内镜下痔静脉套扎术和PPH 治疗Ⅱ/ Ⅲ度内痔的疗效比较

孔德鹏，徐丽娜，魏倩倩，王天宇，王建海

（1 菏泽市第六人民医院；2 菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000）

痔疮是常见的肛肠科疾病之一，临床表现为大便带血、肛周疼痛、肛门潮湿、肛周瘙痒、肿物脱出等[1]。中国中医肛肠学会进行的疾病普查结果显示，中国肛肠疾病发病率约为59.10% ，内痔发病率约52.23%。其中吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是治疗内痔的常用方法，但是其费用及并发症发生率较高[2-3]。本研究将内镜下痔静脉套扎术应用于Ⅱ/Ⅲ度内痔的治疗，取得了理想效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年8 月—2022 年9 月我院收治的Ⅱ/Ⅲ度内痔患者共98 例，随机分为观察组和对照组，每组49 例。观察组男26 例，女23 例；年龄22～61 岁，平均年龄为（36.4±3.2）岁；病程 1～21.5 年，平均病程为（5.6±3.1）年；Ⅱ度26 例，Ⅲ度23 例。对照组男27 例，女22 例；年龄23～55 岁，平均年龄为（35.1±3.3）岁；病程为1～16.0 年，平均病程为（7.2±2.2）年；Ⅱ度25 例，Ⅲ度24 例。两组患者在年龄、性别、病程、疾病程度方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合《中国痔病临床诊治指南（2020版）》Ⅱ/Ⅲ内痔诊疗标准[4]：Ⅱ度为常有便血，排便时有痔脱出，便后即可自行还纳；Ⅲ度为偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手法才能还纳；病程≥1 年；患者同意并签署知情同意书。排除标准：有凝血功能障碍等手术禁忌证者；合并严重器官功能障碍者。

1.2 方法 所有患者术前完善相关检查。观察组采取内镜下痔静脉套扎术治疗。患者经使用聚乙二醇电解质散药物清理肠道后，行内镜下痔静脉套扎术，嘱患者左侧卧位，在患者清醒状态下先行结肠镜检查，了解患者是否伴有结直肠肿瘤、炎症性肠病等，同时了解痔病的程度，痔核大小、数量、部位、有无血栓、瘘管及黏膜炎症情况，然后选用BL18-6A 型号一次性使用内窥镜用套扎器，将安装好的带有套扎器的胃镜进入直肠，观察曲张的痔静脉、齿状线，找到痔曲张血管给予负压吸引，当曲张的痔静脉充分吸入套扎器的透明帽内后，释放套扎器上的橡皮圈，将痔静脉套住，观察有无出血和脱环，无异常后，重复操作，将曲张的痔静脉一一套扎，再次观察有无出血，脱环，无异常的情况下退镜结束治疗，患者自行回病房。操作过程中应注意以下几点: 套扎多发内痔，每例一般不超过4 个内痔；为解除患者的恐惧不安心理，先套扎痔核较大或出血性内痔；对于混合痔只套扎内痔部分；套扎完一个痔核后，应先把附着在吸管头的血擦去，再进行下一个痔核的套扎。

对照组采用PPH 治疗。患者术前亦使用聚乙二醇电解质散药物清理肠道，椎管内、硬膜外或腰硬联合麻醉，患者取截石位，术区消毒铺巾。选用34 号一次性使用肛肠吻合器，扩肛后置入扩张器并缝线固定。以7 号慕思线3 点位齿状线上方约3～5 cm 处进针，潜行黏膜下层，并保持在同一水平面荷包缝合1 周，旋开吻合器尾部旋钮，将钉砧头导入并置于荷包线上方，收紧荷包线并打结。牵拉荷包线，同时旋紧吻合器（指针指向绿色安全区）。击发吻合器。然后将其反转1 周并退出，仔细检查吻合口有无渗血。无菌敷料包扎，术毕。操作过程中需注意：患者有明显外痔，可做一小“V”型切口切除，3-0 可吸收缝线缝合；吻合口如有活动性出血，可采用3-0 可吸收缝线缝扎止血；患者若合并有直肠前突，可用消痔灵注射于直肠前突黏膜下方。

