倪英群副主任医师运用“内外兼治法”治疗痤疮经验总结

卢 芹

（安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038）

指导 倪英群

痤疮是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病，多见于15～30 岁的青年，其西医发病机制仍未阐明，遗传、雄激素诱导的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、免疫炎症反应、内分泌、情绪及饮食等因素都可能与之相关。本病好发于面颊、额部、胸背部等部位，初起多为白头、黑头粉刺，皮损加重后可形成炎症丘疹，继续发展可形成大小不等的红色结节或囊肿，甚至可化脓形成脓肿，破溃后常形成窦道和瘢痕，严重时可损伤患者容颜［1］。

倪英群副主任医师，医学博士，硕士研究生导师，哈佛大学医学院访问学者，中华中医药学会内分泌委员会委员。倪师从事临床、教学、科研工作数十年，熟读经典，精研医术，在痤疮诊疗方面具有灵活的诊疗思路和方法。笔者有幸跟诊其左右，受益匪浅，现特将倪师运用“内外兼治法”治疗痤疮的临床经验总结如下，以供同道参考。

1 病因病机

痤疮属于中医学“肺风粉刺”“酒刺”“面疮”等范畴。早在《黄帝内经》就有关于痤疮的记录，《素问·生气通天论》曰“汗出见湿，乃生痤疿”“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。王冰在《黄帝内经素问注》注释中载：“时月寒凉，形劳汗出，凄风外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空渗涸，皶刺长于皮中，形如米，或如针……俗曰粉刺……痤，谓色赤，脂愤内蕴血脓，形小而大，如酸刺枣。”倪英群副主任医师指出本病多因素体热盛、饮食不节、情志不畅、感受外邪等所致。临床多见三种证型。肺经风热证：素体阳热偏盛，肺经蕴热，复感风邪，致肺热熏蒸，蕴结于肌肤而发病。脾胃湿热证：饮食不节，过食辛辣油腻之品，损伤脾胃，脾胃运化失司，内生湿热，随经上蒸肌肤而成。冲任不调证：因肾精不足、肝血亏虚致冲任失养，或因情志不畅、肝气郁结、郁久化热等致冲任不调，胞宫邪热循经上行，发为痤疮。

2 诊疗经验

2.1 司外揣内，内外兼治 《黄帝内经》言：“有诸形于内，必形于外。”倪英群副主任医师指出痤疮虽发于皮肤，但与脏腑、经络受邪密切相关，治疗本病切不可单治内或单治外，应从整体着手，司外揣内，内外兼治。其在长期临床工作中总结了治疗痤疮的内治基础方及外治基础方，在临证时常在基础方上加减运用。

内治基础方药物组成：连翘12 g，金银花12 g，地肤子10 g，白鲜皮10 g，丹参10 g，陈皮10 g，大枣8 g，甘草3 g。方中连翘清热解毒，消肿散结，被喻为“疮家圣药”；金银花芳香透达，轻清气浮，可清热解毒，疏散风热，亦被称为“疮痈之要药”，连翘、金银花二药合用力专效捷，具有“透热转气”之效，能使营分热邪从气分转出而解。地肤子清热除湿，祛风止痒，白鲜皮清热燥湿，祛风解毒，二者合用加强了清热除湿止痒的功效。丹参活血化瘀，凉血消痈，清心除烦，其所含成分丹参酮具有抗雄性激素作用，并能有效抑制痤疮丙酸杆菌的生长，使皮损炎症消退而愈［2］；陈皮理气健脾，气行则营卫通畅，邪气无滞留，丹参、陈皮合用可使瘀去肿散痛止。倪英群副主任医师指出：治疗痤疮的常用药物多为寒凉之品，遣方用药时要注意防药物过寒伤阳。方中大枣甘、温，甘草甘、平，二者合用既可顾护脾胃、平衡阴阳，也可调和诸药。全方具有清热解毒、祛风止痒、行气活血功效。

