布托啡诺联合右美托咪啶对脑挫裂伤患者镇痛镇静的疗效分析

苗 磊，倪 琦，徐嘉慧，张 赫

（1 菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000；2 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530015；3 济南市槐荫人民医院，山东 济南 250021；4 东营市第五人民医院，山东 垦利 257599）

脑挫伤是一种常见的原发性脑损伤，由于外力作用形成的软脑膜完整而脑皮质浅层的出血和(或)挫碎，主要因脑组织在外力作用后在颅内作直线加速或减速运动，或旋转运动，脑表面与颅骨内面或颅底碰撞、摩擦而形成。其主要表现为昏迷、失语、视野缺损、感觉障碍、持续剧烈头痛、频繁呕吐，常导致严重并发症，若救治不及时，致残率和死亡率较高。神经外科重型颅脑损伤特别是脑挫裂伤患者应激反应和交感神经兴奋，引发脑血管收缩而造成脑缺血、缺氧甚至脑水肿，对预后不利，影响病情恢复。因此，正确的镇痛镇静治疗对严重外伤引起的脑挫裂伤患者是十分必要的[1]，有利于降低患者的脑氧代谢速率，降低颅内压，从而改善预后[2]。合理的镇痛镇静治疗也可以减轻患者的疼痛焦躁，使患者能耐受各种侵入性操作，减少治疗中的痛苦及对身心健康的不良影响[3]。

右美托咪啶是一种新型高选择性α2 受体肾上腺素能受体激动剂。布托啡诺是混合型阿片类受体的激动拮抗药，主要与中枢神经系统（CNS）中的受体相互作用间接发挥其药理作用，可抑制神经元的放电过程，在发挥镇痛、抗焦虑的同时无明显呼吸抑制，药物依赖性低，广泛应用于镇静镇痛治疗。本研究联合布托啡诺与右美托咪啶静脉泵注应用于治疗脑挫伤，可减轻患者疼痛烦躁，加快病情恢复，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2019 年6 月—2022 年9 月我院收治的脑挫裂伤住院患者90 例，将入组患者随机分为三组，每组30 例。A组单纯泵注布托啡诺，B组联合应用布托啡诺+右美托咪啶，C组单纯泵注右美托咪啶。A 组男18 例，女12 例；平均（43.3±6.6）岁；额叶挫伤12 例，颞叶挫伤11例，顶叶挫伤1 例，额颞叶复合挫伤5 例，额颞枕叶复合挫伤1 例。B 组男14 例，女16 例；平均（41.3±4.2）岁；额叶挫伤14 例，颞叶挫伤8 例，枕叶挫伤1 例，额颞叶复合挫伤6 例，额顶叶复合挫伤1例。C组男19例，女11例；平均（40.3±3.5）岁；额叶挫伤11 例，颞叶挫伤14 例，顶叶挫伤1例，额颞叶复合挫伤3 例，颞顶叶复合挫伤1 例。三组患者在颅脑受伤原因、性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

纳入标准：颅脑损伤发生后经CT 或者MRI确诊者；年龄25～68 岁者；损伤脑叶部位及性别不限；GCS 评分3～8 分；患者生存时间＞3 周。排除标准：合并其它重要脏器损伤，肝肾功能衰竭、严重心脏传导阻滞或心室功能不全者；心率＜50次/min；合并严重高血压、糖尿病等基础病变者；对布托啡诺及右美托咪定过敏者。

1.2 方法 对所有患者均行营养脑神经、保护胃黏膜药物、抗感染等对症基础治疗。辅助镇痛镇静方法：A 组12 mg 布托啡诺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20143106）溶于生理盐水配成50 mL 溶液后，2.1 mL/h 泵速由微量泵持续静脉输注。B 组在A 组基础上加用右美托咪啶，先给予负荷剂量（0.25～1）mg/kg（给药时间10 min），然后以（0.1～1）μg/（kg·h）的速度输注。C 组用右美托咪啶射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248) 镇静治疗，质量浓度为4 mg/L，1μg/kg 剂量缓慢滴注10 min，随后以（0.2～0.7）μg/（kg·h）维持输注。维持剂量的输注速率应调整至获得期望的镇静效果。

