壮医针灸治疗月经病的文献分析与展望

韦丽丽，骆裕欣妍，冼思彤，林 辰

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学附属国际壮医医院，广西 南宁 530201；3.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

壮医针灸作为壮医学的重要组成部分，是在壮医基础理论指导下，研究穴位及针法、灸法，探讨运用针刺、药线灸防治疾病规律的一门学科，在临床防治疾病中既具有优势特色，又具有较好的临床疗效［1］。月经病是妇科常见病、多发病，被列为妇科疾病之首，随着壮医针灸治疗月经病在临床的广泛应用，壮医针灸治疗月经病的公开发表文献亦日益增多。笔者回顾了中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库自建库以来收录的壮医针灸治疗月经病的文献，分析当前壮医针灸治疗月经病存在的问题，并由此探讨壮医针灸治疗月经病的研究方向，旨在为壮医针灸在妇科疾病中的应用提供更多研究思路。

1 文献回顾

壮医学认为，月经病是以月经的周期、经期、经量、经色、经质等发生异常，或伴随月经周期，或于经断前后出现明显症状为特征的疾病［2］。其发病的主要机理是内脏失调，“嘘”（气）“勒”（血）失和，龙路、火路不通，咪花肠功能失调。治疗应重在治本调经，治本即针对月经病的病因进行治疗，通过治疗使月经恢复正常即为调经。壮医针灸治疗月经病则是在此理论指导下，通过针灸特定穴位，达到调理内脏，使“嘘”（气）“勒”（血）调和，三道两路通畅，咪花肠功能恢复从而使月经恢复正常。

1.1 月经周期、经期、经量异常方面文献 月经周期异常的月经病包括经到贯（月经提前）、经到楞（月经后期）、经乱（月经先后不定期）；经期异常的月经病包括经赖厄（经期延长）；经量异常的月经病包括经赖（月经过多）、经耐（月经过少）。以上统称为月经不调［2］。还有一些特殊类型的月经病，如经涩（闭经）、淋勒（崩漏）。

壮医针灸治疗月经期、量异常月经病的公开发表文献仅4 篇，其中1 篇为期刊文献［3］，3 篇为硕士毕业论文［4-6］，均为近5 年发表的临床应用研究文献。如唐莫愁等［3］运用壮医药线点灸联合壮医针刺脐环穴治疗肝郁型月经不调，以中医针刺合谷、关元、三阴交、太冲、气海、期门等穴位作为对照，以月经色、质及伴随症状和有效率为观察指标，结果提示两组疗效相当，但壮医针灸所取穴位更少，操作更简便。周红［4］在导师指导下，以壮医辨病理论和“天圆地方”配穴原则为指导针刺治疗月经后期患者，选取手背二环4 穴（双）、腹三环6 穴、腹四环6 穴、咪肠穴（单）、花肠穴（单）、内三桩（双）等穴，采用“8 字环针法”施针；对照组采用传统中医针刺，主穴选取气海、归来（双）、血海（双）、三阴交（双），结合辨证选穴，运用平补平泻手法。该研究以治疗前后月经周期、经量及中医证候为观察指标，结果提示两组近期疗效和随访疗效相当。以上是关于月经不调的研究。

闭经是月经周期严重异常的月经病，是妇科临床疑难症，往往临床远期效果不甚理想。黄子恩［5］在导师指导下，运用壮医针刺法治疗京瑟病（继发性闭经），在“天人合一”“动衡统一”理论及“天圆地方”配穴原则指导下选穴，针刺咪肠穴（取单侧穴位，左右侧穴位交替使用），花肠穴（在咪肠穴对侧），腹二环6穴，腹三环5、6、7 穴，内三杆（右），内上桩（左），膝环11 穴（左），内下桩（双），足背一环7穴（双），足背中穴（取单侧穴位，左右侧穴位交替使用）；对照组予中医辨证口服中药治疗。结果提示两组的总有效率（对照组为70%，治疗组为80%）及疗程结束后3 个月随访复发率（对照组为63%，治疗组为40%）比较差异无统计学意义，但是壮医针刺组在改善月经情况总积分方面优于对照组，而在改善中医症状积分方面则是对照组更好，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这或许与中医更侧重于辨证而壮医侧重辨病有一定的关系。

