膳食营养干预对妊娠期高血压孕妇血液流变学指标的影响及对子痫前期的预防效果探讨

陈彩琴 杨春杏 林碧芬

作者单位：519070 广东省珠海市香洲区人民医院妇产科

妊娠期高血压疾病(HDP)是世界范围内导致母婴不良结局的主要原因之一, 其包括妊娠期高血压、PE、子痫、慢性高血压并发PE、妊娠合并慢性高血压。PE通常发生于妊娠20 周后, 血压＞140/90 mm Hg, 同时伴蛋白尿, 或虽无蛋白尿但合并有下列任何一项者：血小板减少、肺水肿、肝肾功能损害、新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍, PE 可认为是妊娠期高血压病情的进展；严重者可引起孕妇重要脏器或系统功能障碍, 也可导致胎儿宫内生长受限、早产、胎窘、死胎、低出生体重等不良围生结局［1］。PE 至今尚无确切治疗方法, 提前终止妊娠通常是病情严重者不得不选择的干预措施。国际指南中指出［2］, 对于PE 风险人群, 可在孕早期对妊娠期高血压临床风险因素进行识别, 实现一级干预, 对预防和阻碍PE 疾病进展有重大的临床意义。阿司匹林和拉贝洛尔是目前得到临床验证可作为治疗妊娠期高血压的有效药物［3］。另外, 近年来膳食因素作为一种可控、可干预的影响因素, 且与PE 发生、发展存在密切关系, 受到国内外相关学者的广泛关注［4］。本研究通过产科营养门诊对妊娠期高血压孕妇实施膳食营养干预, 探讨对其血液流变学指标的影响及对PE 的预防效果, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019 年1 月～2022 年12 月收治的120 例妊娠期高血压孕妇, 按随机数字表法分为对照组和观察组, 各60 例。对照组年龄23～45 岁,平均年龄(28.68±5.71)岁；孕周13～31+4周, 平均孕周(20.28±3.86)周；体质量指数(BMI)17.3～30.2 kg/m2,平 均BMI(23.68±2.35)kg/m2。观 察 组 年 龄23～43 岁,平均年龄(28.34±5.66)岁；孕周12～31+2周, 平均孕周(20.23±3.81) 周；BMI 17.2～29.9 kg/m2, 平 均BMI(23.45±2.29)kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄18～45 岁；②单胎妊娠；③孕周12～31+4周；④符合《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》存在PE 风险的孕妇［5］。排除标准：①存在甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退、先天性疾病、心脏疾病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全等；②近1 个月内补充维生素类营养补充剂、钙剂、铁剂等；③PE 或子痫期；④合并精神疾病；⑤黄体功能、宫颈功能不全等易发生流产者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予小剂量阿司匹林联合拉贝洛尔干预。阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司, 国药准字HJ20160685)每晚睡前口服, 剂量为100 mg/次,1 次/d, 干预至孕36 周或者至终止妊娠前5～10 d 停用；盐酸拉贝洛尔片(江苏迪赛洛制药有限公司, 国药准字S32026120)100 mg/次, q.8 h., 干预至分娩。