外治基础方药物组成：白蔹10 g，白术10 g，白芷10 g，白芍10 g，白僵蚕10 g，蒲公英10 g，凌霄花10 g。此方是将《太平圣惠方》所载七子白散中有毒之白牵牛、白附子去掉，加入蒲公英10 g、凌霄花10 g。七子白散乃美白经典方剂，具有美白、祛斑、润肌肤、祛痘等功效。现代研究表明，酪氨酸酶是黑色素合成的关键酶，而七子白水提取物具有较强抑制酪氨酸酶的作用，能美白淡斑、减轻色素沉着［3］。蒲公英清热解毒，消肿散结，善治一切疔疮肿毒，其所含抗微生物成分、氨基酸等成分对治疗粉刺及黑头有效，还能滋养皮肤，促进皮肤新陈代谢，防止皮肤色素沉着［4］；凌霄花性寒入血分，能活血通经，凉血祛风，是治疗皮肤瘙痒、风疹发红、痤疮的常用药。外治基础方使用方法：将药物打成粉末，加入开水溶解后，加入适量鸡蛋清或者蜂蜜、牛奶调成糊状，清洁面部后，涂敷于面部，15～20 min后洗净。

2.2 内治法

2.2.1 清肺泻火，凉血养阴 肺在体合皮，对皮毛有着濡养、滋润作用，痤疮的病位在皮，其发病与肺的脏腑功能失调关系密切。肺经风热，上蒸颜面可发为痤疮。《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。”此类患者痤疮多为红色丘疹，伴有痒痛或脓点，口渴喜饮，大便干结，舌红、苔薄黄，脉浮数。治疗宜以清肺泻火、凉血养阴为法。方药组成：桑白皮15 g，连翘12 g，金银花12 g，酒黄芩12 g，地肤子10 g，白鲜皮10 g，丹参10 g，陈皮10 g，麦冬10 g，玄参10 g，大枣8 g，甘草3 g。倪英群副主任医师指出：此方为内治基础方加桑白皮、酒黄芩、麦冬、玄参。方中桑白皮味甘、性寒，主入肺经，长于泄肺中火热，因桑白皮直泄肺热，连翘气血双清，二药合用可奏表里双清之效。黄芩可清热燥湿，泻火解毒，止血，常用于治疗热毒疮疡。方中选用酒黄芩，是取酒炙药物可引药上行之性，使黄芩更长于清上焦肺热，药性也更易到达颜面部。肺与大肠相表里，肺经之热可循经下移大肠，热伤津液，糟粕难解，邪热难出，加重痤疮病情，大便干结者可加入麦冬、玄参，麦冬养阴润肺，润肠通便，玄参滋阴降火，解毒散结，二药合用起到增水行舟、润肠通便之功，给热邪以出路。倪老师在治疗肺经风热证痤疮时强调表里双清，使肺腑之热与肌肤之热同退，可缩短病程。其组方选药精良，重视药物炮制，使药性直达病所，可快速减轻症状，重视肺与大肠的表里关系，表里同治，使脏腑调和。

2.2.2 健脾除湿，清胃泻火 脾主运化，为胃行其津液，饮食不节，致脾运化失司，湿热内生，循经上蒸颜面，可发为痤疮。《外科正宗》载：“粉刺属肺，酒渣鼻属脾，总皆血热郁滞所致，又有好饮者，胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成。”此类患者颜面皮肤多油腻，皮疹红肿疼痛，或有脓疱，多发于口鼻周围，伴有口干不欲饮水、口臭、便秘、小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治疗宜健脾除湿，清胃泻火。方药组成：薏苡仁15 g，茯苓12 g，白术12 g，连翘12 g，金银花12 g，白花蛇舌草12 g，地肤子10 g，白鲜皮10 g，赤小豆10 g，生大黄5 g（后下），大枣8 g，甘草3 g。倪英群副主任医师指出：此方为内治基础方去丹参、陈皮，加薏苡仁、茯苓、白术、白花蛇舌草、赤小豆、生大黄。方中薏苡仁甘、淡、凉，归脾胃肺经，可健脾渗湿，解毒散结、排脓、除痹，现代研究表明：薏苡仁具有抗氧化、抗衰老、美白、镇痛抗炎、调节糖脂代谢、增强免疫等作用［5］。白术、茯苓是益气健脾、利水渗湿的常用药对，茯苓健脾利水渗湿，白术补气健脾利水燥湿，二药合用可增强健脾利水渗湿之效，脾气健运，则湿邪可祛。白花蛇舌草入胃、大肠、小肠经，可清热解毒消肿、利湿通淋、治疗痈肿疮毒。小便色黄者可加赤小豆，赤小豆性味甘、酸、平，能解毒排脓、利水消肿，使湿热之邪从小便排出。便秘者可加入少量生大黄，大黄性味苦、寒，可泻下攻积，凉血解毒，利湿退黄，使肠腑通畅，湿热之邪有路可出。倪老师在治疗脾胃湿热证痤疮时强调治病求本，脾胃湿热多由于脾虚失于运化，治疗时以健脾为本，加入健脾化湿药物，使脾健湿除；湿性趋下，故顺从湿邪特性，从二便祛湿，使湿邪易祛；重视药物归经，多采用归脾胃经之药，最大程度地发挥药效。

