八髎穴推拿对脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的康复效果研究

谢粟梅 陈中英 林岳卿 万燕娃 游远坤 廖娟

作者单位：510440 广东省工伤康复医院

神经源性肠道功能障碍(neurogenic bowel dysfunction,NBD)是脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)患者最常见且具有严重危害性的并发症之一［1］, 患者会出现排便频率降低、便失禁、直肠收缩-放松障碍等问题［2］, 严重影响其生活质量［3］。然而, 目前神经源性肠道功能障碍的干预以保守辅助治疗手段为主, 患者通常还需使用指力刺激、药物(如麻仁润肠、开塞露等)来辅助排便, 仍缺乏行之有效的治疗措施。八髎穴刺激对患者肠道功能康复的积极影响已经在糖尿病、脑卒中等患者中证实［4,5］, 但在脊髓损伤人群中应用较少, 具体效果尚不明确；相关研究也多采用针刺、电针等方式［6］, 虽然效果较好, 但并不适用于患者及家属居家日常实施, 其安全性与便捷性仍需考虑。故本研究选取本院60 例脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍患者为研究对象, 探讨八髎穴推拿对脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的康复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年6～12 月广东省工伤康复医院脊髓损伤康复病区收治的脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍患者60 例作为研究对象, 按照随机数字表将其分为对照组和观察组, 各30 例。对照组男25 例,女5 例；未婚/离异7 例, 已婚23 例；年龄23～66 岁,平均年龄(42.60±7.91)岁；完全性损伤［美国脊髓损伤 协 会(American Spinal Injury Association, ASIA)残 损分级A 级］16 例(53.3%)。观察组男25 例, 女5 例；未婚/离异9 例, 已婚21 例；年龄18～57 岁, 平均年龄(40.47±7.64)岁；完全性损伤(ASIA 残损分级A 级)15 例(50.0%)。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍：符合ASIA2019 年修订的脊髓损伤神经学分类国际标准［7］；神经源性肠道功能障碍的诊断参照《脊髓损伤康复速查》［8］；②年龄≥18 岁；③患者知情同意参与本研究。

1.2.2 排除标准 ①合并脑外伤、卒中等其他影响肠道神经功能的疾病；②严重肠道疾病, 包括重度痔疮、肛裂、肿瘤等；③既往有肠道手术史；④存在意识障碍,无法主动配合。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予常规肠道功能训练治疗。①行为疗法, 日常饮食调理和健康教育。②腹部按摩：顺时针方向按摩中下腹部15～20 min, 按结肠运行方向, 手法先由轻到重, 再由重到轻, 交替进行, 同时患者需配合进行肛提肌的收缩运动, 每天于饭后30 min、排便前20 min、排便中进行, 10 d 为1 个疗程, 共3 个疗程。③肛门紧张者指导进行肛门扩张术：食指或中指涂润滑油, 轻柔插入肛门4～5 cm, 顺时针方向对直肠壁及肛周括约肌缓慢环形按摩, 然后用指腹将直肠壁向肛门方向缓慢持续牵拉, 每次排便前进行。④康复训练包括缩肛提臀康复训练：戴上手套, 示范训练方法, 将食指插入患者肛门并指导患者呼吸, 并在吸气时指导患者收缩肛门括约肌和盆底肌, 当呼气时指导放松肛门括约肌和盆底, 当肛管内手指感受到紧缩感为宜。当患者掌握训练方法后告知其训练2～3 次/ d,5～10 min/次［9］。共治疗30 d。

1.3.2 观察组 在常规肠道功能训练基础上实施八髎穴推拿, 具体操作如下：患者俯卧位, 先于体表确定八髎穴的位置。①擦八髎穴：医者始终站在患者的右侧。用双手大鱼际, 自左、右上髎穴开始向下通过次髎穴、中髎穴擦至下髎穴, 往返进行, 往重返轻, 用力适度。动作轻柔而持久。擦到八髎穴分布区微红、发热, 热力透至小腹, 时间3～5 min。用双手掌推揉八髎穴,自上而下, 往返推揉, 使热度继续渗透, 时间约2 min。②拍打法：医者用右手虚掌轻轻扣击八髎穴50～100 次。接上法, 患者从俯卧位转为仰卧位, 医者用右手掌部按揉小腹1～2 min。双手拿肚角2～3 次结束。全部推拿过程10～15 min, 1 次/d, 10 d 为1 个疗程, 治疗3 个疗程,共治疗30 d。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组治疗前后Wexner 便秘评分、神经源性肠道功能障碍评分, 排便频率、排便时间及排便困难发生情况的差异。

1.4.1 Wexner 便 秘评分(wexner continence grading scale, WCGS) 主要用于评估患者的便秘情况, 包括排便频率、时间、困难发生情况、完整性、腹痛、失败次数、病史及辅助形式8 个条目。除辅助形式条目计分为0～2 外, 其他条目均为0～4 分, 0 分代表没有问题或未发生过, 1～4 分代表有问题或发生过。总分0～30 分, 分数越高, 患者便秘情况越严重。其中, 患者排便频率、时间、困难发生情况3 个条目另外单独分析。

