动态心电图对稳定型和变异型心绞痛的诊断效能

杨剑峰 俞蓉蓉

心绞痛为心血管系统常见病症,可分为稳定型与不稳定型两种。稳定型心绞痛发病时表现为心前区发闷感、紧缩感或压迫感,含服硝酸甘油1～2 min 或原地休整后可缓解。变异型心绞痛又称冠状动脉(简称冠脉)痉挛性心绞痛,是不稳定型心绞痛的常见类型,由冠脉平滑肌一过性收缩引发的心肌缺血所致,可诱发多种缺血性心脏病。稳定型和变异型心绞痛在发病时均无特异性症状,故对两者的鉴别诊断有更高的要求。冠脉造影是临床诊断心绞痛的常见影像学方法,通常被用作金标准,但在操作过程中易对机体构成损伤,故在普查中应用受限[1]。心电图检查操作简便、可重复实施且费用低,在诸多检查项目中有独特优势,其中,12 导联动态心电图可全面反映患者心脏结构的变化,是心血管疾病病情监测的首选方法[2]。本研究抽取疑似稳定型和变异型心绞痛患者各50 例,评价动态心电图的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取镇江市第一人民医院2018 年6 月至2021年6 月收治的疑似稳定型和变异型心绞痛患者各50 例(简称稳定组和变异组),稳定组中,男29 例、女21 例,年龄45～69 岁,病程1～10 年;变异组中,男26 例、女24 例,年龄42～70 岁,病程1～9 年。两组基线资料比较,差异无统计学意义(P均＞0.05)。见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:①具有心绞痛典型症状,表现为压迫感、发闷或紧缩性的胸痛,可放射至左肩、左臂、下颌或手指,疼痛通常持续3～5 min,伴随出汗、恶心、心悸、呼吸困难等症状,出现心率加快、血压升高、面色苍白等体征;心绞痛发作时,心电图可能出现ST 段压低、T 波倒置等表现。②冠脉造影检查显示病变血管狭窄≥50%。③患者已签署知情同意书,临床资料完整。

排除标准:①合并肺功能不全者;②合并恶性肿瘤者;③长期服用洋地黄类药物者。

1.3 冠脉造影检查

冠脉造影检查的各项操作在ZEE FLOOR 型血管造影机(德国西门子公司)下进行。对右侧桡动脉实施穿刺操作,以M 型造影导丝为指引,将多功能造影管精准送入,对左、右侧冠脉分别实施造影检查,了解左冠脉主干、右冠脉主支、左回旋支、左前降支血管的病变情况。至少由2 位取得冠脉介入治疗资质的专科医师参与结果判读。冠脉狭窄分级标准:Ⅰ级,冠脉管腔狭窄程度＜25%;Ⅱ级,冠脉狭窄程度在26%～50%;Ⅲ级,冠脉狭窄程度在51%～70%;Ⅳ级,冠脉狭窄程度在70%以上。

1.4 动态心电图检查

采用SEER 12 型动态心电记录仪及其配套的MARS 动态分析软件(美国GE 公司)进行动态心电图检查和分析。参数:定标电压设置为1 mm=0.1 mV,纸速调整至25 mm/s,增益调整至10 mm/mV。选取12 导联中最宽的QRS 波记录QRS 波时限,连续测量3 个心动周期,求取平均值。

稳定型心绞痛的诊断标准:①多由过度劳累、情绪激动、发热等诱因引起,发作时表现为胸骨后压榨性疼痛、憋闷感,休息或口服硝酸甘油后症状可缓解,一般持续3～5 min;②发作期心电图显示ST 段水平型压低、T 波低平倒置,或ST-T 下斜型压低在0.1 mV 以上;③冠脉CT 发现任一冠脉管壁增厚、局部狭窄等病变;④心电图有房室或束支阻滞。

变异型心绞痛的诊断标准:①病情发作时,患者一般处于静息状态,如午夜至清晨时段,发作时胸部有疼痛感,持续时间为数10 s 至10 min 不等;②心电图ST 段抬高,发作过后ST 段可恢复至基线水平;③冠脉造影检查显示冠脉狭窄,且狭窄程度超过50%;④疼痛部位通常在胸骨后或心前区,可放射至左肩、左臂内侧或小指、无名指。

1.5 观察指标

以冠脉造影检查结果为金标准,计算动态心电图诊断稳定型心绞痛和变异型心绞痛的符合率、敏感性、特异性。对比稳定型心绞痛和变异型心绞痛心电图特征,包括T 波倒置、ST-T 压低、ST-T 压低合并T 波倒置。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 统计软件进行处理。组间计数资料以n(%)表示,采用χ2检验;计量资料以表示,采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动态心电图诊断符合率及效能

冠脉造影检查结果显示,稳定组50 例患者中阳性45 例(90%),变异组50 例患者中阳性43 例(86%)。动态心电图检查结果显示,稳定组阳性44 例,阳性符合率为95.56%;变异组阳性40 例,阳性符合率为93.02%。

以冠脉造影检查结果为金标准,动态心电图诊断稳定型心绞痛的敏感性为95.56%,特异性为80.00%;对变异型心绞痛诊断的敏感性为93.02%,特异性为85.71%。

2.2 稳定型和变异型心绞痛心电图特征对比

变异组QRS 波时限比稳定组明显延长(P＜0.05)。稳定组ST-T 压低检出率明显高于变异组,而T 波倒置占比、ST-T 压低合并T 波倒置的检出率显著低于变异组(P＜0.05)。见表2。