2.2.3 调肝肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴 许多女性痤疮患者病情变化与月经周期密切相关，现代研究也表明女性痤疮与月经周期有着明显关系［6］。若脏腑功能失和，致冲任失调，胞宫火热之邪循经上行于颜面，可发为痤疮。经期前阳气攀升，易生火热，火热之邪循经上行于颜面，故痤疮易发生或加重，经期热随经血而泄，则经期后痤疮可缓解。故此类患者痤疮多于月经前发生或加重，月经后好转，皮损部位以口周或下颌多见，可伴有月经不调、小腹胀痛等不适，舌红，苔薄黄或少苔，脉弦或细数。治疗时需调理肝肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴。方药组成：熟地黄15 g，连翘12 g，金银花12 g，醋柴胡10 g，白芍10 g，地肤子10 g，白鲜皮10 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，陈皮10 g，益母草10 g，大枣8 g，甘草3 g。此方为内治基础方加熟地黄、醋柴胡、白芍、牡丹皮、益母草。方中熟地黄性味甘，微温，归肝、肾经，可补血滋阴，益精填髓。牡丹皮性味苦、辛，微寒，归心肝肾经，可清热凉血，活血化瘀，治痈肿疮毒。牡丹皮中所含丹皮酚成分具有明显的抗炎、镇痛活性，并在皮肤炎症的治疗中发挥着重要的作用［7］。熟地黄与牡丹皮合用，二药同入肝肾经，一补一泄，对肝肾阴虚生热导致的冲任不调型痤疮效佳。柴胡辛、苦、微寒，归肝、胆、肺经，其味辛能行，力主疏肝，能条达木郁，舒畅气血，醋制增强疏肝解郁能力。白芍味酸入肝经，可养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳。柴胡、白芍同用一散一收，相得益彰，使疏肝不伤阴，敛肝而不郁滞气机，对肝郁化热导致的冲任不调型痤疮效佳。益母草性味苦、辛，微寒，其苦寒能清胞宫热，味辛能散热消痈，可用治热毒疮疡。益母草具有双向调节子宫收缩活动、调节子宫肌电、保护子宫内膜等作用［8］，可以缓解月经不调、小腹胀痛等不适。若痛经明显，舌暗，苔白腻，脉弦者可加小茴香温经散寒、延胡索行气止痛。倪师在治疗冲任不调之痤疮时指出：女子以肝为先天，且肝肾同源，因此在“肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”的基础上，提出了调理“肝肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”的治疗思路，临床运用，疗效甚好。其遣药常喜用对药，可增强疗效，平衡药性。如：熟地黄配牡丹皮一补一泄，补泄平衡，醋柴胡配白芍，一散一收，散收有度。其强调治疗时还注意兼顾次症，调理月经，使冲任调和。

2.3 外治法

2.3.1 扬长避短，古方新法 痤疮病情易反复，病程较长，皮损多在颜面部，影响患者容颜，局部外用药物可以直达病所，减轻局部症状，同时外用药物亦可循经入内，与内服药物相辅相成，共奏良效。古方七子白方为散剂，不易携带，且未经煎煮，有效成分相对难以溶出。倪英群副主任医师在治疗中扬长避短，传承使用经典方剂，但在选择药物剂型时采用现代中药单味颗粒剂，其制作通常需经历中药材的前处理、提取、纯化处理、药液浓缩、制剂成型、包装等过程，具有使用方便、起效快、易保存、配方灵活等优点［9］。

2.3.2 因人制宜，灵活用药 痤疮患者，因其自身体质及证型的不同，皮损特点也不一样，治疗时在外治基础方上灵活用药：痤疮色红伴有疼痛者，加薄荷10 g、天花粉10 g，薄荷清热透疹，天花粉清热泻火，消肿排脓；痤疮红肿，或伴脓肿者，加苦参10 g、皂角刺10 g，苦参清热燥湿止痒，皂角刺消肿托毒、排脓；痤疮见结节或囊肿以及黑色素沉着者，加桃仁5 g、红花5 g以活血化瘀散结。

