml。无腹痛，无阴道流血，纳寐可，二便调。舌淡暗，苔薄黄，脉沉细滑。诊断如前，治法：补肾安胎，处方：寿胎丸合苎麻根加减。药物组成：菟丝子10 g，桑寄生10 g，续断10 g，阿胶10 g，苎麻根10 g，人参10 g，白术10 g，茯苓10 g，何首乌10 g。7剂，服法同前。

2021 年10 月24 日六诊：停经1 个月余。2021 年10 月18 日查HCG：413.3 mIU/L，E2：208 pg/ml，P：32.13 ng/ml；2021年10月24日查HCG：6 037.7 mIU/L，E2：238 pg/ml，P：28.57 ng/ml。现无腹痛，无阴道流血，无恶心呕吐，纳可，夜寐易醒，二便调。舌暗红，边有齿痕，中有裂纹，苔少，脉沉细。诊断如前，治法：补肾安胎，处方：寿胎丸合苎麻根加减。药物组成：菟丝子10 g，桑寄生10 g，续断10 g，阿胶10 g，苎麻根10 g，人参10 g，黄芪10 g，白术10 g，麦冬10 g。15剂，服法同前。

2022 年11 月18 日患者因“寐差4 个月余”就诊，诉2022年6月23日足月顺产一男活婴。

按语：本案患者以未避孕未孕2年余为主诉，属中医学“不孕症”范畴，辨证为肾虚血瘀证，初诊用左归丸加减以滋阴补肾，促进有形之阴化生，提高卵泡质量。患者平素乏力、易累，加用角药黄芪、人参、白术益气，何首乌补肝肾、养精血；祛瘀太过易伤正气，加之手术损伤气血，故去角药中皂角刺、地龙，单用穿山甲祛瘀，酌加茯苓以健脾益气。二、三诊续用左归丸加减，角药黄芪、人参、白术以益气，酌加覆盆子组成有补肾养阴育卵之效的角药枸杞子、菟丝子、覆盆子。患者舌质由暗红转为淡暗，祛瘀力量宜逐渐减弱，改穿山甲为川芎、当归、鳖甲。辨证加酸枣仁、远志以安神，麦冬养阴，酌加芡实祛湿。二诊正值排卵期前后，此为阴阳转化期，陈老妙用补骨脂以补肾阳，促进阴阳转换。四诊续用左归丸加减，合用当归芍药散以养血健脾。五、六诊时患者为妊娠状态，用寿胎丸合苎麻根加减以达补肾安胎之效。

4 小 结

不孕症的病机复杂，治疗棘手，必须查清夫妻双方的情况，明确病因，辨证施治。陈慧侬教授治疗不孕症从整体观念出发，以辨证论治思想为指导，认为调经是助孕的关键环节，应以调经为先，常用角药急性子、益母草、牛膝，牡丹皮、丹参、当归，墨旱莲、夏枯草、仙鹤草调经。穿山甲、皂角刺、地龙常用于输卵管阻塞性不孕，橘核、荔枝核、九香虫常用治肝郁型不孕，菟丝子、覆盆子、枸杞子养阴育卵，黄芪、人参、白术健脾益气。临床中应根据患者的实际情况综合分析，灵活加减，不应拘泥于角药，从而局限用药范围。