1.3 观察指标 （1）手术相关指标：手术时间、住院时间、术中出血量、恢复时间、住院费用。（2）术后并发症: 尿潴留、肛周疼痛、术后出血、肛门狭窄、排便次数增加。（2）疗效：治疗后6 个月随访，观察患者疗效，治疗后临床不适症状完全消失或明显改善，痔核消失或明显缩小，肛管和直肠下端解剖结构完全恢复或接近正常水平为有效；治疗前后无变化为无效。

1.4 统计学处理 应用SPSS21.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标的比较 两组手术时间、住院时间、术中出血量、恢复时间、住院费用相比较，观察组各项指标明显优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

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2.2 两组手术并发症比较 观察组49 例，术后出血2 例，尿潴留1 例，肛周疼痛2 例，并发症发生率约10.20%；对照组49 例，术后出血3 例，尿潴留3 例，肛周疼痛9 例，肛门狭窄1 例，排便次数增加1 例，并发症发生率约34.69%。 观察组肛周疼痛患者明显低于对照组（P＜0.05），两组患者在术后出血、尿潴留、肛门狭窄、排便次数增加等方面比较，P＞0.05。两组并发症比较，P＜0.05

2.3 两组疗效比较 观察组49 例，有效42 例，无效7 例，治疗有效率为85.71%；对照组49 例，有效41 例，无效8 例，治疗有效率83.67%。两组疗效比较，P＞0.05。

3 讨论

以肛门齿状线作为界线，按照发病部位痔疮分为内痔、外痔和混合痔，内痔是指肛管齿状线以上痔内静脉丛的病理性扩张和充血而形成的静脉团块。内痔的主要临床表现是间歇性无痛性便后出血、肛周潮湿及瘙痒、肛周坠胀疼痛、痔核脱出，可并发贫血、痔核嵌顿坏死、肛周湿疹、妇科炎症等并发症[5]。随着经济和社会的发展、人类饮食结构的改变、工作强度和压力的增加，内痔发病率呈现逐年上升的趋势，积极探索简便易行、创伤小、住院时间短、痛苦小、花费低的治疗方案显得尤为重要。

痔的形成病因包括静脉曲张学说、缸垫下移学说等。学术界公认的主流观点依然是肛垫下移学说，基于这个理论，临床上涌现出多种治疗方案。内镜下痔静脉套扎术原理是阻断被结扎组织血供，并维持足够长时间,进而引起被结扎组织干性坏死,结扎组织脱落、被修复形成瘢痕组织所代替,套扎时能够保留完整的齿状线,使患者生理解剖功能更接近于正常,使患者排便感觉良好,更好保留患者控制肛液及大便的功能,因此患者术后无大便失禁,亦无肛门溢液[6]。而PPH 亦是一种根据肛垫下移学说，用特制吻合器环形切除齿状线上方部分直肠黏膜，离断痔上黏膜血管，减少血供，使痔核萎缩，同时使脱垂缸垫向上悬吊和固定，使其恢复原位，消除痔核脱垂[7]。本研究将内镜下痔静脉套扎术和PPH 应用于Ⅱ/Ⅲ度内痔的治疗，两组临床疗效方面无明显差异（P＞0.05）。因内镜下痔静脉套扎术临床疗效显著且操作简单，《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识（2021 版）》中被列为Ⅱ度内痔的首选疗法和Ⅲ度内痔的一线疗法[8]。本研究显示，内镜下痔静脉套扎术在手术时间、住院时间、术中出血量、恢复时间、住院费用等方面，相对于PPH 具有明显优势（P＜0.05）。据报道PPH 术后患者有术后疼痛、尿潴留、术后出血及排便次数增加等并发症的发生风险。在本研究中，PPH组亦发生术后出血、尿潴留、肛门肿痛、肛门狭窄、排便习惯改变等术后并发症，且肛周疼痛的发生率明显高于内镜下痔静脉套扎术治疗组（P＜0.05）。究其原因，本研究认为PPH 治疗中麻醉对膀肌逼尿肌功能影响，可导致术后尿潴留；术中直肠黏膜切除不够完整，易导致出血；术后吻合口炎症刺激、水肿导致术后排便次数增加；吻合器较低切除局部皮肤，导致鳞形细胞增生形成狭窄。

综上所述，内镜下痔静脉套扎术和PPH 治疗Ⅱ/Ⅲ度内痔，总体疗效基本一致，但内镜下痔静脉套扎术相较于PPH 具有住院时间短、创伤少、恢复快、花费低、并发症少等明显优势。