多囊卵巢综合征是妇科临床多发病、疑难病，中医和壮医均没有此病名的记载，根据其临床表现可归类为“月经不调”“京瑟病”“不孕”等，因其复杂性和高发性，已成为妇科临床和基础研究的热点。黄丽芳［6］在导师指导下，在壮医“天圆地方”配穴原则下，运用壮医针刺联合达英-35 口服治疗多囊卵巢综合征，选取穴位为内三杆（右），内上桩（左），一侧外三桩，另一侧下三桩，足背一环6、7 穴（双），采用壮医“S”环针法施针；对照组单纯口服达英-35。结果提示壮医针刺联合达英-35 治疗在改善多囊卵巢综合征患者月经周期、痤疮、多毛等症状，调节睾酮、促黄体生成素、促黄体生成素与促卵泡刺激素水平，降低体重指数和减小卵巢体积方面较单纯口服达英-35组有更好的疗效，此研究提示壮医针刺有助于恢复卵泡发育。

1.2 经尹（痛经）方面文献 经尹是妇科临床常见病，指妇女在来经前后，或正值来经期间，小肚及腰部疼痛，甚至剧痛难忍的一种疾病［2］。中西医均称之为痛经。西医将其分为原发性痛经和继发性痛经两类［7］。从上世纪九十年代起，临床观察研究提示单独使用壮医药线点灸［8-17］或联合壮医药线点灸的综合疗法［18-20］治疗痛经均获得较好的疗效。一些实验研究也初步揭示了壮医药线点灸治疗痛经的作用机制为下调前列腺素F2α（PGF2α）、上调前列腺素E2（PGE2）和β-内啡肽（β-EP）水平［21-22］。而另一些动物实验研究结果提示，壮医药线点灸可能是通过改变大鼠血液流变学状态［23-24］、影响大鼠子宫PGF2α、一氧化氮（NO）［25］、内皮素-1（ET-1）［26］及脑垂体β-EP［27］等指标达到治疗痛经的目的，也可能是通过影响经典炎症因子通路，上调活化B 细胞κ 轻链增强子的核因子的核因子（NF-κB）的表达及下调肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达等而发挥作用［28］。

而与壮医药线点灸疗法治疗痛经的成果相比，壮医针刺治疗痛经的研究才初步开展，均是临床应用研究，主要以COX 痛经症状量表（CMSS）、视觉模拟评分法（VAS）、中医证候评分等作为观察指标，或是进行疗效分级评价［29-32］。

除外单独运用壮医针刺治疗，也有将壮医针刺与壮医药线点灸疗法结合治疗痛经的研究［33］，该类研究包含了临床研究和实验研究，结果提示该综合疗法能够缓解原发性痛经症状，其机制与下调PGF2α水平、提升PGE2和β-EP 水平有关。另外，以壮医针刺和腧穴热敏化技术结合形成的壮医热敏探穴针刺疗法治疗痛经的研究［34］也在开展，该研究以传统中医针刺作为对照组，观察痛经评分，结果提示该疗法更能有效缓解痛经症状和改善中医证候。

另外有2 项关于继发性痛经的研究，以子宫腺肌病患者为研究对象的临床观察提示，中药联合壮医药线点灸能够有效缓解子宫腺肌病患者经行腹痛的情况［35-36］。

1.3 绝经综合征方面文献 绝经综合征是西医学病名，是指绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状，过去又称围绝经期综合征。中医称之为经断前后诸证，或又称绝经前后诸证。《壮医妇科学》教材中无此病名。尽管如此，近10 年仍有壮医学者在开展应用研究和基础研究，可查阅到公开发表期刊文献有4 篇［37-40］，硕士论文2 篇［41-42］。方刚等［37］的一项实验研究证实了壮医药线点灸对去势家兔血清IL-2表达具有上调作用，改善机体免疫功能可能是其治疗围绝经期综合征的机制之一。杨美春等［38-39］对去势家兔进行研究，结果提示，对雌激素受体α 的负反馈，提高血清雌二醇（E2）水平及降低促卵泡雌激素（FSH）、促黄体生成素（LH）水平是壮医药线点灸治疗围绝经期综合征的作用机制之一。卢可［41］在导师指导下开展一项小样本实验研究，对10例围绝经期模型大鼠运用壮医药线点灸脐周穴、下关元穴、背八穴。结果显示，相较于针刺组、模型组、空白组，壮医药线点灸能够提高大鼠血清中雌二醇（E2）水平，降低促黄体生成素（LH）、促卵泡雌激素（FSH）水平，且在一定时段内治疗时间与治疗效果呈正相关关系；并能提升大鼠下丘脑、垂体和卵巢组织中雌激素受体（ER）蛋白和雌激素受体信使核糖核酸（ERmRNA）基因表达量。该研究初步阐明了壮医药线点灸疗法治疗围绝经期综合征症状的作用机制。

