飞秒激光小切口透镜取出术在高度近视眼患者中的应用

郭玉峰

（广州天河阿玛施眼科门诊部，广东 广州 510000）

高度近视主要是指近视度数超过600度的屈光不正状态。随着信息化时代的到来，我国高度近视发病率越来越高，并且呈现年轻化的发展态势。高度近视有可能造成永久性的视力损害，甚至可能引起失明。目前高度近视已经成为我国居民第二大致盲因素。调查研究显示当前青少年儿童近视率高达53.6%，而高度近视患病人群中有21.9%为12～18岁的中青少年群体，可见当前近视眼发病的年轻趋势越来越严重[1]。飞秒激光小切口透镜取出术（small incision lenticule extraction，SMILE）是一种通过飞秒激光精准聚焦定位立体切割技术，对角膜基质层进行两次不同深度的扫描，经角膜微小切口取出相应大小、厚度的片状角膜组织，从而达到矫正屈光不正的手术。目前SMILE术已经成为治疗高度近视眼的重要方式。既往研究显示SMILE治疗高度近视疗效良好[2]，但是关于SMILE对患者手术前后角膜光密度影响的研究较少。对此本文以42例（84眼）高度近视患者为研究对象，分析SMILE对患者视力水平、角膜光密度的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本回顾性研究纳入从广州天河阿玛施眼科门诊部眼科2020年2月至2023年1月收治的42例（84眼）高度近视眼患者为研究对象。本研究获得我院伦理委员会批准。纳入标准：①年龄≥15岁；②近视度数≥600度；③停止佩戴硬性角膜接触镜4周，停止角膜塑性镜佩戴3个月以上。排除标准：①患有严重干眼症；②伴有精神疾病及自身免疫性疾病；③存在活动性眼部病症。

1.2 方法 所有患者均采取SMILE术治疗。手术开始前，给予患者眼部常规消毒铺巾，用生理盐水冲洗干净，采用爱尔凯因滴眼液（0.5%）麻醉眼球表面，切开眼睑处，负压吸引环接触角膜，用Visumax飞秒激光治疗仪器（德国蔡司）进行角膜内透镜前后层分离及扫描，激光能量110 nJ，频率500 kHz，基质透镜直径6.5 mm，帽厚度120 μm，边切90°，用平衡溶液冲洗分离出的透镜。术后用0.3%加替沙星滴眼液滴眼，4 次/d，持续7 d，后每隔5 d减少一次用量，持续20 d；用玻璃酸钠滴液压滴眼，4 次/d，不少于30 d。

1.3 观察指标 在手术前后比较下列指标：

（1）视力水平及屈光度：对比患者术前与术后1 d、1周、1月、3月、6月的裸眼视力（UCVA）、最佳矫正视力（BCVA）、等效屈光度（SE）。采取VAT-200电子视力检测仪进行视力测定。所有检测由同一医师进行。

（2）角膜光密度：对比患者手术前与手术后1个月、3个月、6个月的前层、中间层、后层及整体角膜光密度。采取德国Oculus公司的Pentacam三维眼前节分析系统测量患者手术前后角膜光密度，以角膜顶点为中心，对前层（角膜前120 μm部位）、中间层（角膜前120 μm以下至角膜后60 μm以上部位）、后层（角膜后60 μm）、全层角膜光密度进行监测。角膜透明度以灰度表示，0度为透明度最高，100度为最低透明度，所有检查由同一医师进行。

1.4 统计学处理 所有数据结果均采用SPSS 24.0统计软件进行处理分析，表达计量资料，两组间对比行t检验。按α=0.05为检验标准，P＜0.05代表数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入42例（84眼）高度近视患者，其中男性22例，女性20例，平均年龄（27.02±1.15）岁；患者平均UCVA为0.86±0.05；平均BCVA为0.96±0.15；平均SE为（-5.47±1.42）D；前层角膜平均光密度为18.44±1.42；中间层角膜平均光密度为14.45±0.95；后层角膜平均光密度为11.76±1.02，角膜光密度整体平均值为14.88±1.03。

2.2 手术前后视力及屈光度比较 术后患者1 d、1周、1个月、3个月、6个月的视力及屈光度与术前进行比较，有统计学差异（均P＜0.05）。见表1。

表1 手术前后患者视力及屈光度对比

2.3 手术前后角膜光密度比较 患者术后1个月、3个月、6个月的前层、中间层、后层及整体的角膜光密度与术前相比，无统计学差异（均P＞0.05）。见表2。

表2 患者手术前后角膜光密度对比

3 讨论

近年来，近视眼发病率不断攀升。高度近视是近视眼病的重症体现，不仅会对患者的正常生活带来很大负面影响，甚至有可能引起患者永久性视力受损。引起高度近视的原因有很多，如环境因素、遗传因素等，有研究指出，遗传因素对高度近视眼有明显影响[3]。在治疗高度近视眼中，传统的一般治疗，如佩戴框架眼睛、角膜接触镜等虽然可改善患者视力情况，但是框架眼睛存在边缘较厚、镜片重、眼睛外观缩小等不足；而角膜接触镜则会在一定程度上带给患者不适感，因此手术治疗成为越来越多高度近视眼患者选择的治疗方式。