1.3.2 观察组 在对照组基础上联合膳食营养干预。根据美国医学研究会(IOM)(2009)和《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013 版)》制定［6］, ①能量摄入：对于孕前BMI 正常范围孕妇, 推荐孕早期能量摄入为1800 kcal/d, 孕中期为2100 kcal/d, 孕晚期为2250 kcal/d；对于孕前BMI 低于正常范围孕妇, 推荐能量摄入为35～40 kcal/(kg·d), 妊娠体重增加(GWG)值在12.5～18 kg范围内；对于孕前BMI 属超重或肥胖范围孕妇, 推荐能量摄入为25～30 kcal/(kg·d), GWG 值在7.0～11.5 kg范围内。②膳食结构：a.孕早期：对于妊娠反应不明显孕妇, 可维持孕前正常膳食平衡, 食物摄入量不需要额外增加, 避免孕早期体重增长过快；对于妊娠反应明显孕妇, 可额外增加营养补充剂, 无需过分要求膳食平衡；b.孕中期：胎儿生长明显加速, 基于孕前膳食平衡, 建议额外增加动物性食物, 50 g/d, 奶类200 g；c.孕晚期：胎儿对能量和铁、钙、优质蛋白质等营养素需求量增加, 建议增加动物性食物, 100 g/d；适量水果摄入(200～400 g), 但避免高糖分水果；平衡叶酸、膳食纤维(蔬菜、粗粮等)、矿物质(铁、钙、锌、硒等)、维生素(A、B 族、C、D、E 等)营养素的摄入。③饮食禁忌：禁止摄入高脂、高热量食物；严格限制摄入烹饪油、盐、糖、酱油及易引起尿酸升高的食物等；忌辛辣刺激、生冷食物及烟酒、含酒精类食物。④进食原则：建议少食多餐, 进餐6 次/d, 在正常三餐时间外, 额外增加3 个时间段添加辅餐, 能量配比为：早餐25%、午餐30%、晚餐30%, 加3 个辅餐占15%, 三大营养素产热比为：蛋白质占15%, 脂肪占25%, 碳水化合物占60%, 每餐间隔2～3 h。可根据每次产检结果、胎儿生长发育指标、GWG 值、血压变化等进行个性化营养处方制定和调整, 干预至分娩。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 干预前后血压和24 h 尿蛋白定量 应用电子血压计测量孕妇干预前后平静状态下的SBP 和DBP；收集孕妇24 h 尿液样本, 充分摇匀后取出其中30 ml尿液, 应用全自动生化分析仪和尿蛋白测定试剂盒, 以比浊法测定24 h 尿蛋白定量。

1.4.2 干预前后血液流变学指标 采集孕妇干预前后的空腹抗凝静脉血标本, 应用全自动血液流变分析仪对全血高切还原粘度、全血低切还原粘度、血浆粘度、全血高切粘度、全血低切粘度进行测定。参考值：全血高切还原粘度：2.85～10.17 mPa·s, 全血低切还原粘度：9.35～32.06 mPa·s, 血浆粘度：1.18～1.74 mPa·s,全血高切粘度：4.02～5.50 mPa·s, 全血低切粘度：9.22～14.8 mPa·s。

1.4.3 干预后妊娠结局、新生儿结局及PE 发生孕周、分娩孕周 妊娠结局主要包括PE、早产、剖宫产、胎盘早剥、胎膜早破、产后出血。新生儿结局主要包括胎儿窘迫、新生儿窒息发生率以及新生儿Apgar 评分、新生儿体重。根据《妇产科学》第9 版［7］进行新生儿Apgar 评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血压和24 h 尿蛋白定量比较 干预前, 两组SBP、DBP、24 h 尿蛋白定量比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后, 两组SBP、DBP、24 h尿蛋白定量均明显低于干预前, 且观察组均明显低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组干预前后血压和24 h 尿蛋白定量比较

表1 两组干预前后血压和24 h 尿蛋白定量比较

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组干预后比较, bP＜0.05

组别 例数 SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) 24 h 尿蛋白定量(g/24 h)干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 60 150.46±5.59 112.55±2.09ab 95.16±4.48 79.16±1.08ab 3.38±0.67 1.01±0.25ab对照组 60 149.83±4.63 128.23±2.21a 95.32±3.87 87.86±1.32a 3.42±0.70 2.23±0.43a t 0.672 39.930 0.209 39.513 0.320 18.999 P 0.503 0.000 0.839 0.000 0.750 0.000

2.2 两组干预前后血液流变学指标比较 干预前, 两组全血高切还原粘度、全血低切还原粘度、血浆粘度、全血高切粘度、全血低切粘度比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后, 两组全血高切还原粘度、全血低切还原粘度、血浆粘度、全血高切粘度、全血低切粘度均明显低于干预前, 且观察组均低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组干预前后血液流变学指标比较

表2 两组干预前后血液流变学指标比较

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组干预后比较, bP＜0.05

组别 例数 全血高切还原粘度 全血低切还原粘度 血浆粘度干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 60 8.55±1.08 7.16±0.96ab 25.59±3.08 19.78±2.96ab 1.98±0.26 1.41±0.15ab对照组 60 8.67±0.91 7.72±1.02a 25.62±3.11 22.78±3.02a 1.94±0.21 1.63±0.23a t 0.658 3.097 0.053 5.495 0.927 6.206 P 0.512 0.002 0.958 0.000 0.356 0.000组别 例数 全血高切粘度 全血低切粘度干预前 干预后 干预前 干预后观察组 60 5.67±0.85 4.51±0.33ab 13.43±2.35 8.97±1.22ab对照组 60 5.74±0.67 5.01±0.39a 13.48±2.37 10.64±1.59a t 0.501 7.581 0.116 6.455 P 0.617 0.000 0.908 0.000

