深层横向弹拨联合浮针治疗冈上肌肌腱炎的临床研究

王鹏飞 杜奋飞 王 媛 曾婷婷 杜 信 单玲玲

冈上肌肌腱炎主要是由肩部劳损或外伤引起的一种肌腱退行性病变，表现为肩部疼痛、活动受限等[1]。目前临床治疗冈上肌肌腱炎以保守治疗为主，手术治疗为辅。主要应用非甾体消炎止痛药，以缓解疼痛，延缓退行性病变[2]。近年来，中医药、针灸、推拿等中医疗法在冈上肌肌腱炎中的应用逐渐广泛。浮针疗法是由符仲华发明的一种新型的、在病痛周围皮下进针的针刺方法，是传统针灸学和现代医学相结合的产物，与传统针刺方法相比，其只在皮下，不深入肌肉层，患者疼痛小，而治疗效果优于传统针刺[3]。深层横向弹拨（deep transverse friction massage，DTFM） 是由“近代骨科医学之父”Dr.James Cyriax 创立的一种缓解肌肉骨骼炎症疼痛的方法，常用于减少因发炎造成的损伤和疤痕，具有操作简单、安全、易于接受、无创等优点，但目前其在临床熟识度不高[4]。本研究将浮针与DTFM 结合，探讨其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省东阳市人民医院康复科2021 年1 月至2022 年12 月接受治疗的冈上肌肌腱炎患者80 例作为研究对象，按随机数表法随机分为研究组和对照组，每组40 例。本研究经医院伦理委员会审核通过（伦理审批号：东人院2022-YX-060）

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）参照《骨科学教程》[5]冈上肌肌腱炎诊断标准进行诊断，主要表现单侧肩部疼痛，用力时、活动时疼痛加重，疼痛感以肩外侧为主，“疼痛弧”试验阳性，即患肢外展0°～60°不痛，60°～120°疼痛，再上举120°～180°反而不痛；经X线、CT、MRI 检查一般无异常，少数存在肩袖损伤、骨质破坏；（2）参照《中医病证诊断疗效标准》[6]属虚寒型，肩部酸胀，劳累后疼痛加重，遇寒痛剧，得温痛缓，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力；（3）患者性别不限，年龄20～65 岁，无浮针禁忌证；（4）对本研究方案知情，并自愿签署同意书。排除标准：（1）伴有精神疾病；（2）传染性疾病；（3）血液系统疾；（4）代谢系统疾病；（5）肩部骨折、肩部脱位或软组织损伤；（6）患处皮肤破损。

1.3 脱落标准 （1）受试者在研究期间出现严重并发症或其他严重疾病，需采取紧急措施者；（2）受试者有其他原因自愿退出。

1.4 治疗方法 两组均给予塞来昔布（石药集团欧意药业有限公司，规格0.2 g，批号201123、210930、221009），每次1 片（0.2 g），1 日2 次，饭后服用，共10 d。治疗过程中禁止患肩提重物、暴力活动等，停用与本病有关的其他治疗。（1）研究组DTFM 联合浮针。DTFM 治疗：患者取坐位，患侧手放后腰部，掌心向后，充分暴露冈上肌肌腱，避免被肩峰遮蔽；操作者在肩峰前下方，准确定位冈上肌肌腱，一手拇指固定于患侧肩后，食指放于冈上肌肌腱处，中指叠在食指上加压（见图1a），然后垂直冈上肌肌腱走行方向进行深层横向摩擦、弹拨，往后弹拨时用力，往前回时放松（见图1b、c）。深层横向摩擦、弹拨循环重复进行，连续做6 min 为第1 组，完成后休息1 min，再连续做4 min为第2 组，完成后休息1 min，再连续做2 min 为第3组，完成3 组治疗为1 次，隔日1 次，5 次为1 个疗程。浮针（南京派福医学科技有限公司，批号2020920、20210815、20221031）治疗：患者取坐位，肩颈放松，选肱骨大结节外下方3～5cm 处进针，避开皮肤上疤痕、结节、破损、凹陷等，常规消毒进针处。①进针：使用南京派福医学科技有限公司生产FSN 5.0 一次性第五代浮针，取出浮针后，左右手拇食指分别捏住针座和软管座，相反方向旋转用力以便使两者少许分离，之后再回归原位，确保针座和管座无粘连；进针时，左手拇食指捏起所刺部位皮肤，右手拇、食、中三指挟持浮针针柄，进针角度与皮肤呈 10°～20°，针尖对准冈上肌肌腱处，快速平刺进针至皮下。②运针：右手拇、食、中三指持针沿皮下向前推进，过程中患者无酸胀麻痛感，运针深度一般以软套管全部埋于皮下为度。③扫散：扫散前退后针芯，将软管座上的突起固定于芯座上的卡槽内，右手拇指和中指夹持芯座，食指和无名指分居中指左右两边，拇指尖固定在皮肤上作为支点，食指和无名指一前一后作跷跷板样扇形扫散，时间2 min，约200 次，并配合冈上肌的再灌注活动，如外展肩关节抗阻、坐位拉凳子等。④留管和出针：扫散完毕后，抽出针芯，然后胶布贴固定管座，留置5～8 h后出针。DTFM 完成后再行浮针治疗，隔日1 次，5 次为1 个疗程。（2）对照组浮针治疗操作同研究组。