另外有两篇壮医针灸治疗围绝经期综合征的临床研究文献。一篇是王继红［40］采用右归丸联合壮医温灸壮医脐内环穴（心、肝、肾）和中医肾俞、三阴交穴治疗肾阳虚型围绝经期综合征患者32例，观察患者更年期症状评分（Kupperman）、症状自评量表（Scl-90 量表）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）及抑郁自评量表（SDS），结果提示联合疗法在改善患者焦虑、抑郁等临床症状效果上较单纯使用右归丸更好。而另一篇文献是硕士学位论文，周慈［42］在导师指导下，基于广西黄氏壮医针灸流派的学术思想，以围绝经期综合征患者作为观察对象，选取脐内环穴（心、肾、肝）和发旋穴、下脐行穴、复溜穴、三阴交穴进行针刺，对照组选取关元、三阴交、肝俞、肾俞、太溪为主穴再辨证配穴进行针刺，以改良Kupperman、HAMA、SDS 及疗效评定标准为评价指标，结果提示两种疗法均能改善围绝经期综合征患者症状，且以壮医针刺效果更优。

2 壮医针灸治疗月经病研究存在的问题

2.1 理论研究欠专科化 壮医学是壮族人民在长期生活实践中积累起来的经验医学，其核心理论［43］是阴阳为本、三气同步理论、脏腑气血骨肉理论、三道两路学说、毒虚致病的病因病机论以及调气解毒补虚治疗大法。壮医咪花肠主生殖功能，其包含了现代解剖学的子宫、输卵管、卵巢等结构，月经是子宫周期性出血、止血的生理现象，如何运用壮医学理论解释子宫周期性出血、止血生理现象的阴阳变化、三气运动变化及脏腑气血骨肉理论、三道两路学说与子宫周期性出血变化关系是解决壮医学认识月经生理现象的关键问题，这同时影响着壮医学对月经病发病机制的认识。分析目前公开发表的文献发现，虽然壮医针灸治疗月经病是在壮医学核心理论指导下进行，但并没有能够明确关于月经生理和月经病周期性发病的机制。

2.2 配穴原则欠统一 壮医针灸治疗月经病的选穴原则和穴位分布存在不统一性。目前公开发表文献的选穴主要分为四类。第一类是以中医传统穴位作为选穴标准。中医经络腧穴学是中医基础理论的重要组成部分，贯穿了中医的生理、病理、诊断和治疗等各个方面，指导着中医临床实践［44］。那么，如何运用壮医学理论阐释壮医针灸通过刺激中医腧穴治疗月经病的机制及壮医针刺在其中的作用值得探讨。第二类是选取了壮医妇科特色穴位如下关元穴等，这些特殊的壮医经验穴数量较少。第三类是脐内环穴，出自国医大师黄瑾明所著《中国壮医针灸学》［45］，他认为脐环穴（脐内环穴、脐外环穴）可以治疗全身部位的疾病，同时在该书中他认为壮医针灸可以在壮医理论指导下选择中医穴位进行针刺。第四类则是在壮医“天圆地方”理论［1］指导下选穴，该选穴原则是在壮医天人自然观和三气同步理论指导下形成的一种配穴处方原则，这种取穴原则取穴范围遍及全身，具有自身的规律性和特色。此四类取穴原则均未能形成行业标准，配穴原则统一性成为壮医针灸学科亟待解决的问题。

2.3 缺乏大样本、高质量、深层次、系统性的研究 纵观壮医针灸治疗月经病的研究进程，在公开发表的文献中，运用壮医药线点灸疗法治疗痛经的研究最多。然而一项截至2019 年2 月的Meta 分析［46］在肯定了壮医药线点灸治疗痛经的效果之后，提出了该类研究临床随机对照试验较少、质量不高，不排除存在发表偏倚可能性的观点。大样本、多中心的研究，需要投入大量的时间、人力、物力，集中壮医针灸从业者的力量，获取更多不同地区的临床真实有效数据并提供循证医学证据是目前壮医针灸学科亟待解决的问题。

