益骨汤治疗肾虚血瘀型骨质疏松性椎体压缩性骨折PKP 术后腰背痛的疗效观察

俞 斌 周 峰 何维英

骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF）常继发于骨质疏松症基础之上，该病多发生在胸腰段，往往因为轻微外伤或活动不当后出现腰背部疼痛。目前临床治疗中以经皮球囊扩张椎体后凸成形术（percutanouskyphoplasty，PKP）的效果最为显著，但部分患者仍残留有腰背部疼痛及活动功能受限等情况。本研究采用益骨汤治疗PKP 术后仍有残留腰背痛或腰背活动不利的OVCF 患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年12 月至2023 年1 月期间浙江省诸暨市中医医院骨科收治的OVCF 经PKP 术后腰背痛患者90 例，以就诊顺序为编号，依照随机数字表法随机分为治疗组和对照组，各45例。本研究经本院医学伦理委员会审查通过，伦理审查号：2022-014（研），所有入试患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断标准：依据《骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南》[1]：轻微碰撞导致的腰背部疼痛，常有翻身困难等活动受限，可伴有神经系统症状，腰背部叩击痛阳性；影像学X 片、CT 示椎体变扁或楔形变，磁共振示病变椎体T2 像信号增强及T1 像信号减弱；骨密度检查双能X 线吸收检测法检测示：T 值≤-2.5。（2）中医诊断标准：选用《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识》中肾虚血瘀证型为主要标准[2]，主症包括腰脊刺痛，腰膝酸软，次症包括下肢痿弱，步履艰难，舌淡紫，脉细涩等。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合OVCF 诊断标准，且无神经系统损伤症状；（2）患者于PKP 术后48 h 仍感受到腰背痛；（3）年龄≥60 岁；（4）存在单节胸腰椎新近压缩骨折；（5）患者自愿参加本次研究并接受观察。排除标准：（1）严重的消化性溃疡、血友病、严重的心脑基础疾病、以及肝肾功能受损的患者；（2）手术切口存在皮肤感染；（3）椎体呈爆裂骨折或多节段椎体同时压缩骨折者；（4）中途因不能主动配合治疗方案或无法联系随访者。

2 方 法

2.1 治疗方法 所有入选患者口服碳酸钙D3 片（规格：每片含钙600 mg/维生素D3，惠氏制药有限公司，批号798Y）每日1 片，连续服用4 周。对照组：术后第3 天加用美洛昔康片口服（规格：7.5 mg，海南澳美华制药公司，批号201911026、202101029），每日1 片，连续服用4 周。治疗组：术后第3 天服益骨汤颗粒剂，拟方：骨碎补、生地、仙灵脾、补骨脂各15 g，怀山药30 g，丹参15 g。随证加减：肾阳虚偏重加仙茅、肉苁蓉各10 g；肾阴虚偏重加用枸杞子、熟地黄各15 g；气血虚偏重加黄芪20g，白术10 g；气滞血瘀偏重加川芎10 g，鸡血藤30 g。颗粒剂由浙江景岳堂药业有限公司制备。每天1 剂，加入200 mL 温水冲服，早晚各1 次，连续服用4 周。

2.2 观察指标

2.2.1 疼痛视觉模拟评分法（VAS 评分）[3]分别于治疗前后（术后第3 天及服药后4 周）记录，评分按疼痛程度分为0～10 分，10 分为难以忍受的剧痛，0分为无明显疼痛。

2.2.2 Oswestry 功能障碍指数问卷评分（ODI 评分）[4]治疗前后分别记录，评分内容涉及脊柱功能活动的客观性评价如疼痛情况、日常活动自理能力、站立、行走、坐、睡眠等9 项，单项最高为5 分，总分45分，分值越低表明脊柱功能越好。

2.2.3 骨密度水平 治疗前后采用双能X 线骨密度测试仪（美国Hologic 公司）测定腰椎正位骨密度水平。

2.2.4 血清骨碱性磷酸酶（BALP）、白细胞介素-6（IL-6）检测 治疗前后分别抽取清晨空腹静脉血4mL，室温静置2～3 min 后作离心处理，设置转速3000 r/min、半径10 cm、时长15 min，分离的血清使用酶联免疫法（ELLSA）分别测定BALP、IL-6，试剂盒均来自南京建成生物科技有限公司，批号分别为20220115、20220117，操作按照试剂说明书。检测仪器：酶标仪（美国Hyperion 公司，MRⅢ型）。

