超声引导下竖脊肌平面阻滞联合瑞马唑仑在乳腺良性肿物切除术中的应用

陈永智，张玉姣

（临沂市肿瘤医院，山东 临沂 276000）

随着全球和个体对乳腺癌早期筛查的认识不断提升，超声技术的不断进步，乳腺结节的发现率呈上升趋势，已成为女性常见肿瘤之一。大部分乳腺结节属于良性病变，其超声BI-RADS 分级通常低于4A 类，其中4A 类代表低度疑似恶性，恶性概率2%～10%[1]。目前，对于超声诊断为BIRADS 3 类和4A 类的患者，常规临床做法是在喉罩全麻下进行切除并进行术中冰冻病理检查，如果病理报告显示为恶性，则进一步进行手术治疗。然而，对于良性患者来说，这无疑增加了医疗资源的消耗和患者的经济负担。传统的局部浸润麻醉方法常常会出现术中局麻补救的情况，使得患者的就医体验较差，同时，局部浸润麻醉也常会导致手术区域水肿，影响微小结节的探查和切除。

近年来，竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）作为一种新兴的镇痛技术，在乳腺手术中得到了广泛的应用[2-3]。然而，单纯的神经阻滞麻醉由于患者在围术期保持清醒状态，术前的紧张焦虑、麻醉过程中的恐惧不安、术中的操作和不适刺激都可能引发患者的应激反应，导致病理生理变化，术后有时会出现谵妄，甚至认知功能障碍。为了解决这个问题，瑞马唑仑作为一种超短效静脉镇静催眠药物被引入。瑞马唑仑具有镇静和顺行性遗忘作用，起效快、可逆转，且对呼吸和循环系统的抑制影响较轻[4]。因此，本研究旨在观察竖脊肌平面阻滞联合瑞马唑仑在乳腺良性肿物切除术中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022 年7 月—2023 年6 月择期行单侧乳腺肿物切除手术患者100 例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组50 例。对照组采用全麻方式，观察组采用竖脊肌平面阻滞联合瑞马唑仑。其中由于术中冰冻病理为恶性对照组剔除2 例，观察组剔除3 例，最终纳入分析95 例。两组患者年龄、BMI 等一般资料比较，差异无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过临沂市肿瘤医院医学伦理委员会的批准，所有患者均签署书面知情同意书。

纳入标准：年龄20～70 岁；BMI 18～38 kg/m2；美国麻醉医师分级Ⅰ～Ⅱ 级；自愿参与本研究。排除标准：有阿片类药物依赖史者；局麻药过敏者；局部感染、畸形或凝血异常不能穿刺等神经阻滞禁忌者；严重心肺疾病、肝功能障碍、神经精神异常不能配合者；退出标准：操作失败者，反悔退出者。

1.2 方法 患者入室后开放静脉通道，常规监测无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和心电图（ECG）。对照组采用全身麻醉，麻醉诱导：静脉注射戊乙奎醚0.3 mg，瑞马唑仑0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/kg，待患者意识消失，肌肉松弛后置入喉罩，调整麻醉机呼吸参数控制呼吸，维持术中呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg；麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），瑞马唑仑5～10 μg/（kg·min）。维持BIS 值40～70，血压、心率在基础值的10%～20%之间，必要时应用血管活性药物。

观察组患者在超声引导下行患侧竖脊肌平面阻滞。患者取健侧卧位，充分暴露患侧胸壁。根据病灶位置选择相应胸椎节段。选用线阵探头，耦合剂涂抹探头并做无菌处理，常规消毒铺巾后，将探头垂直放于脊柱正中线旁开2～3 cm。超声下依次可见斜方肌、菱形肌、竖脊肌及胸椎横突。常规消毒铺巾，采用平面内进针技术，使用22G穿刺针从探头头侧进针。穿刺针触及胸椎横突骨质时，回抽无血、无气，缓慢注射0.375%罗哌卡因20 mL，超声影像可见局麻药在横突和竖脊肌之间筋膜结构内扩散，注射阻力小（见图1、图2，超声引导下竖脊肌平面阻滞）。阻滞成功后再联合瑞马唑仑：静脉注射瑞马唑仑0.3 mg/kg，继以5～10 μg/（kg·min）连续泵入至BIS 下降到75，然后逐渐调整输注速度维持BIS 值在40～70 之间。两组患者均于术中冰冻病理结果回报时停止泵注（病理结果为恶性者剔除出组），待患者意识清醒后送入麻醉后监护室。