2.3 两组干预后妊娠结局及PE 发生孕周、分娩孕周比较 观察组干预后PE、早产、剖宫产、胎盘早剥、胎膜早破、产后出血发生率均明显低于对照组, PE 发生孕周、分娩孕周均明显大于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组干预后妊娠结局及PE 发生孕周、分娩孕周比较

表3 两组干预后妊娠结局及PE 发生孕周、分娩孕周比较

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 妊娠结局 PE 发生孕周(周) 分娩孕周(周)PE 早产 剖宫产 胎盘早剥 胎膜早破 产后出血观察组 60 17(28.3)a 5(8.3)a 15(25.0)a 1(1.7)a 2(3.3)a 2(3.3)a 33.86±1.56a 37.45±2.35a对照组 60 33(55.0) 13(21.7) 37(61.7) 7(11.7) 8(13.3) 12(20.0) 30.16±1.67 34.23±2.16 χ2/t 8.777 4.183 16.425 4.821 3.927 8.086 12.541 7.814 P 0.003 0.041 0.000 0.028 0.048 0.004 0.000 0.000

2.4 两组干预后新生儿结局比较 观察组干预后胎儿窘迫、新生儿窒息发生率均明显低于对照组, 新生儿Apgar 评分、新生儿体重均明显高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组干预后新生儿结局比较

表4 两组干预后新生儿结局比较

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 胎儿窘迫 新生儿窒息 新生儿Apgar 评分(分) 新生儿体重(g)观察组 60 2(3.3)a 1(1.7)a 8.53±1.24a 2578.33±265.46a对照组 60 11(18.3) 7(11.7) 6.43±1.06 2267.24±231.18 χ2/t 6.988 4.821 9.971 6.845 P 0.008 0.028 0.000 0.000

3 讨论

妊娠期高血压会对孕妇的脏器功能造成不利影响,相关研究表明［8］, 妊娠期高血压孕妇由于血压处于较高水平, 会引起全身小动脉发生痉挛, 导致微小血管管壁增厚、管腔狭窄, 尤其发展至PE 后, 会明显影响血液抗凝纤溶系统的平衡, 导致血流速度变慢、血流阻力增大, 血液粘度增大, 往往出现血液高凝状态。由于血液流变学指标发生明显异常, 容易增加孕妇心血管事件、血栓和不良妊娠结局发生风险, 也加重胎儿缺血缺氧状态, 增加胎儿不良结局发生风险, 因此, 临床认为积极进行早期干预, 对预防妊娠期高血压进展有积极意义。临床上通过采用小剂量阿司匹林联合拉贝洛尔干预, 可以阻碍妊娠期高血压的病情进展, 虽能获益, 但效果并不理想。近年来, 孕期膳食营养越来越受到临床重视, 较多研究指出［9］, 膳食营养联合药物干预可对预防PE 有明显的作用。本研究结果也显示, 基于小剂量阿司匹林联合拉贝洛尔干预, 观察组联合膳食营养干预后, 血压、24 h 尿蛋白定量及血液流变学指标水平均明显下降, 且下降幅度明显优于对照组；与对照组相比, 观察组PE 发生孕周、分娩孕周均明显更大, 新生儿Apgar 评分、新生儿体重均明显更高, 各项不良母婴结局发生率均明显更低。但目前关于具体哪些营养元素可直接对PE 有明显的预防作用, 尚存在较多异议。