2.2.5 疗效标准 《中药新药临床研究指导原则》[5]：显效为骨密度有改善，腰背痛及腰脊活动不利基本消失；好转为骨密度未明显下降，腰背痛及腰脊活动不利有改善；无效则指腰背痛及腰脊活动不利无好转；总有效率为显效率和好转率的总和。

2.3 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料满足方差齐性及正态性检验后以均数±标准差（±s）表示，不同组别间采用独立样本t检验，组间前后对比采用配对t 检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组OVCF 患者PKP 术后腰背痛一般资料比较 两组患者年龄、病程、性别、受伤椎体分布等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组OVCF 患者PKP 术后腰背痛一般资料比较

3.2 两组OVCF 患者PKP 术后腰背痛治疗前后VAS、ODI 评分比较 两组治疗前VAS、ODI 评分比较，差异均无明显统计学意义（P＞0.05）。治疗4 周后，两组治疗后评分均较治疗前有所降低，且治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组OVCF 患者PKP 术后腰背痛治疗前后VAS、ODI评分比较（分，±s）

表2 两组OVCF 患者PKP 术后腰背痛治疗前后VAS、ODI评分比较（分，±s）

注：治疗组应用益骨汤颗粒剂治疗；对照组应用美洛昔康片治疗；OVCF 为骨质疏松性椎体压缩性骨折；PKP 为经皮球囊扩张椎体后凸成形术；VAS 为视觉疼痛模拟评分；ODI 为Oswestry 功能障碍指数评分；与本组治疗前比较，aP＜0.01；与对照组治疗后比较，bP＜0.01

组别治疗组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后例数45 VAS ODI 6.43±0.86 1.03±0.81ab 67.57±4.67 26.00±4.39b 45 6.73±0.91 2.10±0.84 68.07±6.90 33.40±4.86

3.3 两组OVCF 患者PKP 术后腰背痛治疗前后骨密度、BALP、IL-6 水平比较 两组治疗前骨密度、血清BALP、IL-6 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组骨密度水平均较前上升，两组血清BALP、IL-6 较治疗前下降，治疗组骨密度水平高于对照组，血清BALP、IL-6 结果低于对照组，其差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组OVCF 患者PKP 术后腰背痛治疗前后骨密度、血清BALP、IL-6 水平比较（±s）

表3 两组OVCF 患者PKP 术后腰背痛治疗前后骨密度、血清BALP、IL-6 水平比较（±s）

注：治疗组应用益骨汤颗粒剂治疗；对照组应用美洛昔康片治疗；OVCF 为骨质疏松性椎体压缩性骨折；PKP 为经皮球囊扩张椎体后凸成形术；BALP 为骨碱性磷酸酶；IL-6 为白细胞介素6；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别治疗组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后例数45骨密度（g/cm2）BALP（u/L）IL-6（pg/mL）0.62±0.25 0.78±0.12ab 17.42±0.88 13.62±1.26ab 179.08±38.92 95.18±42.60ab 45 0.63±0.08 0.69±0.16a 17.25±0.95 16.02±1.19a 182.22±40.08 133.54±36.55a

3.4 两组OVCF 患者PKP 术后腰背痛治疗后临床疗效比较 治疗组总有效率（95.56%）明显优于对照组（82.22%），差异有统计学差异（P＜0.05），见表4。

表4 两组OVCF 患者PKP 术后腰背痛治疗前后临床疗效比较[例（%）]

3.5 两组OVCF 患者PKP 术后腰背痛治疗后不良反应比较 治疗组恶心呕吐3 例，皮肤瘙痒1 例，不良反应发生率8.9%；对照组恶心呕吐5 例，头晕头痛1 例，皮肤瘙痒1 例，不良反应发生率15.55%，两组不良反应症状均较轻，对症处理后好转，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨 论