图1 竖脊肌平面阻滞超声探头放置位置示意图

图2 T5 水平竖脊肌平面横断面超声声像图

1.3 不良事件处理预案 术中密切观察患者生命体征，如果发生以下情况应及时给予相应的处理措施，并做好相关记录。低氧血症（SpO2＜90%，持续降低或维持30 s 未改善）时暂停手术，提起患者下颌，将氧气流量增大，给予面罩加压给氧，必要时放置口咽通气道，备喉罩或气管导管；若平均动脉压（MAP）、心率（HR）＞基础数值的20%，则上调瑞芬太尼的泵注量，必要时注射乌拉地尔、艾司洛尔；若MAP、HR＜基础数值的20%，则下调瑞芬太尼的泵注量，必要时注射甲氧明、阿托品、麻黄碱等血管活性药物，若发生气胸，则吸氧并严密观察患者状态，必要时行胸腔闭式引流术；若患者发生局麻药物中毒，则吸氧、镇定，必要时给予20%脂肪乳100 mL。

1.4 观察指标 （1）分别记录两组患者在入室时（T0）、手术开始时（T1）、手术开始10 分钟（T2）、停药后BIS 升至＞85 时（T3）、入复苏室10 分钟（T4）的MAP 和HR。（2）记录局麻补救次数、苏醒时间（从停药到唤醒睁眼时间）及手术时间。（3）同时记录不良事件的发生情况，包括恶心、呕吐、低氧血症（血氧饱和度下降＜90%）、烦躁谵妄和神经阻滞相关并发症如气胸、血肿等。

1.5 统计学处理 应用SPSS23.0 软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、苏醒时间比较 两组患者手术时间比较，P＞0.05；苏醒时间比较，P＜0.05。见表1。

表1 两组患者手术时间、苏醒时间比较（x± s，min）

2.2 两组患者在不同时点HR 和MAP 比较 两组患者在T0 时间点的HR、MAP 比较，P＞0.05；对照组在T1～T3 时间点的HR、MAP 明显低于观察组（P＜0.05），在T4 时间点HR、MAP 高于观察组（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 两组患者在不同时点HR 比较（±s,次/分）

表2 两组患者在不同时点HR 比较（±s,次/分）

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表3 两组患者在不同时点MAP 比较（±s，mmHg）

表3 两组患者在不同时点MAP 比较（±s，mmHg）

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2.3 两组患者不良事件发生情况比较 观察组47例，局麻补救2例，占4.26%；对照组47例，恶心呕吐7例，占14.58%。两组不良事件发生率比较，P＜0.05。

3 讨论

ESPB 是一种将局麻药注射到竖脊肌深层或浅层之间的躯干神经阻滞技术，于2016 年由Forero等人首次报道。竖脊肌平面阻滞作用机制尚不清楚，多认为是局麻药物通过横突旁肋横突上韧带后间隙与胸椎旁间隙沟通[5]。目前研究学者多认为ESPB 与胸椎旁神经阻滞（Thoracic Paravertebral Block，TPVB）相比具有同等镇痛效果，且操作更简单、安全[6]。ESPB 有横突作为解剖屏障，且横突上未有重要神经和血管走行，解剖清晰、定位明确，穿刺简单、易行。故发生气胸、血肿和神经损伤等穿刺并发症的风险极低。作为一种新型镇痛技术，近年来竖脊肌平面阻滞被广泛应用于胸腹腔手术、盆腔手术、脊柱手术等围手术期的镇痛[7]。

