3 种角膜光密度评估近视Trans-PRK术后haze的比较

李佳佳 李帅飞

经上皮准分子激光角膜表面切削术（Transepithelial photorefractive keratectomy，Trans-PRK）为当前近视矫正手术的主流术式之一，术后早期炎症反应及组织修复可形成角膜上皮下混浊（haze），而haze的发生可引起Trans-PRK术后视觉质量下降，严重者可导致屈光回退[1-3]。随着手术技术的提升、适应证的把控和围术期的管理，Trans-PRK术后重度haze发生率明显下降。在临床中常用Fantes法对haze进行分级，然而Fantes法具有一定的主观性，在随访观察中不能显示haze的细微变化[3-6]。角膜光密度在Trans-PRK术后随访中具有重要的临床意义，近期有多项研究显示Trans-PRK术后角膜光密度与haze程度明显相关[5-10]。由于Pentacam可获得不同部位及不同层次的角膜光密度，所以当前研究所采用的角膜光密度指标比较繁杂，从而所得的研究结果不尽一致。本研究收集Trans-PRK矫正近视术后角膜顶点最大光密度、角膜中央前层平均光密度及角膜中央全层平均光密度，分析3种角膜光密度指标与haze的相关性，并进一步探究haze的最佳评估指标，为临床和科研工作提供支持。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①年龄≥18岁且屈光状态稳定达2年以上；②软性角膜接触镜停戴1周以上、硬性角膜接触镜停戴3 周以上、角膜塑形镜停戴3 个月以上；③研究对象手术意愿明确，期望值合理，并能够配合相关围术期治疗及定期随访复查。排除标准：①《中国经上皮准分子激光角膜切削术专家共识（2019年）》中相关禁忌证[11]；②既往角膜外伤或感染史伴角膜云翳、斑翳或白斑者；③术后角膜上皮愈合欠佳者；④散光＞1.00 D者。

连续性收集2020年10月至2022年3月在郑州大学第二附属医院眼科行Trans-PRK的近视患者48 例（94 眼），其中男21 例，女27 例，年龄18～38（25.1±5.5）岁，等效球镜度（SE）为-6.63～-1.50（-4.27±1.24）D，角膜厚度为474～584（516.0±27.6）μm。本研究遵循赫尔辛基宣言，所有患者手术前均签署知情同意书。本研究通过医院伦理审核（批号：2023083）。

1.2 方法

1.2.1 角膜光密度测量方法 角膜光密度检查方法使用Pentacam三维眼前节分析仪（HR，德国Oculus公司）测量角膜光密度，该设备采用旋转式Scheimpflug摄像，利用光散射的原理对角膜光密度进行综合测量，结果以灰度值表示，0 为完全透明，100为完全混浊不透光。该设备可自动定位角膜顶点并记录角膜中央直径12 mm范围内不同区域和不同层次的光密度值，由于haze为角膜上皮下混浊，发生于角膜前层部位，且近视Trans-PRK术后的haze主要位于角膜中央区域，故本研究选取角膜顶点最大光密度、角膜中央2 mm前层（距离角膜前表面120 μm的层面）平均光密度及角膜中央2 mm全层平均光密度进行研究。检查方法：受检者下颌置于仪器下颌托上，使用设备标配的遮光布进行遮光处理，令受检者注视仪器中指示灯，检查者根据电脑屏幕提示进行对焦，系统自动拍摄，每眼重复测量3次，取平均值。

1.2.2 手术方法及围术期用药 所有手术均由同一位经验丰富的医师完成。术前设计好手术相关参数，术中完成角膜上皮及基质的激光切削，切削完成后立即使用大量4℃平衡盐溶液冲洗角膜基质床，配戴亲水性软性角膜绷带镜。术前左氧氟沙星滴眼液滴眼4次/d，持续3 d，双氯芬酸钠滴眼液滴眼4次/d，持续3 d。术后左氧氟沙星滴眼液每2 h 1次滴眼至角膜上皮愈合，去除角膜绷带镜，随后滴用左氧氟沙星滴眼液4次/d，持续7 d；滴用氟米龙滴眼液4次/d，逐月减量，至术后4个月；0.1%玻璃酸钠滴眼液滴眼4次/d，持续3个月。

1.2.3 术后随访及haze分级 术后1 d、3 d、1周、1个月、3个月、6个月定期复查，行裸眼视力、电脑验光、眼压、裂隙灯显微镜检查及角膜光密度测量。裂隙灯显微镜下haze检查采用Fantes法分级[4]：0级，角膜完全透明；0.5级：裂隙灯显微镜斜照法才能发现轻度点状混浊；1 级，裂隙灯显微镜下容易发现的轻度角膜混浊，但不影响观察虹膜纹理；2级：角膜混浊轻度影响观察虹膜纹理。结合临床经验及李瑾瑜等[6]的观察，本研究中将介于1级与2级之间的haze定义为1.5级进行记录、统计和分析，由于本研究中无3、4级haze发生，故未表述3、4级haze的分级情况。

1.3 统计学方法

系列病例研究。使用统计学软件SPSS 22.0进行数据分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验数据分布是否符合正态分布，经检验术后1周角膜中央前层平均光密度、术后1个月角膜顶点最大光密度及角膜中央前层平均光密度不符合正态分布。采用Spearman秩相关分析术后1个月haze、角膜顶点最大光密度、角膜中央前层平均光密度、角膜中央全层平均光密度间的相关性，及术后1周与术后1 个月角膜中央前层平均光密度的相关性。选定术后1 个月haze≥1 级为阳性[5]，对角膜顶点最大光密度、角膜中央前层平均光密度及角膜中央全层平均光密度绘制接受者操作特性曲线（Receiver operating characteristic curve，ROC），并计算ROC曲线下面积（Area under curve，AUC）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后角膜上皮愈合情况及不同时间点haze的发生情况

