基于治未病理论探讨调神畅志法针刺防治帕金森病

宋 思

随着人口老龄化的到来,人体脑老化中最典型的是如帕金森病(Parkinson’s disease,PD)这类中枢神经系统退行性疾病。而中医的藏象和五行理论中,人体通过气机升降运动影响五神之神机,进而影响五脏。故神和志的不同状态贯穿了各种老年病或慢性病的发生、发展的整个过程,与其核心病机有重要联系。传统中医的治未病思想是以“防治”二字为核心的养生和治病思想,通过从中医治未病理论研究老年病或慢性病如帕金森病在神志方面的发病基础和病理机制,以期为中医学治未病提供应用导向的启发和理论支持。

1 脑神失职是帕金森病的发病基础

1.1 神志 情志 五脏的关系《素问·上古天真论》曰:“虚邪贼风……精神内守,病安从来?”所谓“神守者”,常被称为“真人、至人、圣人”, 这些称呼既指这类人的稀少,又指机体自我调节能力处于非常良好状态的人,在内守精、气、神等体内精微物质,外不恣意耗散方面,迥异于不善养生之人的根源[1]。《灵枢·小针解》曰:“神客者……神者,正气也。客者……邪循正气之所出入也”。中医基础理论认为人体患病的过程就是正邪气相争的过程,而神即人之正气,正气胜邪,则不易患病,故养生和治病务必本于守神。

五脏与“神”相互关联的中医基础是“阴阳-五行”模型的“五神”,中医学认为的七情致病,从本质上是情志使五脏相互关联、相互作用的稳态失衡,即“脑神失职”。现代学者则大多认为情绪应激理论与神经内分泌系统有关,如林文娟等[2]研究发现情绪应激后的大鼠激活了HPA轴和交感神经系统,因此推测人体调畅情志功能的中枢神经生物学机制是精神-神经-内分泌-免疫网络调节机制[3]。

1.2 中医学对帕金森病的认识中医学对帕金森病的认识最早记载于《黄帝内经》,《素问·脉要精微论》云:“夫五脏者……头者……精神将夺矣……骨者……行则振掉……失强则死”。其中“掉、强直、转摇不能、振掉”等表现与现代帕金森病核心运动症状相类似。《黄帝内经》时期的医者认为颤振的病机主要在肝风和五脏失强两方面,后经历代医家补充完善,颤振的病机可概括为有实有虚,虚多以肝肾不足为主兼有脾虚,实则或外邪或情志过极化火引动肝风,总不离肝风[4]。帕金森病的病性则是本虚标实,本虚多因年老肝肾亏虚,或气血阳虚,进而导致标实的风、火、痰、瘀阻滞,经络、筋脉、脑髓不通失养[5]。

2 治未病是帕金森病的有效防治

2.2 治未病与经络调理《素问·刺热》曰:“肝热病者,左颊先赤……病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病”,可见针灸是《黄帝内经》治未病理论应用特色之一;《素问·皮部论》曰:“是故百病之始生也,必先于皮毛……传入于府,廪于肠胃”,指出在致病因素侵入机表时,在表的经络首先受邪,然后传入脏腑,由外到内的渐进过程,即为经络各层次的病症[8];《素问·刺节真邪》曰:“用针者……切而循之……视其应动者,乃后取之而下之”。可见中医四诊合参诊查经穴的异常反应如压痛(包括酸、麻、胀、痛等感觉异常)、结节、隆起、凹陷、充血和变形等来进行经络诊断,对指导治未病方面能有效定位和分经辨证与治疗。经络在生理上是气血运行周身的通道,在病理上则有抗御外邪和反映病候的作用,针灸通过经络-腧穴的整体作用双向且良性的调节机体内环境,有利于维持机体阴平阳秘的状态。

2.3 治未病与帕金森病

2.3.1 调摄保养 未病先防治未病思想应用于帕金森病,可在未病时注意固守正气,尽量减少危险因素如精神刺激和易感体质等多种影响因素的交互作用。叶芳等[9]关于中国人群帕金森病相关因素的分析结果显示:帕金森病的危险因素有帕金森病阳性家族史、从事脑力劳动和重大精神创伤或抑郁史等,保护性因素主要有三:饮茶、吸烟、饮酒。刘峘等[10]对帕金森病患者的体质研究发现,在9种基本的体质类型中,气虚体质和阴虚体质是帕金森病的易患体质。治未病理论指导下,对尚健康的帕金森病高危人群既需对可控危险因素如精神情志或环境积极防范,同时又可强化保护因素如饮茶的作用,或通过补气滋阴等方式来积极调节气虚阴虚的体质偏性,做到双管齐下,标本兼治。