3 验案举隅

患者，女，31岁，2022年10月22日就诊。主诉：面部反复出现粉刺、丘疹3 年，加重伴疼痛1 周。患者3年前因嗜食辛辣、油腻食物以及长期熬夜，面部出现粉刺、红色丘疹，多次于当地医院就诊，诊断为痤疮，予外用药物治疗(具体药物名称不详)，病情缓解，停药后即复发，因工作繁忙，未再系统治疗。此后病情反复，时轻时重，未系统治疗。1周前，患者因食辛辣、油腻食物后，面部出现大量红色丘疹，以唇周为甚，部分丘疹可见脓疱，并伴疼痛感，面部皮肤散在痘印、色素沉着，以额部及下颌部尤甚。大便干结，2～3 日一行，小便略黄，饮食可，睡眠一般，因工作原因长期熬夜，多凌晨入睡。舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺（脾胃湿热证）。治法：健脾除湿，清胃泻火。内服方药如下：薏苡仁15 g，茯苓12 g，白术12 g，连翘12 g，金银花12 g，皂角刺10 g，地肤子10 g，白鲜皮10 g，赤小豆10 g，生大黄5 g（后下），大枣8 g，甘草3 g。10 剂，水煎服，每日1 剂，分早晚服用，每次150 ml。外敷方：白蔹10 g，白术10 g，白芷10 g，白芍10 g，白僵蚕10 g，蒲公英10 g，凌霄花10 g，薄荷10 g，苦参10 g。采用中药颗粒剂，加适量开水融化后加适量鸡蛋清调成糊状，涂敷于皮损部，20 min 后清洗。嘱患者清淡饮食，避免熬夜，避免面部浓妆。

2022年11月1日二诊，患者面部大部分痤疮消退或结痂，未见明显脓疱，皮肤有淡红色瘢痕和色素沉着，唇周有少量新生淡红色痤疮，轻度瘙痒，大便干结较前好转，1～2 日一行，舌质淡红，苔腻微黄，脉弦滑。内服方：一诊方去皂角刺、生大黄，加火麻仁10 g。继服10 剂，用法同前。外敷方继用前方，用法同前。并嘱患者勿抓挠皮损处，避免留下瘢痕。

2022 年11 月12 日三诊，患者面部无明显新发痤疮，皮肤无发红，皮肤色素沉着较前略减轻，仍有瘢痕，大小便正常，舌质淡红，苔白微腻，脉滑。内服方：薏苡仁12 g，茯苓12 g，白术12 g，山药10 g，白扁豆10 g，连翘8 g，金银花8 g，地肤子8 g，白鲜皮8 g，大枣8 g，甘草3 g。继服7剂，用法同前，以巩固疗效。外敷方：二诊方去薄荷，加桃仁5 g、红花5 g，20 剂，用法同前。并嘱坚持合理饮食、避免熬夜。

2022 年12 月13 日电话随访，患者自诉面部痤疮未再大面积复发，偶尔熬夜或进食辛辣食物后有少量痤疮，多在一两日后自行消退。面部色素沉着明显好转，瘢痕较前略有好转。

按语：患者平素喜食辛辣油腻食物，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内生，郁久化热，湿热困于脾胃，循经上行于面部，发为痤疮。大便秘结，浊气不下，更助长湿热，致皮损较重。患者长期熬夜，损伤气血，正气不足，无力抗邪，故病情反复。倪师在内服基础方中加薏苡仁为君药，清热燥湿并健脾。加茯苓、白术健脾渗湿，赤小豆解毒排脓，生大黄泻下攻积，凉血解毒。患者初疹脓疱明显，故加皂角刺消肿排脓。外用方在基础方上加薄荷清热解毒，苦参清热燥湿止痒。二诊患者热邪较前减轻，大便较前好转，故改生大黄为火麻仁，润肠通便，皮损脓疱好转，故去皂角刺。三诊患者病情明显好转，湿热明显消退。将方中清热药药量酌减，加山药、白扁豆健脾益气和中，脾气健运，水液输布正常，则疗效可固；患者面部皮肤遗留瘢痕、色素沉着，久病多瘀，故三诊时外敷方去薄荷，加桃仁5 g、红花5 g以活血化瘀。经内外兼治，疗效显著。

4 结 语

痤疮多反复发生，病程较长，部分患者皮肤遗留红色痕迹、色素沉着、肥厚性或萎缩性瘢痕，损伤容颜，常常令患者苦不堪言，甚者可能出现容貌焦虑，严重影响身心健康。中医治疗痤疮历史悠久，方法众多。治疗时应辨证审因、司外揣内、灵活选择治疗方法，同时还应注意生活习惯、情绪管理等综合调理，从而提高痤疮治疗效果，减轻患者痛苦。