1.3 观察指标及评分标准 对A、B、C 三组患者泵注采用不同镇痛镇静方法, 6 h、12 h、24 h 后根据患者疼痛、焦虑、躁动、谵妄、睡眠障碍及患者用药后的改善疗效，采用 VAS、Ramsay、GCS 评分进行客观评分，分析不同组间的疗效差异。（1）VAS 评分标准：0～2 分为无疼痛感；3～5 分为轻微疼痛；6～8 分为有明显疼痛但尚可忍受；＞8 分为剧烈疼痛，难以忍受。（2）Ramsay 评分标准：0分为无镇静作用，患者处于觉醒状态；1 分为轻度镇静作用，偶尔有瞌睡，易被唤醒；2 分为中度镇静作用，经常有瞌睡，易被唤醒；3 分为重度镇静作用，有嗜睡表现，不易被唤醒。（3）GCS 评分标准：睁眼反应E(1～14 分）、语言反应M(1～5 分)和肢体运动V(1～6 分)三个方面分数之和为昏迷指数。

1.4 统计学处理 应用SPSS24.0 软件进行数据分析，计量资料以±s表示，如果满足正态分布条件，则采取配对t检验；若不满足正态分布条件,则采用配对Wilcoxon 检验进行组内比较，Mann-Whitney U 检验进行组间比较，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ramsay 评分 B 组2 h、6 h、12 h 和24 h 各时间点镇静Ramsay评分均高于A组和C组（P＜0.05）。见表1。

表1 三组不同时间点镇静Ramsay 评分比较（±s，分）

表1 三组不同时间点镇静Ramsay 评分比较（±s，分）

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2.2 VAS 评分 B 组2 h、6 h、12 h 和24 h 时间点镇痛VAS评分明显低于A组和C组（P＜0.05）。见表2。

表2 三组不同时间点VAS 评分比较（±s，分）

表2 三组不同时间点VAS 评分比较（±s，分）

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2.3 GCS 评分 A、B、C 三组患者用药后GCS 评分均升高，B 组在四个时间点GCS 评分均低于A组和C 组（P＜0.05）。见表3。

表3 三组不同时间点GCS 评分比较（±s，分）

表3 三组不同时间点GCS 评分比较（±s，分）

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3 讨论

各种原因所致的脑挫裂伤患者所引发的强烈疼痛刺激会对机体多个系统产生影响[4]。镇痛镇静效果控制不佳，患者易出现躁动、血压异常升高、疼痛等临床症状，甚至会出现颅内压增高、脑水肿和脑出血等严重并发症。在治疗过程中出现上述情况，患者会产生消极情绪，增加心理压力和负担，从而影响治疗效果。良好的镇痛镇静可以避免或减轻由疼痛造成的应激反应提高患者的安全和舒适度。因此，脑挫伤患者采用必要的镇痛镇静有其特殊性，既要保证疗效又要确保安全，必须选用安全有效的镇痛镇静药物。 但是镇静过度可导致患者昏迷、血压降低、呼吸系统抑制；镇静不足患者会出现躁动焦虑，心脑耗氧量增加,脑血管意外发生率增加。如何运用药物对脑挫伤患者进行辅助镇痛镇静，减轻患者躁动、疼痛和应激反应的同时又不会明显的引起过度镇静和呼吸系统抑制成为临床治疗的关键点。

布托啡诺是人工合成的阿片受体激动—拮抗剂,对μ 和δ 受体有弱拮抗作用，对κ 受体则表现为激动效应，对中重度疼痛的患者可有效镇静镇痛，很少有烦躁不安症状出现[5]。右美托嘧啶是高选择性α2 肾上腺素受体激动剂，作用于脑干负责调解觉醒和睡眠的蓝斑[6]。根据两种药物的镇静抗焦躁及调节脑组织的氧代谢保护神经保护作用，进一步改善认知功能诸如注意力和短期记忆能力[7]。故根据上述两种药物的特点常将布托啡诺和右美托嘧啶联合配伍静脉泵入，此两种药物联合使用不但在镇静效果上取得显著效果，还具有更高的安全性，较大程度的改善了患者的疼痛和焦虑状况[8]。

综上所述，对脑挫裂伤患者联合使用右美托嘧啶和布托啡诺在各时间点可明显降低镇痛VAS评分、提高镇静Ramsay 评分及GCS 评分，亦有研究表明两种药物联合使用可稳定患者的血流状态，对全身血流动力学影响较小，避免局部组织缺氧，降低机体氧化应激反应程度，且发挥镇静镇痛过程中未出现严重副作用，并发症较少，值得临床推广应用。