表2 稳定型和变异型心绞痛心电图特征对比

3 讨论

稳定型心绞痛由心脏冠脉的狭窄或阻塞引起,导致心肌供血不足,通常在体力活动或情绪激动时发生,持续时间一般较短,休息或使用硝酸甘油后可以缓解;在心电图上,这种心绞痛通常表现为ST段压低或T 波倒置。相比之下,变异型心绞痛通常表现为一过性的ST 段抬高,这是因为冠脉痉挛导致血流减少。变异型心绞痛的症状通常在休息时发生,持续时间较长,而且可能会加重。这种心绞痛通常在夜间或清晨发作,使用硝酸甘油可能无法缓解。对于这两种类型的心绞痛,及时、准确的诊断对于确定治疗方案和评估预后具有重要意义。动态心电图和冠脉造影是两种常用的诊断工具,然而,关于二者在稳定型和变异型心绞痛诊断中的敏感性、特异性研究尚不充分。

在心绞痛疾病诊断中,若患者处于疾病发作期,可采用心电图或24 h 动态心电图捕捉心电图特征,以明确疾病类型。12 导联动态心电图具有实时、无创的优势,其描记的心脏电活动情况可反映不同疾病引发的生理病理变化,从而为疾病诊断及预后评估提供重要参考依据。本研究结果显示,对于变异型心绞痛患者,其T 波倒置、ST-T 压低、ST-T压低合并T 波倒置等的检出率,同罹患稳定型心绞痛的患者存在一定差异。分析变异型心绞痛患者心电图ST 段发生下移的具体机制,即这类患者心肌存在程度不等的缺血情况,使细胞内分布的糖原有氧分解明显受限,为满足心肌自身能量需要,需消耗大量的机体糖原储备,使缺血部位分布的心肌细胞膜电位增加;由于细胞外液中分布大量K+,造成细胞内外K+浓度差增加,进而造成等电位线向0线以上升高的现象,在心电图上主要表现为ST 段降低。稳定型心绞痛的症状相对稳定,疼痛时间和程度相对可预测。在12 导联动态心电图上,稳定型心绞痛主要表现为ST 段压低,这是由于心肌耗氧量增加,但冠脉血流量并未相应增加,导致心肌缺血。此外,稳定型心绞痛还可能表现为T 波倒置或ST 段抬高,但这些变化通常在疼痛缓解期出现。变异型心绞痛在12 导联动态心电图上的表现和稳定型心绞痛存在明显差异[3]。变异型心绞痛主要表现为ST 段抬高,其可能出现的T 波倒置或ST 段压低通常在疼痛发作时出现。上述差异可用于对两种类型的心绞痛进行鉴别。

临床收治的变异型心绞痛患者常无冠脉损伤,或仅有血管轻度狭窄,以心内膜区域缺血为典型表现,ST 段出现抬高的情况,持续约2 min,在回落期出现短暂的T 波深倒置。此类患者有再灌注室性心律失常的风险,因此进行动态心电图检查尤为重要。部分QRS 波形态的改变属变异型心绞痛的一种危险信号,如左束支阻滞等。有研究指出,若冠心病伴有宽QRS 波且持续时间较长,则提示有更高的冠心病风险,可能会诱发心脏性猝死事件,但其具体机制尚未明确[4]。在稳定型心绞痛发作时,由于心肌缺血缺氧,心室肌的复极过程受到影响,导致QRS 波群时限延长。通常QRS 波群时限延长超过0.10 s 就可以诊断为稳定型心绞痛。本研究结果也显示,相较于稳定型心绞痛,变异型心绞痛QRS 波时限更长。变异型心绞痛发生时,心肌发生均匀性坏死,形成的透壁性瘢痕无法产生电活动,导致存活心肌的除极活动明显延迟,故因缺血造成传输缓慢。在此种状态下,心肌有局部传导阻滞的情况,导致心室电活动无法同步,造成QRS 波时限明显延长[5]。

变异型心绞痛有极具典型特征的心电图变化,也常伴有室性心律失常。此病发作持续时间较短,且为一过性,一般不存在运动诱导的情况,且无法预测,有较大的确诊难度[6-7]。稳定型心绞痛发作时,由于心肌缺血,ST 段会发生改变。通常ST 段在V1—V3导联向上抬高,或在V4—V6导联向下压低。结合本研究结果,应用12 导联动态心电图对稳定型及变异型心绞痛进行诊断,有较高的敏感性与特异性[8]。在心绞痛发作前,通过实施动态心电图检查,可检出无症状性、周期性ST段异常,且在时间分布上具规律特征,可全天对心脏心电信号进行记录[9-10]。尤其是50%的变异型心绞痛患者中有呈高耸对称状的T 波出现,持续数分钟后回落,一些患者可有ST 段抬高、T 波深倒置、T 波斜率增大的电交替现象。若QRS 波时限延长,则表明存在心肌缺血[11]。心肌缺血缺氧时,心室肌的收缩力减弱,导致QRS 波群电压降低。在稳定型心绞痛发作时,V1—V3导联的QRS 波群电压常常低于正常范围下限[12]。另外,稳定型心绞痛与变异型心绞痛均为多因素综合作用所致,诊断时需充分考虑各因素权重,以提升诊断准确性,这也是临床研究的重点。

综上,动态心电图用于稳定型和变异型心绞痛诊断,有较高的敏感性、特异性,而且图像特征明确,可为鉴别诊断提供重要参考依据。