基于数据挖掘探讨名中医治疗非透析慢性肾脏病3～5期辨治规律

窦景云 刁亚军 童宁宁 邓 波 高国永 张春花

慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)起病隐匿,逐渐进展,病变后期需行透析或移植等肾脏替代治疗,给社会及家庭带来巨大经济负担。中医药在延缓慢性肾脏病进展方面有较大优势。在一项多中心随机对照试验中发现,相对于氯沙坦,补脾益肾方可以延缓CKD 4期的进展[1]。

目前,已有学者对名老中医治疗CKD的经验进行数据挖掘,但大多局限于某一位医家,部分研究没有对CKD具体分期进行整理,也没有对全国所有医家的经验类文章进行总结。因此,本研究着眼于期刊文献记载的全国范围内名中医治疗CKD的医案,借助中医传承辅助平台V 3.0,探讨名中医治疗CKD 3～5期未透析患者的规律,综合经验,总结出CKD 3～5期的用药特点,以期对CKD 3～5期的中医临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据检索基于中国知网,进行检索,设置高级检索式:(主题=慢性肾衰竭) OR (篇关摘=慢性肾衰竭) OR (主题=慢性肾脏病) OR (篇关摘=慢性肾脏病) OR (主题=慢性肾功能不全) OR (篇关摘=慢性肾功能不全) AND (篇关摘=经验)。生成检索式:(主题%='慢性肾衰竭' or 题名%='慢性肾衰竭' ) OR ( 旧版主题='慢性肾衰竭' ) OR ( 主题%='慢性肾脏病' or 题名%='慢性肾脏病' ) OR ( 旧版主题='慢性肾脏病' ) OR ( 主题%='慢性肾功能不全' or 题名%='慢性肾功能不全' ) OR ( 旧版主题='慢性肾功能不全' ) AND ( 旧版主题='经验' )。检索时间:建库到2022年4月20日。

1.2 纳入标准①明确诊断为慢性肾脏病3～5期,且未透析的患者,根据医案所提供的血肌酐值、性别、年龄,通过EPI公式计算肾小球滤过率(GFR)[2],根据KDIGO指南[3]进行分期;②干预方式包含中药汤剂口服;③主要结局为患者症状改善,或血肌酐较前下降;④纳入文献为名中医经验类文章中的典型医案,本研究的名中医定义为国医大师、全国名中医、省级名中医、市级名中医,或具有教授、主任医师职称;⑤本研究仅纳入初诊时的中药处方;⑥同1位名医同1篇文献的医案,如为同1个方底,则只纳入其中第1个医案的中药处方;⑦同1位名医的医案,如果1个患者初诊时有2个中药处方,予以合并,按照1个处方纳入,如药味相同,取药物的最高剂量纳入。

1.3 排除标准①没有明确的中药组成、剂量、煎服法的文献;②明确为颗粒剂处方的文献;③非学术期刊类文献,如会议论文、学位论文、专利;④重复发表的文献;⑤医案舌脉信息不全的文献;⑥随访少于2次的文献。

1.4 数据提取由2名研究人员,进行检索文献,根据纳入排除标准整理NoteExpress文献库,对于有争议的医案,由第3位研究人员进行判断。将所纳入的文献医案整理到Excel表格中,建立医案数据库。

1.5 数据规范中药名称及性味归经参照2015版《中华人民共和国药典》[4]进行规范,如“怀牛膝”“川牛膝”规范为牛膝,“制大黄”“熟大黄”均规范为大黄,“炒白术”“麸炒白术”规范为白术。中药四气方面,将微寒、大寒、凉,归为寒性药;将大热,微热,归为。热性药。五味按酸苦甘辛咸分类,未涉及淡味及涩味药。药物功效按《中药学》[5]标准进行规范。

1.6 数据录入将术语规范后的医案,导入中医传承计算平台V 3.0(北京大品种联盟科技咨询有限公司开发),并由双人审核,以确保数据准确性。

1.7 数据分析方法根据中医传承辅助平台V 3.0软件所提供的统计表,对中药性味、归经、功效进行统计,对药物进行关联规则和聚类分析[6,7]。

2 结果

2.1 纳入患者的一般情况初步检索文献1831篇,根据纳入排除标准,共纳入医案383例。其中男性230例,女性150例,另外有3例未记录男女。年龄14～88岁,其中18岁以下有3例,18～40岁共71例,40～60岁共180例,60岁以上128例,1例未记录年龄。疾病分期情况:CKD 3期97例,CKD 4期115例,CKD 5期171例。

2.2 纳入医案的中药

2.2.1 中药性味归经功效纳入383首处方,426味中药。药性分析,温药最多(1953频次,占比37.44%),其次为寒性药(频次1739,占比33.33%)、平性药(频次1337,占比25.63%)。五味分析,甘味药最多(频次2959,占比40.01%),其次为苦味药(频次2349,占比31.76%)及辛味药(频次1486,占比20.09%)。归经分析,前6位分别为脾(频次2786,占比19.57%)、肝(频次2570,占比18.05%)、肺(频次2072,占比14.55%)、肾(频次1739,占比12.21%)、胃(频次1727,占比12.13%)、心(频次1328,占比9.33%)。功效方面,以补虚类为首位(频次1565,占比30.00%),其次为清热类(频次675,占比12.94%)、利水渗湿类(频次666,占比12.77%)、活血化瘀类(频次631,占比12.10%)。前20味中药及常用剂量为:黄芪30 g,大黄10 g,茯苓15 g,白术15 g,丹参30 g,当归15 g,法半夏10 g,党参15 g,山药15 g,陈皮10 g,川芎15 g,土茯苓30 g,甘草6 g,山萸肉10 g,泽泻10 g,黄连6 g,紫苏10 g,牛膝15 g,地黄15 g,六月雪30 g。