2.3.2 已病防变 防其进展目前较公认的治疗帕金森病的“金标准”是采用左旋多巴进行替代治疗,在帕金森病早期对核心症状有起效快、疗效好的优点。但随着病情的进展,帕金森病晚期可出现快速动眼期睡眠障碍、异动症等非运动症状和运动并发症,严重影响患者的精神状态及预后[11]。相较于单纯西药治疗,中西医结合治疗帕金森病可减少西药用量,延长用药时间,缓解主要症状,延迟并发症的发生时间,起到治疗和提高患者生活质量的双重调节的作用。如常学辉等[12]通过针刺神庭、百会、四神聪等穴,同时口服美多芭片治疗帕金森病的总改善率,明显高于单纯口服美多芭片的对照组,尤其是针刺治疗已经有“开关现象” 且病情较轻的患者,可以延缓和缩短“关”期。

3 调神畅志法针刺防治帕金森病

3.1 针刺治疗帕金森病针灸疗法以辨病辨证为原则,以审证求因为基础,据因定法来确立相应的治法、穴位及手法等治疗手段,具有输注经络脏腑气血,借助经络系统沟通体表与体内脏腑的联系,调和阴阳的作用。因此,针灸作为帕金森病一种安全可靠的中医治疗方法,可以在缓解患者症状、改善患者生活功能的同时,减轻西药如左旋多巴诱导的异动症(L-Dopa Induced Dyskinesia,LID)这类药源性毒副作用,并延长西药的作用时间。

临床研究过程中针刺治疗帕金森病的方法多样,医者采取的施针部位和操作方法亦各不相同,主要特点可以概括为:多取头部的穴位刺激大脑皮层的功能投射区,结合运用体针调节脏腑功能,兼用特色疗法提高疗效。头针多选颅底穴位、督脉经穴、舞蹈震颤区等,以针刺得气来刺激功能投射区,从而改善相应的症状;体针以激发经气,疏通经络,治疗各种运动症状和兼症;特色疗法,则如腹针疗法、电针疗法、眼针疗法、耳穴疗法、灸法、刺络放血疗法、穴位注射、粗针疗法、手法治疗等,针刺可配合一种或多种疗法来提高治疗帕金森病的效果,从而提高患者的生活质量。

3.2 调神畅志法针刺可防治帕金森病中医情志致病的理论认为,情志活动功能正常,五脏调和,则气血调和,从而能够对外界的刺激做出正常的适应性调节而不致病[13]。运用调神畅志法治疗脑病是导师王顺教授多年的临床经验,在治疗帕金森病上有确切的疗效。“调神畅志三六九针法”即以头针腹针体针不同刺激量(头针为留针期间行针9次的强刺激、腹针为留针期间行针6次的中等刺激、体针则是留针期间行针3次的弱刺激),针刺头九穴腹六穴和手足三经穴位,以心脑论治为核心,调节其情志,配合治疗器质性疾病的基础穴位,适用于多种神经精神科疾病的针刺方法。因此,基于“心脑同治,调畅情志”的核心治疗思路,以下从“未病先防、既病防变、防治结合”3个方面对调神畅志法针刺防治帕金森病展开论述。

一方面,运用中医治未病理论的“未病先防”在帕金森病发病过程中对健康的高危人群进行提前干预,消未起之患[14]。“腹六针”--巨阙、中脘、太乙(双)、滑肉门(双)选用透天凉手法行针刺泻法--可通过调理脾胃,充实气血抗衰老,达到对脑老化病如帕金森的未病先防。基于该理论,中脘作为胃之募穴,具有疏利中焦气机的作用;足阳明经太乙、滑肉门通过刺激肠腑,既局部调理消化系统,又可经脑肠轴对中枢神经系统给予刺激,以泻腹中浊气,浊气泻,脑神聪。帕金森病病因多与年老体虚、外感内伤、饮食起居不慎、劳伤久病等相关,故此,对健康的帕金森病高危人群在针灸调理脾胃的基础上亦可结合心理疏导和饮食调控,共同达到“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”的防治目的。