OVCF 是老年骨质疏松症患者最常见的并发症之一，其造成的胸腰背部疼痛及活动受限对老龄患者生存质量造成影响，有相关数据统计OVCF 人群的病死率与同龄正常人群相比要高23%～34%[6]。PKP是一种通过经皮穿刺向病变椎体注入聚丙烯酸甲酯达到迅速缓解疼痛及强化椎体作用的微创手术方法[7]。该手术能在有效帮助椎体恢复高度的同时极大降低骨水泥泄露的风险，从而获得相较于其他术式更高的安全系数[8]。尽管PKP 可以迅速恢复病变椎体的强度和高度，但依然存在部分患者术后腰背部残留疼痛及活动障碍等情况。目前针对造成这一现象的原因尚无统一定论。梁立和韦竑宇[9]认为，这与术中骨水泥注入量不足有关，伤椎因为无法得到有效支撑而丧失部分稳定性导致出现疼痛；郑鸣迪等[10]分析，骨水泥在注入过程中的渗漏可能引起神经卡压或周围软组织刺激而出现疼痛；Yan 等[11]研究证实，外伤或手术时腰背部筋膜等软组织的损伤也会极大增加术后腰背痛的概率。除了考虑到上述几种原因外，骨密度水平较低也被认为患者术后容易出现腰背痛的重要原因[12]。

OVCF 属“骨折”范畴，本病根源为年老或久病致脏腑虚弱，其中以肾虚为根本，“肾充则髓实”，肾藏精化髓充养骨骼，为“肾主骨”提供了物质基础。机体虚弱致气血运行不利，百虚致瘀，瘀则机体生新不成，久致骨痿。骨折发生后血行不畅再生瘀血，加剧疼痛，在此过程中瘀血既是骨质疏松的病理产物，同时也成为骨折后疾病加重的诱发因素，故中医治疗本病的主要指导思想为祛瘀生新壮骨。

益骨汤集补肾填精、强健脾胃、化瘀生新等功效于一身，重点突出攻补兼施，补虚泻实的治疗思路。其三味主药均是补肾虚常用药，骨碎补苦温入肾，温补肾阳，强筋健骨，归肝、肾二经，其所含骨碎补总黄酮可以减少成骨细胞凋亡[13]，刺激成骨细胞的分化生长；补骨脂苦辛温燥，善壮肾阳暖水脏，归脾、肾二经，其所含异补骨脂素能增强RANKL 等水平表达，竞争性抑制破骨细胞形成，进而提高骨密度、骨钙度；仙灵脾辛甘性温燥烈，长于补肾壮阳，归肝、肾二经，所含淫羊藿苷能有效增强骨钙素、碱性磷酸酶及骨桥蛋白等表达活性[14]，再配予山药补益脾肺肾三经，滋养后天脾胃，丹参祛瘀生新而不伤正，生地凉血、生血、补肾水真阴。

骨密度是反映骨骼强度重要指标之一，而双能X 线吸收骨密度检测法被公认是目前临床诊断骨质疏松症的金标准[15]。血清BALP 由成骨细胞分化而来，是监测骨转化代谢最为敏感的标志物之一，BALP 的活性水平与骨密度水平呈负相关[16]。IL-6 除了能通过白细胞生成影响免疫系统外，还能通过干预破骨与成骨细胞来产生骨代谢作用，相关研究发现其能有效刺激破骨细胞活性，加速骨破坏[17]。

本次研究结果显示，治疗组总有效率95.56%，对照组总有效率82.22%，其差异有统计学意义（P<0.05）。此外，治疗组能有效改善VAS 评分、ODI 评分、中医疗效评价，提升骨密度水平，降低血清BALP、IL-6 水平，与对照组之间的差异均具有统计学意义（均P<0.05），以上结论皆提示中药益骨汤组疗效优于单纯美洛昔康止痛药组。益骨汤组的治疗体现了中医药在治疗相同病症时标本兼治的优势，除了针对患者疼痛与活动欠利等问题对症治疗外，益骨汤坚持以“补肾健脾活血”作为治疗原则，重视补益先天及后天之本，通过补肾壮骨、加强脾胃运化气血及精微营养机体，最终达到改善全身情况的目的。

综上，本次研究结果表明益骨汤对OVCF 患者PKP 术后残留腰背痛的缓解、腰背脊柱活动功能的改善、骨密度水平的提升等方面均有明确作用，具有安全程度高、副作用小、标本兼治等优点。