所有研究对象术后1 周内角膜上皮均已愈合，常规摘除角膜接触镜。术后1 个月时角膜透明35眼，haze 0.5级38眼，haze 1级18眼，haze 1.5级 3眼；术后3 个月角膜透明67 眼，haze 0.5 级27 眼，haze≥1级 0眼；术后6个月角膜透明90眼，haze 0.5级 4眼，haze≥1级 0眼。

2.2 术后1个月haze与不同角膜光密度间的相关性

Trans-PRK术后1个月haze与角膜顶点最大光密度、角膜中央前层平均光密度及角膜中央全层平均光密度均呈正相关（r=0.35、0.61、0.48，均P＜0.01），其中haze与角膜中央前层平均光密度最相关。角膜中央前层平均光密度与角膜顶点最大光密度、角膜中央全层平均光密度间亦呈正相关（r=0.70、0.86，均P＜0.01）。

2.3 术后1 个月haze与不同角膜光密度ROC曲线分析

选取术后1 个月haze与角膜顶点最大光密度、角膜中央前层平均光密度及角膜中央全层平均光密度，以haze≥1级为阳性，对各角膜光密度绘制ROC曲线：AUC分别为0.820、0.957、0.826，其中角膜中央前层平均光密度AUC最大，其95%置信区间为0.92～1.00，P＜0.001，最佳临界值为21.15，灵敏度为76.2%，特异性为97.3%。见图1 。

图1.haze与角膜光密度间的ROC曲线Figure 1. ROC curve of the relationship between haze and corneal densitometryROC,receiver operating characteristic curve.

2.4 术后1个月与术后1周角膜中央前层平均光密度的相关性

Trans-PRK术后1 个月与术后1 周角膜中央前层平均光密度呈正相关（r=0.56，P＜0.001）。

3 讨论

角膜基质主要由Ⅰ型胶原纤维组成，其规则有序的排列及稳定的角膜细胞等因素共同维持了角膜的透明性[1-2]。Trans-PRK等表层手术可引起一系列连锁炎性反应，导致角膜细胞转化为肌成纤维细胞，并进一步合成紊乱粗大的Ⅲ型胶原纤维及异常细胞外基质，引起角膜透明度下降及haze形成[2-3]。临床中通常采用Fantes法[4]对haze进行分级，本研究中患者于Trans-PRK术后定期随访复查，术后1个月时haze发生率最高且程度最重，与近期Khattak和An-Nakhli[5]及裴天序等[8]的研究一致。

当前重度haze的情况已大为减少，本研究中未发生2级以上haze，部分haze程度介于2级之间，需要使用0.5级或1.5级表示，而且Fantes法还具有一定的主观性，不能显示haze的细微变化，所以Fantes法haze分级在临床应用中存在一定的局限性[6]。角膜光密度是角膜组织的一种生物学性质，用来描述角膜的透光性，可以客观定量地反映角膜的透明状态[12]。Pentacam测量角膜光密度具有良好的重复性[13]，李瑾瑜等[6]的研究显示，用角膜光密度来评价角膜的透明性比单纯的裂隙灯显微镜检查更容易发现细微的异常。有学者采用角膜光密度分析Trans-PRK术后haze的变化情况，但由于Pentacam可获得不同部位和不同区域的光密度，所以相关研究的结果可能存在一定的差异，究其原因与其选用的光密度指标不同有关[5-10]。近视表层手术的中央区域切削最深，Takacs等[10]的研究显示，近视表层术后的haze发生部位及光密度增加主要位于角膜中央区域，所以本研究选择近视Trans-PRK术后角膜顶点最大光密度、角膜中央前层平均光密度及角膜中央全层平均光密度这3个指标进行分析。本研究结果显示，这3个指标相互之间明显相关，并且与haze程度呈明显的正相关关系，其中角膜中央前层平均光密度与haze程度的相关性最强，并进一步行ROC预测性分析，角膜中央前层平均光密度对haze程度的预测性最强。分析其原因为Trans-PRK术后的haze形态呈网状结构，而角膜顶点最大光密度仅代表角膜顶点处的角膜透明度，范围有限，故对haze的评估不如中央前层平均光密度，此外，haze主要发生于角膜上皮-基质交界面下，位于角膜前层区域，而角膜中央全层平均光密度可受到其他层次光密度状态的影响，所以在haze评估方面不如中央前层平均光密度[2,7]。

本研究进一步分析Trans-PRK术后1个月与术后1周时角膜中央前层平均光密度的相关性，二者显示有正相关关系。术后1周时大部分病例虽然并没有明显的haze形成，但此时是角膜炎性反应的活跃期，而角膜光密度可以间接提示角膜的炎性反应强度，根据光密度状态提前采取干预措施，适时调整药物治疗方案、强调术后紫外线防护等注意事项及加强随访复查要求，可规避重度haze的发生[2,8]。

本研究亦存在一定的不足之处：所选样本量较小、观察时间偏短；对象仅为近视手术患者；仅选择术后光密度的绝对值，而未考虑个体间光密度的差异性。后期还需要更多的病例类型，大样本量的长时间临床观察，并进一步结合患者术前的基线数据进行对比分析。

综上，角膜顶点最大光密度、角膜中央前层平均光密度及角膜中央全层平均光密度与近视Trans-PRK术后的haze程度具有正相关性，其中角膜中央前层平均光密度与haze程度的相关性最强，对haze程度的预测性最强。所以，相比较角膜顶点最大光密度、角膜中央全层平均光密度，角膜中央前层平均光密度评估近视Trans-PRK术后haze更为理想。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明李佳佳：参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。李帅飞：收集数据；参与选题、设计