另一方面,通过三经畅情--心经的神门(双)、心包经的大陵(双)、膀胱经的申脉行平补平泻手法(平和的刺激量)--调神畅志、调整阴阳对帕金森病达到既病早治,治其未成的目的。 “既病未成”,是指机体己经受邪,虽证尚未显,已有疾病的前驱状态或征兆出现而病未成。“早治于轻”,则是在“疾病未成”时便应及早给予积极有效的治疗,使疾病消灭于萌芽状态[15]。

临床上诊断帕金森病以肢体震颤、肌强直、步态异常等核心运动症状为主,但对于正处帕金森病运动前期的患者,就诊原因可能是极易造成漏诊、误诊的非运动症状及其他自主神经功能异常等。尤以与心密切有关的抑郁症和睡眠障碍最为常见,据中医脏腑理论,心藏神,为君主之官,主神明,各种生命活动受心主宰。赵颖稚[16]对治疗神志病的“同功穴”整理总结得出神门主治神志病个数最多,腧穴归属经脉中,督脉居首,其次为足太阳膀胱经。体现了心经和膀胱经在神志病方面的腧穴应用的广泛性。心力渐衰的年老之人,心神对五脏的调控能力减弱。因此,针对帕金森病运动前期的患者,从“心神”的角度对症论治,在减轻神经精神症状的同时,亦可减轻相应的非运动症状对帕金森病病程的推进作用。

最后,通过“头九针”--百会、印堂、上星、脑空(双)、络却(双)、安眠(双)用烧山火手法行针刺补法--通调元神,强脑益髓对帕金森病起到既病已发,治其未传的目的。《素问·缪刺论》曰:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛……散于肠胃……此邪之从皮毛而入,极于五脏之次也”。因此,在疾病已发后,应运用治未病的思想“先安未受邪之地”,即在治疗过程中对可能发生的传变方向采取截断其传变途径的预防措施,使疾病不传而向愈。

帕金森病晚期患者多因虚致实,即痰瘀等阴寒内生,壅塞筋脉,以致心神脑窍失养及肢体活动不利,因此临床回访多见医源性的植物神经紊乱或异动症之类的运动或非运动并发症,究其病机,责之阴阳失调。导师王顺教授在长期临床基础上,总结出针刺“百会、上星、印堂”为通督调神针刺法之主穴。百会为督脉之大穴,督脉循行入络脑,与脑关系密切,又为经脉交会之要穴,所以人体之精气可以通过百会的桥梁作用散布于脑,濡养心神,调节人体的精神状态[17]。上星名意指督脉气血在此上行,气血如星光点点,此穴斜刺,有助于扩大百会的治神效果。印堂具有安神定惊、疏风止痛、醒脑通窍的功效[18]。针刺督脉经穴、督脉相关的膀胱经头部穴,可以沟通脑、髓、心,激发督脉与脑部经气,共奏醒神健脑,宁心安神定志的功效,有利于恢复脑主运动、感觉、精神意识的功能,实现通督、调神、止颤的作用。因此,调神畅志三六九针法主要是通过整体精神调摄和心脑同治的实现起到对帕金森病防治结合的目的。先对健康的帕金森病高危人群在针灸调理脾胃的基础上结合心理疏导和饮食调控实现“未病先防”;再对帕金森病运动前期的患者,从“调心神”的角度对症论治,在缓解神经精神症状的同时,减轻相应的非运动症状对帕金森病病程的推进作用,并配合针刺督脉经穴、督脉相关穴,通过“调元神”恢复脑主运动、感觉、精神意识的功能实现“既病防变”。

以帕金森病为代表的脑老化相关的中枢神经系统退行性疾病,是以“脑神失职”为共同发病基础,以“治未病”为有效防治的慢性病,因而从“治未病”理论,通过“心脑同治,调神畅志”预防和治疗各种脑老化慢性疾病,是一种新的辨治思路,又是一种切实可行的方法,对于中医治未病理论能动性发挥有重要的现实意义。