心电图评估左心室肥厚与血瘀型脑卒中后认知障碍和临床预后的相关性研究

吴小妹 汪群芳 周 扬

脑卒中归属中医“中风”范畴，包括多种辨证分型如血瘀、气虚等，以血瘀最多见[1]。西医研究认为，卒中的发生是动脉粥样硬化及血栓形成的结果，与中医理论相一致[2]。卒中不仅造成神经功能缺损，降低生活质量，同时也是认知功能障碍的强效预测因子[3]。卒中后认知障碍加重了神经预后不良[4]。因此，早期诊断卒中后认知障碍，给予恰当的临床干预是改善患者临床预后的重要途径。目前，临床主要依赖认知功能评估量表诊断认知障碍，缺点是主观性强，变异性较大，不利于认知障碍的早期发现[5]。心电图是临床最易获得的第一手资料，能够快速识别心律失常、心肌缺血等疾病。此外，左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）也是心电图的重要诊断项目，在高血压、心肌病、心肌梗死、心力衰竭等疾病诊治中具有重要意义[6-7]。近期研究发现，LVH 是心脑血管疾病过程中的重要靶器官损伤表现，对预测脑卒中以及卒中预后可能有重要价值[8]。本研究探讨入院心电图Cornell 乘积（Cornell product，CP）和Sokolow-Lyon 电压（Sokolow-Lyon voltage，SL）评估LVH 与卒中后认知障碍和临床预后的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021 年6 月至2022 年12 月浙江省金华市第二医院确诊血瘀型脑卒中患者96 例，男54 例，女42 例，年龄（66.3±7.8）岁。治疗后90 d 简易智力量表（Mini Mental State Examination，MMSE）评分＜27 分为认知功能障碍，改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评分≥2 为预后不良[5]。本研究获取医院伦理委员会审批（批件号：2021-2-001）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）符合中医关于脑卒中血瘀型的诊断标准和西医关于急性脑卒中的诊断标准[1]；（3）入院完成标准12导联心电图，图形清晰可保存；（4）准确完成MMSE和mRS 评分，可信度高；（5）根据卒中的中西医诊治指南要求完成临床治疗；（6）患者签署研究同意书。排除标准：（1）脑肿瘤、颅脑感染；（2）难以控制的高血压和高血糖；（3）原发心肌病、心律失常、心肌缺血、心力衰竭、心肌炎。

1.3 方 法

1.3.1 心电图参数测量 入院采用深圳博英公司BI-12D 型心电图机，平静呼吸状态下仰卧位，正确连接肢体和胸导联，电压为10 mm/mV，走纸速度为25 mm/s，连续采集3 个稳定的心动周期，由2 名经验丰富的医生完成检查和分析，人工测量后取平均值。CP 判断LVH 标准为（RaVL+SV3）×QRS 间期时间＞2440 mV·ms（男）或（RaVL+SV3+8）×QRS 间期时间＞2440 mV·ms（女），SL 判断LVH 标准为SV1+RV5或RV6＞38 mV[9]。

1.3.2 临床资料获取 记录患者性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、基础疾病（高血压和糖尿病）、吸烟、入院NIHSS 评分、收缩压和舒张压、平均心率、空腹血糖、总胆固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、CP 和SL值、LVH（CP 和SL 标准）百分比。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计软件对符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示采用t 检验，不符合正态分布的计量资料（CP 和SL 值）以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U 检验，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验；多因素Logistic 回归筛选因素，采用逐步后退法；ROC 计算AUC，采用Z检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 认知功能障碍组间与预后不良组间的单因素比较 96 例患者依据诊断认知功能障碍34 例（35.4%，34/96），预后不良22 例（22.9%，22/96）。单因素比较发现，认知障碍组年龄增大，入院NIHSS 评分、收缩压和LDL、CP 和SL 值增加，LVH（CP 和SL标准）百分比增多（P＜0.05）。预后不良组年龄较预后良好组增大，入院NIHSS 评分、CP 和SL 值增加，LVH（CP 和SL 标准）百分比增多（P＜0.05）。见表1。

表1 认知功能障碍组间与预后不良组间的单因素比较

2.2 认知功能障碍与预后不良的多因素Logistic 回归分析 多因素Logistic 回归分析显示，年龄≥65岁、入院NIHSS 评分≥5、LVH（CP 标准）和LVH（SL标准）是卒中后认知障碍的预测因子（P＜0.05）。年龄≥65 岁、入院NIHSS 评分≥5 分和LVH（CP 标准）是卒中后预后不良的独立预测因子（P＜0.05）。见表2。