2.2.2 基于关联规则方剂分析,将支持度个数设置为50,置信度设置为0.8,得到107条数据,23味中药,得到14条关联规则。常见配伍有白术,山药→黄芪,置信度为0.89;牛膝→黄芪,置信度为0.87;白术,土茯苓→黄芪,置信度为0.86;茯苓,山萸肉→黄芪,置信度为0.86;茯苓,山药→黄芪,置信度为0.85;山萸肉→黄芪,置信度为0.85;山药,山萸肉→黄芪,置信度为0.85。见表1。得到以黄芪、茯苓、大黄、白术为核心的药物关联分析图。见图1。得到出现频次在80次以上的药物配伍组合14组。见表2。

图1 药物关联分析图

表1 基于关联规则分析名中医治疗CKD 3～5期未透析医案处方配伍规律

表2 基于关联规则药物组合模式

2.2.3 中药聚类分析聚类分析,聚类个数设置为3,得到聚类后的核心药物组合:①黄芪、大黄、白术、茯苓、当归;②黄芪、大黄、白术、茯苓、山药;③黄芪、大黄、白术、茯苓、当归、川芎;④黄芪、大黄、白术、茯苓、当归、党参;⑤黄芪、大黄、白术、茯苓、半夏、陈皮。见表3。

表3 基于聚类分析核心药物组合

3 讨论

3.1 一般情况分析本研究着眼于名家医案,对CKD 3～5期非透析患者的医案进行症状、舌脉及药物分析,总结规律。症状以乏力为主,舌脉以舌淡脉细为主,体现CKD以本虚为主。在辨证方面,多为脾肾亏虚、脾肾两虚、脾肾气虚,主要病变脏腑为脾肾。中药方面,药性以温为主,同时寒温平调,平和为宜;药味以甘为主,味甘能补,补益为主;归经以脾经为主,同时发现肝经、肺经药物仅次于脾经药物,说明在治疗CKD患者时应重视调肝理肺;功效以补益为主,同时注意清热、利湿、活血。

3.2 五脏相关辨治CKD通过数据挖掘聂莉芳教授治疗CKD的经验,发现中医治疗CKD,五脏相关,重视脾肾,兼顾心肝肺,整体调治[8]。根据中药归经理论研究发现,CKD用药五脏相关。CKD从脾肾论治,为目前临床常用诊疗治法[1]。国医大师吕仁和教授指出“治肾必不可伤肝,治肾须兼顾护肝,治肾当先治肝”,常从肝论治CKD[9]。全国名中医王耀光教授针对CKD患者常每遇气候变化或体虚劳累时加重的情况,提出“治肺三法”[10]。张明雪教授指出,针对冠心病合并CKD的患者,可采用补益心肾、调济水火法,针刺经穴、交通心肾法等治疗方法[11]。

3.3 CKD常用方剂药物本研究发现,药物频次方面,前20味药物内含有方剂数首,如参芪地黄汤、四君子汤,并有半夏、陈皮燥湿化痰;大黄、土茯苓、六月雪解毒利湿;丹参、当归、川芎活血行气等。体现中药治疗CKD以健脾补肾为主,同时利湿活血泄浊。参芪地黄汤常用于治疗多种CKD,如IgA肾病、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等[12]。四君子汤常用于治疗CKD脾肾气虚证。广东省中医院刘旭生教授应用四君子汤加味成补脾益肾方治疗CKD,并对比氯沙坦治疗非糖尿病CKD 4期的多中心随机对照临床研究显示中药治疗有较好疗效[13]。

单味药物方面,黄芪、大黄、茯苓、白术应用最多;药物组合方面,以黄芪、大黄、茯苓、白术为核心组合的方剂,合并有半夏、陈皮,当归、川芎、党参、丹参、山药、山萸肉、土茯苓、黄精等药物。张昱教授应用黄芪治疗肾病蛋白尿,剂量常从60、100、150 g依次增至200 g,认为大剂量黄芪能大补元气,循三焦之道,内至脏腑,外达肌表,使正胜邪去[14]。大黄在治疗CKD中应用广泛,邹燕勤教授指出,内服常用酒大黄,灌肠时可用生大黄,大黄的剂量应依据患者排便次数、脾胃功能等情况灵活增减[15]。茯苓、白术是治疗CKD的常用药物,临床中茯苓、白术常作为药对治疗CKD,如真武汤、五苓散、四君子汤等方剂均含有茯苓、白术。

4 结论

综上所述,CKD 3～5期的病变脏腑以脾肾为主,辨证以脾肾亏虚为主,常用药物为黄芪、大黄、茯苓、白术,常用参芪地黄汤及四君子汤加减治疗。从药物归经方面分析,归脾肝肺肾心经,表明中医辨治CKD用药与五脏相关,以脾肾为主的同时兼顾心肝肺。本研究通过数据挖掘名中医治疗CKD 3～5期非透析患者经验,总结分析其用药处方规律,以期临床借鉴。