图1 DTFM 示意图

1.5 观察指标

1.6 疗效评价 治疗结束后、治疗结束后3 个月两组患者均进行临床疗效评估，参照《中医病证诊断疗效标准》[6]拟定疗效标准：疼痛、活动受限消失，肩关节功能恢复正常为痊愈；疼痛、活动受限基本消失，肩关节功能活动明显改善为显效；疼痛、活动受限减轻，肩关节功能活动有所改善为有效；未达上述标准为无效。痊愈、显效、有效之和计入总有效。（1）治疗前、首次治疗后即刻、治疗结束后、治疗结束后3 个月采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[7]、Constant-Murley 肩关节功能评分（C-M）[8]评估两组疼痛程度及肩关节功能。VAS 总分为0～10分，C-M 总分0～100 分，分数越高，表明对应疼痛程度越严重，肩关节功能越好。（2）治疗前、首次治疗后即刻、治疗结束后、治疗结束后3 个月采用量角器测量肩关节外展、前屈角度，采用拉力计测定肌力强度。（3）比较两组治疗期间不良事件发生率。

1.7 统计学方法 应用SPSS（25.0 for Windows）进行统计学分析，符合正态分布计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间对比采取独立样本t 检验，组内对比采取配对t 检验，计数资料以例数（%）表示，χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组冈上肌肌腱炎患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、病程、患侧分布基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组冈上肌肌腱炎患者VAS 评分比较 治疗前、首次治疗后即刻、治疗结束后、治疗结束后3 个月，两组患者静息、活动时VAS 评分逐渐下降（P＜0.05），治疗前两组患者静息、活动时VAS 评分比较，差异无统计学意（P＞0.05）；首次治疗后即刻、治疗结束后、治疗结束后3 个月研究组患者静息、活动时VAS 评分低于对照组患者（P＜0.05）。见表2。

表2 两组冈上肌肌腱炎患者VAS 评分比较（分，±s）

表2 两组冈上肌肌腱炎患者VAS 评分比较（分，±s）

注：研究组为深层横向弹拨联合浮针治疗；对照组为浮针治疗；VAS评分为疼痛视觉模拟评分；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与同组首次治疗后即刻比较，bP＜0.05；与同组治疗结束后比较，cP＜0.05；与对照组同期比较，dP＜0.05

组别研究组治疗前首次治疗后即刻治疗结束后治疗结束后3 个月对照组治疗前首次治疗后即刻治疗结束后治疗结束后3 个月例数40静息VAS 评分活动VAS 评分5.06±0.62 4.43±0.45ad 3.31±0.39abd 3.08±0.35abcd 7.15±0.89 5.80±0.79ad 3.75±0.63abd 3.96±0.37abcd 40 5.10±0.58 4.67±0.48a 3.69±0.42ab 3.44±0.37abc 7.06±0.92 6.21±0.83a 4.42±0.68ab 3.72±0.39abc

2.3 两组冈上肌肌腱炎患者C-M 评分比较 治疗前、首次治疗后即刻、治疗结束后、治疗结束后3 个月，两组患者C-M 评分逐渐升高（P＜0.05），治疗前两组患者C-M 评分比较，差异无统计学意（P＞0.05）；首次治疗后即刻、治疗结束后、治疗结束后3 个月研究组患者C-M 评分高于对照组患者（P＜0.05）。见表3。

表3 两组冈上肌肌腱炎患者C-M 评分比较（分，±s）

表3 两组冈上肌肌腱炎患者C-M 评分比较（分，±s）

注：研究组为深层横向弹拨联合浮针治疗；对照组为浮针治疗；C-M 评分为Constant-Murley 肩关节功能评分；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与同组首次治疗后即刻比较，bP＜0.05；与同组治疗结束后比较，cP＜0.05

组别研究组对照组t 值P 值例数40 40治疗前36.08±6.79 35.02±7.11 0.682 0.497首次治疗后即刻49.37±8.64a 42.62±8.17a 3.590 0.001治疗结束后70.68±9.21ab 63.05±8.89ab 3.770＜0.001治疗结束后3 个月74.09±9.01abc 69.37±8.95abc 2.351 0.021

2.4 两组冈上肌肌腱炎患者肩关节屈伸度及外展肌力比较 治疗前、首次治疗后即刻、治疗结束后、治疗结束后3 个月，两组患者肩关节屈伸度及外展肌力逐渐增加（P＜0.05），治疗前两组患者肩关节屈伸度及外展肌力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；首次治疗后即刻、治疗结束后、治疗结束后3 个月研究组患者肩关节屈伸度及外展肌力大于对照组患者（P＜0.05）。见表4。

表4 两组冈上肌肌腱炎患者肩关节屈伸度及外展肌力比较（±s）

表4 两组冈上肌肌腱炎患者肩关节屈伸度及外展肌力比较（±s）

注：研究组为深层横向弹拨联合浮针治疗；对照组为浮针治疗；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与同组首次治疗后即刻比较，bP＜0.05；与同组治疗结束后比较，cP＜0.05；与对照组同期比较，dP＜0.05