本研究中, 观察组的膳食营养干预方案是基于IOM(2009)和《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013 版)》制定, 从能量摄入、膳食结构、饮食禁忌、进食原则等方面进行指导：①关于能量的摄入：对于孕早期不建议额外增加过多营养补充剂, 且需积极控制血压和体重过快增长。IOM(2009)中对孕妇GWG 值进行了修订, 指出GWG 增长过快会明显增高PE 的风险；国内相关研究也同样指出［10］, GWG 增加过快, PE 的发生风险会明显高于GWG 正常的孕妇。通过膳食营养干预,不仅可以有效控制孕妇GWG 值和血压, 同时还可以控制胎儿生长发育速度, 从而避免病情向PE 进展和改善妊娠结局。②关于膳食结构的建议：目前尚无研究证据表明蛋白质的摄入会增高PE 的风险, 同时也没有相关证据表明［11］, 针对性补充蛋白质可明显降低PE 的发生, 因此, 临床认为根据孕早、中、晚期胎儿生长发育对蛋白质的需求量, 维持相应的膳食平衡即可, 建议尽量摄入优质蛋白质, 适当摄入叶酸。国内外相关研究指出［12］, 孕期补充叶酸对PE 有预防作用, 但具体作用机制尚未明确；适当摄入膳食纤维(蔬菜、粗粮等)以促肠道蠕动, 利于营养元素的消化吸收, 还可以适当摄入矿物质和维生素等。相关研究通过27 项随机对照试验结果表明［13］, 孕期摄入钙(1 g/d)可明显降低PE的风险；世界卫生组织(WHO)在孕妇补钙建议中, 对于妊娠期高血压孕妇自孕20 周起按1.5～2.0 g/d 剂量补钙, 可有助预防PE。相关研究表明［14］, 孕妇发生缺铁性贫血时不仅对母婴安全造成威胁, 还可诱发妊娠期高血压, 增加PE 的发病风险, 贫血状态会降低孕妇的免疫功能, 也增加感染的风险, 因此, 建议孕妇适当从动物性食物中摄入铁元素, 同时适当摄入丰富维生素C 的食物, 以利于铁的吸收。锌元素已被研究证实可通过影响酶的活性, 对机体氧化应激中起到明显作用。有一项研究纳入13 个随机试验分析, 结果显示母体血清或血浆中锌含量与妊娠期高血压发病存在明显相关性［15］。硒为谷胱甘肽过氧化物酶的核心活性成分,参与机体的抗氧化应激反应, 有相关研究显示［16］, 妊娠期高血压孕妇血清硒含量处于低水平, 且＜62.2 μg/L时PE 风险明显增加。近年来, 越来越多的研究关注维生素D 在妊娠过程中的生理效应和对母婴结局的作用, 经Meta 分析发现, 孕妇血清维生素D 低水平可增加PE 的风险；同时维生素D 低水平, 也会影响孕妇机体氧化应激, 造成胎盘血管和抗血管生成因子失衡等,上述机制皆与PE 风险升高存在密切相关性［17］。经相关研究证实［18］, 孕期维生素C 摄入量＜85 mg/d, PE 风险可增加1.1 倍；同时维生素C 作为较强的抗氧化剂,参与了机体的氧化应激反应, 与谷胱甘肽相关酶发生相互作用, 可清除自由基, 逆转PE 发病引起的弥漫性内皮功能障碍, 促进血管内皮功能恢复。还有研究通过随机对照PE 孕妇和体检健康的孕妇, 结果显示血清中维生素A 浓度与PE 无明显相关性, 维生素E 浓度与PE 存在显著相关性, 认为适当补充维生素E 可能可预防PE［19］。③饮食禁忌：钠盐的摄入与PE 发病的关系研究仍较少, 尚无明确证据控制钠盐的摄入可明显降低PE 的发生, 但严格控制摄入钠盐以防治高血压、高血压伴蛋白尿、高血压性肾脏疾病, 同时严格控制动物油脂、胆固醇等摄入, 禁止烟酒, 也是防治高血压和相关高血压并发症的一项重要内容。④进食原则：建议少食多餐, 在正常三餐时间外, 可额外添加3 个辅餐的时间段, 避免多食过饱造成血压波动大, 也利于消化吸收和体重控制, 同时结合疾病发展和孕妇具体情况可进行个性化方案调整, 让膳食营养干预方案更科学可行。

综上所述, 基于小剂量阿司匹林联合拉贝洛尔干预, 膳食营养干预可有效控制和稳定妊娠期高血压孕妇的血压水平, 改善血液流变学指标, 预防PE 发生,改善母婴结局。