1.4.2 神经源性肠道功能障碍评分(neurogenic bowel dysfunction score, NBDS) 神经源性肠道功能障碍评分关注较为全面, 除排便频率、时间、辅助等, 还包括便失禁频率、药物、排气是否伴有便失禁及肛周皮肤问题, 共9 个条目, 总分为0～47 分, 分值越高, 神经源性肠道功能障碍越严重。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件进行统计分析。年龄及量表评分等计量资料以均数±标准差表示或［M(Q1, Q3)］描述, 计数资料采用频数和百分比描述。两组患者的一般资料采用方差分析或χ2检验进行均衡性检验, 其中χ2检验中存在期望频数＜5 的情况采用Fisher 精确检验。由于两组患者治疗前后量表评分及其差值均为非正态分布, 因此, 每组治疗前后量表评分比较采用配对Wilcoxont 符号秩和检验；组间评分及治疗前后评分差值比较采用独立样本Mann-Whitney U 检验。两组患者排便频率、排便时间、排便困难发生情况比较采用χ2检验, 因为各分类频数较少, 将排便频率及排便困难发生情况转换为“没有问题”(0 分)、“有问题”(1～4 分)二分类变量进行分析,将排便时间转换为“＜5 min”(0 分)、“≥5 min”(1～4 分)二分类变量进行分析, 其中存在期望频数＜5 的情况采用Fisher 精确检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的肠道功能评分比较 治疗前后, 两组Wexner 便秘评分、神经源性肠道功能障碍评分组间比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组Wexner 便秘评分、神经源性肠道功能障碍评分均优于治疗前, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。且观察组治疗前后Wexner 便秘评分、神经源性肠道功能障碍评分变化值显著大于对照组, 差异具有统计学意义(Z观察组=-2.993、Z对照组=-2.921, P观察组=0.003、P对照组=0.003＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后的肠道功能评分比较［M(Q1, Q3), 分］

2.2 两组患者治疗前后的排便频率、排便时间、排便困难发生情况比较 治疗前, 两组排便频率、排便时间、排便困难发生情况比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 观察组的排便频率、排便时间、排便困难发生情况均优于治疗前, 差异具有统计学意义 (P=0.000、0.002、0.002＜0.05)；对照组的排便频率、排便时间、排便困难发生情况与治疗前比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组治疗后排便频率明显优于对照组, 差异具有统计学意义(χ2=19.200,P=0.000＜0.05)；两组治疗后排便时间、排便困难发生情况比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2, 表3,表4。

表2 两组患者治疗前后的排便频率比较(n)

表3 两组患者治疗前后的排便时间比较(n)

3 讨论

本研究探讨了八髎穴推拿在脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍患者中的应用并证实了其有效性, 发现相比常规的肠道功能训练, 结合八髎穴推拿的使用对脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的康复效果更为显著。

八髎穴推拿为脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍患者提供了一种较为安全便捷的治疗选择。本研究发现, 相比常规的肠道功能训练, 结合八髎穴推拿的使用对脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的康复效果更为显著。八髎穴是指个体双侧上髎穴、中髎穴、下髎穴、次髎穴, 分别相当于骶骨后面的四对骶后孔。这四对骶后孔向前与骶前孔相通, 并借骶前孔通达盆腔, 向内与骶管相通。骶神经在管内下降过程中分出骶前、骶后神经, 分别经四对骶前、后孔突出。骶神经的躯体神经及内脏神经的传入、传出纤维在脑和脊髓有着广泛的联系, 通过骶后孔, 即八髎穴, 刺激骶后神经, 可通过复杂的神经联系对盆底发挥积极而广泛的神经、体液调节［4,10］。

脊髓损伤属中医“痿证”范畴。因外伤导致背部督脉及膀胱经受损, 督脉不能总督阳气, 膀胱经与肾经联系中断, 出现下肢运动异常及二便功能障碍。而八髎穴位于足太阳膀胱经, 且与肾经相表里。后世医家发现其在膀胱功能失调、肛肠系统等疾病都有良好的治疗效果, 其中《针灸六集》、《类经图翼》、《千金要方》、《普济方》等书籍分别记录了上髎、次髎、中髎、下髎能够治疗大便难(不利), 为八髎穴刺激治疗排便功能障碍提供了理论依据。同时, 越来越多的研究者, 如邬光福等［11］, 也通过现代医学手段, 进一步证实了八髎穴能够治疗大便功能障碍性疾病。而相比针刺、电针等手段, 推拿更为温和, 且可训练指导患者及其照顾者在日常生活中应用, 其安全性和便捷性可能更为突出。

综上所述, 在脊髓损伤导致的神经源性肠道功能障碍治疗过程当中, 在常规肠道功能训练的基础上进行八髎穴推拿, 可以有效提高肠道运动功能, 特别是针对便秘患者有较好的改善效果, 应当在临床应用中进一步推广。