飞秒激光是一种在超快脉冲运转下的红外激光，具有定位精确、冲击波小、对周围组织损伤小等特点，与以往的准分子激光相比，飞秒激光在角膜瓣制作上更薄，并维持良好的角膜生物力学。Abbamvnd M等[4]指出，通过SMILE术可在角膜基质层构建一个透镜，然后借助小弧形切口，人工取出透镜，确保了角膜上皮层的完整性，这对于高度近视眼治疗具有良好的效果。SMILE术对患者角膜生物力学造成的破坏小，并且术后角膜的透明度更好，同时SMILE术采用切削方式为透镜切削，在术后角膜伤口不会因为患者矫正度数而出现变化，加上飞秒激光术近似红外激光切割基质组织，对角膜基质组织层本身造成的损伤就比较小，患者在术后更容易恢复[5]。

祁晓君等[6]研究结果表明，SMILE术在改善高度近视眼患者视力水平上优势明显，飞秒激光的持续时间相对比较短，瞬时功率较大，可以达到百万亿瓦1具有极强的聚焦能力，聚焦空间也相对较小，能在微小的空间区域中发挥作用，飞秒激光发射出来的每个脉冲光爆破都可以形成离子体气泡，其中蕴含着丰富的CO2、H2O等，这些气泡在相互靠近融合后，能逐步减少空泡的组织连接，促进了角膜基质组织分离的精准性。在手术过程中，通过对角膜直径、边缘角度、厚度等进行调整，可以在保证手术安全的基础上，使得飞秒激光直接穿过透明组织，完成精准的切割靶组织。在本研究中，患者手术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月的视力水平及屈光度（UCVA、BCVA及SE）水平与术前相比较，明显改善（均P＜0.05），这表明SMILE术在治疗高度近视眼患者中，具有良好的视力改善效果。

采用SMILE术时，需要在基质内制作透镜后，再制作一个角膜帽，其切口大小约为2～4 mm，随后将基质透镜取出来。从理论上分析，SMILE术切割的角膜基质胶原纤维相对比较少，可以更好地保存角膜组织结构及形态，这就在很大程度上保持了角膜表面的完整程度。SMILE术还有极强的屈光稳定性，有研究指出，SMILE术对于纠正屈光不正具有良好的效果，术后患者残余散光少[7]。SMILE术整个过程都是在患者角膜基质中进行，基质表面不会暴露出来，环境因素也不会对切割过程带来影响，加上切割操作的精确性，这就使得患者术后屈光稳定性得到良好保障。

角膜光密度是屈光手术后测量角膜混浊程度的关键指标，SMILE术后可保持患者角膜曲率稳定变化[8]。有研究表明，在SMILE术后早期会出现暂时性角膜光密度上升，而在术后6个月，角膜光密度会恢复到术前水平，或者是略低于术前水平[9]。在以往的手术治疗高度近视眼时，多采取准分子激光，其在手术中会对过多的角膜基质造成消融，导致术后早期会出现炎症反应，造成角膜光密度增加。而飞秒激光可以很好地改善这种情况，SMILE术后的炎症反应较少，角膜光密度虽然有所增加，但增加幅度很小。在本研究中，患者术后1个月、3个月各位点的角膜光密度较术前有小幅度增加，但相比无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月各位点角膜光密度相比术前有小幅度降低，也无统计学意义（P＞0.05），表明SMILE术对患者角膜光密度影响较小。此外，在SMILE术中不需要专门制作角膜瓣，能有效防范制作角膜瓣的相关不良事件发生，如碎瓣、角膜瓣游离等，角膜瓣移位、褶皱等情况也能得到良好控制。彭娇等[10]研究表明暗瞳孔直径小于光学区直径时，患者术后更加满意，主要是由于SMILE术仅是在角膜上方制一个小跨度切口，可以更好地保留颞侧、鼻侧等神经纤维，安全性较高。因此，SMILE术可在短时间内完成角膜基质层定位，最大限度保持了角膜神经纤维的完整性，有助于患者视力恢复。

综上所述，在高度近视眼患者治疗中，采取SMILE术可改善患者的视力水平，并且手术安全性较高，术后并发症少，眼部手术切口恢复较快。