一门学科的建立、完善和成熟，需要挖掘、整理和沉淀，散在的、断层的观察是深层次研究的阻碍。如壮医针灸治疗月经不调的研究是近5 年才出现，且仅限于壮医针刺的临床研究及更多是在同一位导师指导下的研究。这也许提示了壮医针灸调经的临床效果以壮医针刺更有优势，同时也提示了壮医针刺治疗月经病技术需要获得更广泛的推广或形成行业标准。而在每一个临床观察中，研究团队更多只是关注治疗方法与疗效，并没有去深挖技法的作用机制，这就难以形成理-法-技-效的系统化、闭合知识链，导致研究缺乏系统性和完整性。

3 对壮医针灸治疗月经病研究的思考和建议

3.1 做好壮医针灸治疗月经病理论研究的顶层设计 月经生理现象的核心是女性生理周期的阴阳气血变化。现代医学认为月经是下丘脑-垂体-卵巢轴的产物，中医学认为月经由肾-天癸-冲任-胞宫轴调控脏腑气血化生。那么，壮医如何去描述和阐释女性月经不同阶段咪花肠阴阳、气血变化，在变化过程中，咪花肠中的天地人之气和龙、火两路是如何趋于一个动态平衡，壮医针灸又是如何通过配穴、针法的运用使这一个动态平衡推陈出新、周而复始，是壮医针灸治疗月经不调和痛经的关键。其次，围绝经期综合征是一组症候群，西医认为是卵巢衰竭引起，中医认为是肾衰天癸竭的产物，那么壮医该如何去理解此阶段咪花肠气血的状态？例如围绝经期的失眠和内科失眠如何鉴别、病机有何异同？治疗上两者壮医针灸选穴和男性及未绝经的女性在配穴、针法上是否有差异？理论支持又是什么？作用机制又如何？这无疑都是壮医针灸治疗绝经综合征相关研究设计应涵盖的内容。

刘完素在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论第二十九（带下附）》中论曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴。天癸既行，皆从厥阴论之。天癸已绝，乃属太阴经也。”这句话提示，女性在不同时期的生理变化，导致了治疗目标的差异。而相同的疾病因患者生育需求的不同也会导致治疗方案的差异，例如多囊卵巢综合征患者，青春期、生育期、更年期的治疗目的均不同，青春期和更年期主要是为了调经，避免子宫内膜癌（中医称为“石瘕”）并发症的发生；而生育期患者治疗的目标是生育，那么治疗方案、观察指标和随访终点也不同。因此，选择优势病种深化理论研究是亟待解决的问题。

3.2 开展壮医针灸技术规范化研究 中医针灸以得气为针刺效果，即所谓的针感，而壮医针灸对此并无要求，更容易为患者所接受。这对壮医针灸从业者提出了严格的要求，壮医针灸从业者要在壮医学核心理论指导下，掌握壮医针灸治疗月经病的治疗原则、选穴及配穴原则，同时精确进行壮医穴位定位，熟练运用壮医特色针法开展治疗，这是开展技术规范化研究的意义。

壮医药线点灸治疗经尹有着较好的临床基础，但是该病发病以月经期表现明显，从时效关系来说非月经期和月经期的选穴和配穴处方及针法要求的差异应进一步研究。而从量效关系来说，非月经期和月经期点灸壮数的差异也值得探讨。除此之外，不同壮药组成成分浸泡的药线、或者浸泡的时间等对疗效的影响程度都将成为壮医药线点灸治疗经尹进一步规范化研究的方向。这些研究的预期成果也将成为制定行业标准的依据。

3.3 开展基于临床效益最大化的研究 合作和推广是获得大样本的快捷途径，开展多中心、跨学科的随机对照实验（randomized controlled trial，RCT）是壮医针灸学和壮医妇科学学科发展下一步应考虑的问题。多中心、大样本的规范临床研究是提供循证医学证据的要素，但RCT 更多关注的是从医疗者角度评估医疗手段的“效力”。近几年，真实世界的研究成为另一种研究热点，其关注的点更多是效果，即从患者的角度评估医疗措施的“效果”，这似乎更符合以患者为中心的临床理念。月经病是妇科临床的多发病，被列为妇科病之首，壮医针灸又具有选穴简便、灵活、实操性强的优势，如果壮医针灸能够取得与中医针灸同等的疗效，那么壮医针灸治疗月经病技术的推广极具社会效益。从这一个角度来说，在进行临床观察之余，可以考虑进行卫生经济学方面的评价研究。

综上，壮医针灸治疗月经病的研究对今后该技法在壮医针灸学和壮医妇科学领域内的推广，展现壮医文化内涵有着深刻的意义。现有研究所暴露的问题值得我们深思，如何做好理论研究、应用研究和基础研究的顶层设计是壮医针灸工作者所面临的挑战。