长期服用氯氮平的精神分裂症孕妇发生早产1 例

张换换 张海生 戴春晓 谢 健

精神分裂症是较为严重的精神疾病，多数需长期药物治疗，常伴有严重社会功能下降。妊娠期精神疾病再发，选择合适的治疗方案尤为重要。本文旨在探讨1 例长期服用氯氮平的精神分裂症孕妇发生早产的主要影响因素，现报道如下。

1 病历摘要

患者，女，35 岁，无业人员，“反复言行异常10 年余，再发两个月”入院。入院前10 年患者无明显诱因下出现凭空闻人语，认为有人要害自己，后至本市精神科专科医院就诊，诊断为“精神分裂症”，具体用药不详，好转出院。入院前6 年疾病再发，再次住院治疗，出院后长期口服氯氮平片，每次50 mg，每晚1 次，服药期间病情稳定，但仍无法上班，仅能与家人简单交流。入院前两个月患者晨起出现头晕，双眼凝视前方，对人不理睬，四肢僵硬，对周围刺激无反应，后至当地急诊就诊。体温正常，心率100 次/min，心电图、血常规、血生化等检查未见异常，头颅MRI 检查不配合，考虑精神疾病再发，后转至精神科就诊，就诊期间突然说话，称“我好了，我没病”等言语，住院期间氯氮平逐渐增加至每次200 mg，每晚1 次，病情仍控制不佳；半月前出现进食少，不洗漱，不与人交流，甚至拒食行为，否认自己怀孕，有时称“我是天使”等，后考虑患者孕29 周，治疗不配合，强制肠胃营养可能致使患者情绪激动而流产，后经家属同意急诊转入综合医院心理科住院治疗。

入院前3 天社区医院急查血常规、血生化：血红 蛋 白122 g/L，白 蛋 白36.9 g/L，余 未 见 明 显 异常。入院查体：体温36.9 ℃，呼吸20 次/min，血压110/80 mm Hg，体重52 kg，身高155 cm，神志清，发育正常，心率105 次/min，律齐；腹膨隆，孕29 周，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。神经系统检查阴性。精神检查：意识清，接触交谈不合作，拒绝回答医生问题，思维内容无法获悉，有时会自言自语，可疑被害妄想；注意力尚集中，记忆力、理解力、智力检查不合作，情感略显淡漠，情感反应不协调，生活懒散，不能自理，不愿洗澡刷牙等；意志活动减退，否认生病、妊娠，自知力无。查空腹血常规+CRP：血红蛋白103 g/L，红细胞3.33×1012/L，余未见异常；电解质无异常；肝肾功能：总蛋白59 g/L，白蛋白30 g/L，余未见异常；心肌酶谱、甲状腺功能、甲状腺超声、性激素未见异常，尿常规、粪常规无异常。近期彩超检查：臀位活胎。诊断：神分裂症，孕29 周，低蛋白血症，轻度贫血。

入院第2 d 请我院产科会诊，会诊意见提示：胎心监测，基线变异减少，无减速，胎儿宫内窘迫不排除，长期慢性缺氧可能致胎儿脑部受损，出现智力低下、脑瘫等异常情况。若终止妊娠，早产儿远离足月，生存率较低，继发感染、内脏出血、肺部发育不良等，抢救失败可能大，费用高。以上情况告知家属后，家属考虑经济问题，继续待产，每日触摸计数胎动，每日3 次，每次1 小时，每时不少于3 次，每日门诊查胎心监护。在我院住院期间，患者仍进食少，称自己是菩萨弟子无需进食，偏食，拒吃肉食，称自己是素食主义者；实际发病前患者较爱吃肉，少食偏食会加重贫血和低蛋白血症，加重营养不佳，对胎儿发育有影响。患者营养不良也会增加抗精神病药物不良反应风险，如跌倒、过度镇静等。根据诊疗意见，予以鼻饲，但患者拒绝配合，情绪激动，后家属放弃鼻饲。胎心监护连续3 d 均异常，再次告知家属胎儿宫内窘迫风险，后家属要求促胎肺成熟终止妊娠，经家属签字同意后，于住院第5 d 至产科行剖宫产术，生产1 女婴，体形偏小，生命体征基本正常。患者分娩后暂不母乳喂养，继续我科药物治疗，鼻饲加强营养，后好转出院。随访1 个月，电话随诊被告知早产儿偏小，目前人工喂养，发育基本正常。

2 讨论

本例患者精神分裂症病史10 余年，发病前长期服用“氯氮平50 mg”治疗，家庭支持系统欠佳，病情稳定期间社会功能较差，预估治疗效果差，远期预后不佳。本次为孕期急性发病，考虑经济问题和安全性，家属拒绝行无抽搐电休克治疗。目前国际药物警戒数据分析，妊娠期使用氯氮平的安全性较其他药物等级高[1]。经科室讨论后，继续维持氯氮平治疗精神病性症状。该患者本次住院期疑难点在于既往未行胎儿胎心监护和胎动计数，无相关数据支持胎儿是否健康，转入我院后首次行胎心监护，发现胎儿存在宫内窘迫可能，连续3 天胎心监护异常，不排除已较长时间存在宫内窘迫可能，或胎儿宫内窘迫已经对其发育产生不可逆影响。目前为急性发病期，继续增加氯氮平剂量或是维持目前剂量可能会增加胎儿宫内窘迫风险，继续维持目前剂量“氯氮平200 mg”无法达到有效治疗目的，致使患者病情无法及时有效控制，会继续进食少或偏食，加重营养不良，对胎儿的发育不利，甚至也会加重胎儿宫内窘迫风险，亦对治疗不利。如果降低每日氯氮平服用剂量将可能会致使精神病性症状再发或加重。并且孕妇否认自己怀孕，不排除降低药物剂量后患者病情加重或再发做出对胎儿不利的行为。同时患者为高龄产妇，告知精神科疾病遗传风险，家属仍坚持妊娠，医生秉持尊重家属决定原则，告知各项风险，继续保留胎儿。目前患者有半月余进食少、偏食，白蛋白和血红蛋白持续下降，出现低蛋白血症和轻度贫血，对胎儿和患者健康产生不利影响。目前胎儿为臀位，不利于顺产，且患者顺产可能不配合。综上考虑，立即终止妊娠，剖宫产最为恰当。

围产期营养不良会影响胎儿发育，造成早产[2]。同时目前有限的数据并不支持围产期服用氯氮平会增加胎儿宫内窘迫风险[3]，既往也有服用氯氮平顺利生产的案例[4]。本例患者入院3 天内血红蛋白和白蛋白发生显著下降，询问家属得知患者已经半月进食少，甚至拒食，很少饮水，活动不受限，且本次发病处于夏季，天气极热，存在大量不显性失水，这些都会造成血液浓缩，和血红蛋白和白蛋白消耗性下降。入院后检查尿常规、粪常规隐血阴性，无外伤出血，排除内在或外在失血。因此，我们推测患者因近期进食不佳，已造成较长时间营养不良，故而增加胎儿宫内窘迫风险，导致早产。