瑞马唑仑是一种新型的水溶性的超短效苯二氮卓类的药物，具有镇静、顺行性遗忘作用，且对呼吸、循环抑制轻微[8]，术后烦躁谵妄发生概率低[9]。并且，它的麻醉作用能够被拮抗药物氟马西尼迅速逆转。通过非特异性血浆酯酶迅速代谢，在人体中不蓄积。起初瑞马唑仑被有效用于门诊无痛胃肠镜等短小手术，现在已被逐渐用于气管插管全身麻醉的诱导及维持[10]，其有效安全剂量为0.3 mg/kg[11]。与丙泊酚相比，瑞马唑仑血流动力学更稳定，苏醒时间更短，注射痛、低血压、呼吸抑制发生率更低[12]；与咪达唑仑相比，瑞马唑仑能够提高苏醒质量，降低认知功能障碍等并发症的发生[13]。

在本研究中，我们探讨了超声引导下竖脊肌平面阻滞联合瑞马唑仑在乳腺良性肿物切除术中的应用效果。通过与全麻组进行比较，我们发现观察组在术中的血流动力学稳定性更好，能够降低术后恶心呕吐的发生率，且无需使用阿片类药物，具有显著的镇痛效果，并且在安全性方面也表现出良好的结果。首先，我们观察到观察组在术中的血流动力学更为稳定。这可能是由于超声引导下竖脊肌平面阻滞的精确性，使得局麻药物能够更准确地作用于目标区域，从而减少了手术刺激对血流动力学的影响。相比之下，对照组可能受到全身麻醉药物的影响，导致血流动力学的波动较大。其次，全身麻醉患者术后恶心呕吐发生率为10%～30%[14]。恶心呕吐的发生受到多种因素的影响，其中阿片类药物、女性性别以及术中低血压被认为是主要的影响因素[15]。本研究发现，观察组的恶心呕吐发生率明显低于对照组，这可能是因为观察组未使用阿片类药物，并且术中血流动力学更加稳定。值得注意的是，竖脊肌平面阻滞联合瑞马唑仑组的苏醒时间明显减少，这可能是由于瑞马唑仑的超短效作用，使得患者在停药后能够快速苏醒。这种快速的苏醒效果对于提高手术室的效率，减少患者的住院时间都有着重要的意义。此外，在竖脊肌平面阻滞联合瑞马唑仑组中，未观察到血氧下降、气胸、血肿和神经损伤等并发症。这表明超声引导下的竖脊肌平面阻滞联合瑞马唑仑是一种安全可靠的镇痛方法。超声引导技术可以提高阻滞的准确性，从而减少并发症的风险。在观察组中，有2 例患者需要进行局麻药物补救，可能是由于竖脊肌平面阻滞的局麻药物扩散存在不确定性。解剖学研究显示，ESPB 通过多种不可预测的机制发挥作用[16]，例如药物扩散到胸椎旁路、硬膜外隙和背根神经节等。然而，本研究也存在一些限制。首先，我们只选择了乳腺良性肿物切除手术作为研究对象，因此对于其他类型的手术，如恶性肿瘤切除手术，该方法的适用性仍需进一步研究。其次，本研究样本量相对较小，可能存在一定的选择性偏倚，因此需要进行更大规模的临床研究来验证我们的结果。最后，本研究仅考虑了术中的效果，对于术后的疼痛控制和患者满意度等指标的评估还需要进一步的研究。

综上所述，竖脊肌平面阻滞联合瑞马唑仑相比全麻组在血流动力学稳定性、镇痛效果、苏醒时间等方面具有明显的优势。这些优势使得竖脊肌平面阻滞联合瑞马唑仑成为一种安全有效的麻醉方法，值得在临床实践中进一步推广。