组别研究组治疗前首次治疗后即刻治疗结束后治疗结束后3 个月对照组治疗前首次治疗后即刻治疗结束后治疗结束后3 个月例数40 40肩关节前屈度（°）66.03±6.82 85.41±8.16ad 102.01±9.89abd 114.33±10.26abcd 65.41±6.37 80.07±7.59a 94.07±10.15ab 103.61±8.79abc肩关节外展度（°）68.91±7.46 88.01±8.90ad 105.32±10.03abd 116.65±11.37abcd 70.02±7.80 82.37±8.24a 98.44±9.79ab 105.82±10.71abc外展肌力（N）40.68±9.67 52.31±8.89ad 57.36±8.26abd 60.17±7.60abcd 41.27±10.05 46.29±9.62a 51.64±7.92ab 55.86±8.17abc

2.5 两组冈上肌肌腱炎患者疗效比较 治疗结束后、治疗结束后3 个月研究组患者的总有效率分别为92.50%，97.50%；治疗结束后、治疗结束后3 个月对照组患者的总有效率分别为75.00%，80.00%，治疗结束后、治疗结束后3 个月研究组患者的总有效率均大于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组冈上肌肌腱炎患者疗效比较[例（%）]

2.6 两组冈上肌肌腱炎患者不良事件发生率比较两组治疗期间均未发生淤青、水肿、局部感染、晕针、皮下出血等不良事件。

3 讨 论

冈上肌肌腱是肩关节活动多个方向上力的集中点，在活动中易受到多个方向拉力的影响，也是肩关节活动中的解剖弱点[9]。肩部外展时冈上肌肌腱同时受到喙肩韧带、肩峰摩擦，产生无菌性炎症，出现局部水肿、渗出明显，造成致痛物质聚集，局部神经末梢受到刺激，从而出现疼痛症状[10]。同时冈上肌肌腱炎性刺激会造成肌腹持续性痉挛，持续牵拉肌腱，加重肌腱缺血损伤。而上臂外展时冈上肌肌腱力臂承受较大的拉伸载荷，因此冈上肌肌腱极易出现损伤[11]，目前如何有效治疗冈上肌肌腱炎是临床研究的热点之一。

目前临床首选保守疗法治疗冈上肌肌腱炎，西医主张通过非甾体消炎止痛药以缓解疼痛，松解粘连，促进损伤修复及延缓退行性病变，尽管具有一定效果，但仍有部分患者未达预期效果需考虑通过手术治疗。中医认为冈上肌肌腱炎属“伤筋”和“筋痹”范畴，主要由于外感风寒湿邪，或外伤劳损，导致经脉气血不通，不通则痛[12-13]。因此，应以活血通络，祛风除湿，散寒止痛为治疗关键。浮针疗法是在中医经络学说的皮部及经筋层面，以传统针灸疗法为基础，使用浮针在患肌附近的皮下疏松结缔组织实施扇形扫散，同时配合再灌注活动以消除疼痛、松解粘连等。DTFM 是Dr.James Cyriax 创立的一种缓解肌肉骨骼炎症疼痛，能精准作用于肌腱等软组织结构的康复治疗手法。将DTFM 联合浮针应用于冈上肌肌腱炎的治疗，结果发现，治疗结束后（92.50%比75.00%）、治疗结束后3 个月（97.50%比80.00%）研究组的总有效率均高于对照组。分析相关机制可能是浮针疗法以传统针灸疗法为基础，使用浮针在病痛周围进针，针尖对准病灶，针体沿浅膜层行针，在患肌周围进行扇形扫散，可发挥消除疼痛、松解粘连，调动人体防御系统，促进肌肉神经修复等功用[14]；同时DTFM 手法垂直软组织纤维的方向施加手动压力，当压力足够时能刺激高尔基体肌腱器官并抑制肌肉紧张，增加肌肉的延展性，二者联合具有协同作用，对促进冈上肌肌腱组织修复，减轻无菌性炎症及缓解疼痛具有积极作用，继而达到强化“活血通络”的目的[15]。上述研究说明，DTFM 联合浮针治疗冈上肌肌腱炎效果显著，能有效提高治疗效果。此外，还有研究表明，DTFM 能通过对组织的重塑胶原蛋白施加横向应力来软化粘连，防止或破坏异常纤维粘连，同时还能通过纵向方式重新排列软组织纤维的胶原蛋白来修复组织损伤，同时能刺激内啡肽的产生，减轻患者疼痛感[16-17]。本研究还通过VAS、C-M 评估发现，联合治疗后患者疼痛减轻，肩关节功能得到改善，肩关节屈伸度及外展肌力均增加，患者活动受限减轻。安全性评价结果显示，两组治疗期间均未发生不良事件。

综上所述，DTFM 联合浮针可减轻疼痛，增加肩关节活动度及肌力强度，改善肩关节功能，是一种安全有效的治疗方案。