表2 认知障碍与预后不良的Logistic 回归分析

2.3 LVH 预测认知功能障碍与预后不良的ROC 分析 ROC 显示，LVH（CP 标准）预测卒中后认知功能障碍和预后不良的AUC 分别为0.852 和0.813，LVH（SL 标准）的AUC 分别为0.809 和0.745，经比较LVH（CP 标准）预测卒中后认知功能障碍和预后不良的AUC 显著高于LVH（SL 标准）（Z=3.526、4.023，P＜0.001）。见表3。

表3 LVH 预测认知功能障碍与预后不良的ROC 分析

3 讨 论

有研究显示，血瘀型卒中较其他中医分型具有更高的复发率、并发症发生率以及更差的临床预后[10]。认知障碍作为卒中后重要的并发症，有较高的发生率，同时也是影响患者预后的重要原因[11]。但是，关于卒中后认知障碍的确切发病机制仍不十分清楚。寻找敏感性和准确性高的诊断方法辅助临床早期识别卒中后认知障碍是改善临床疗效和预后的重要途径。

本研究显示，卒中后认知障碍率为35.4%，预后不良发生率为22.9%。认知障碍组年龄增大，入院NIHSS 评分、收缩压和LDL、CP 和SL 值增加，LVH（CP 和SL 标准）百分比增多（P＜0.05）。年龄与NIHSS评分已被公认为卒中发生以及预后不良的强效预测因素。本研究也认为，年龄与NIHSS 评分与卒中后认知功能障碍有关。CP 和SL 标准是心电图诊断LVH应用最广泛的工具，总体特异度较好，但是敏感度有限[12]。LVH 和心房颤动（atrial fibrillation，AF）之间的关系可以部分解释LVH 与卒中严重程度和预后之间的关系，LVH 可能通过触发AF 的发生导致血流动力学障碍和血栓形成风险增加，进而导致血栓栓塞性脑卒中，增加认知障碍的几率[13]。此外，LVH 也被认为是长期高血压和控制不良的重要标志，也是严重卒中的一个主要危险因素[14]。LVH 与颈动脉粥样硬化程度正相关[15]。左室几何结构异常导致心电活动紊乱，增加了收缩晚期的左室壁应力，导致微血管功能障碍和脑血管调节受损[16]。LVH 可独立于其他心脑血管危险因素预测卒中的严重程度和预后[17]。预后不良组年龄增大，入院NIHSS 评分、CP 和SL 值增加，LVH（CP 和SL 标准）百分比增多（P＜0.05）。赵丹青等[18]探讨了卒中患者LVH 的危险因素。心电图与超声心动图在排除LVH 方面具有相似的特异度（约84～86%），但超声心动图具有较高的敏感度（54%比88%）[19]。CP 和SL 标准可能有助于提高心电图诊断LVH 的准确性和敏感度。CP 综合了肢体和胸导联的振幅和持续时间，SL 则更加强调胸导联的振幅强度。

年龄≥65 岁、NIHSS 评分≥5 分、LVH（CP 标准）和LVH（SL 标准）是卒中后认知功能障碍的独立预测因子。年龄≥65 岁、入院NIHSS 评分≥5 分和LVH（CP 标准）是卒中后预后不良的独立预测因子。提示CP 和SL 标准诊断LVH 均能较好提示卒中后认知功能障碍，而CP 标准诊断LVH 则能更好预测卒中后预后不良。冯雪芳等[20]也指出，CP 标准与健康人群的代谢性指标显著相关，关联性强于SL 标准。本研究还采用ROC 显示，LVH（CP 标准）预测卒中后认知功能障碍和预后不良的AUC 显著高于LVH（SL标准）。SL 标准诊断LVH 的敏感度较低，CP 标准的特异性更高，能够识别更多的LVH。部分研究提示，心电图检测LVH 的敏感度可能随着LVH 严重程度的增加和年龄的增长而增加[21]。相较于超声心动图对检查者的经验依赖度高，心电图的客观性更强，费用更低廉，操作更方便，心电图诊断LVH 有重要的应用价值。而且，超声心动图相较于心电图并不能显著提高LVH 的诊断准确性。

综上所述，心电图是临床较易获得的无创检查工具，CP 和SL 标准判断LVH 在血瘀型脑卒中患者治疗90 d 后认知障碍和临床预后诊断中有较好的应用价值，其中CP 标准似乎诊断性能优于SL。