心电图改变在儿童支原体肺炎心肌损害中的诊断价值

杜召丽 张羽松

肺炎支原体是儿童肺炎最常见的病原体之一,占儿童肺炎的10%～20%[1]。目前认为它的致病机制包括肺炎支原体对机体的直接损伤作用及机体的自身免疫损伤作用两方面,故在支原体肺炎患儿中,不仅有阻塞性支气管炎、肺不张、支气管扩张等呼吸系统受损的临床表现,而且多数患儿还有心肌损害(心肌炎)、肾脏损害(肾炎)、肝脏功能损害、颅内受损(脑炎)、皮肤黏膜损害等肺外器官受损[2]。多数肺炎支原体患儿通过阿奇霉素等大环内酯类抗生素或中医中药治疗,以及通过自身免疫机制清除病原体获得痊愈,但仍有部分患儿发展为重症肺炎及难治性肺炎,导致治疗效果及预后不佳,甚至出现严重后遗症或死亡,严重威胁儿童生命健康[3-4]。导致患儿严重后果的重要原因是合并了上述肺外器官受损,尤其以心肌损害最为常见[2]。若能早期诊断或发现心肌损伤并及时干预,则能显著改善患儿预后。临床上反映心肌损伤的主要生物化学标志物包括心肌蛋白、心肌酶,前者有肌钙蛋白、肌红蛋白等;后者有血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血清肌酸激酶(CK)、血清乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)等。在排除心肌梗死的情况下,CK-MB的特异性及敏感性均高于其他心肌酶指标,故以CK-MB 作为判断心肌损伤的主要标准。但因心肌酶升高受疾病时限影响,往往不能及时发现,加之骨骼肌或肝脏等其他组织器官损伤也会出现心肌酶升高,所以临床仅依据心肌酶指标升高来判断心肌损伤也不尽准确。心电图是临床上最易快速获得的临床资料之一,有多项研究已经证实心电图异常在肺部感染性疾病合并心肌损害中具有重要诊断价值[5-6],但心电图在支原体肺炎合并心肌损害患儿中的研究相对较少。本研究拟分析心电图改变在儿童支原体肺炎合并心肌损害中的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象及方法

连续选取2022 年1 月至2023 年1 月在铜仁市人民医院儿科住院并明确诊断为支原体肺炎的患儿296 例。支原体肺炎诊断标准(以下2 项必须同时满足):①血清支原体抗体检测阳性(IgM 滴度均在1 ∶80 以上)或纤维支气管镜灌洗液PCR 检测阳性;②胸部正侧位X 线片或胸部CT 提示肺炎表现。所有入选患儿按照心电图是否异常分为心电图异常组(214 例)及心电图正常组(82 例),选取同期儿童保健及正常体检的健康儿童作为对照组(100 例)。所有患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 观察指标

所有入选者均完善常规12 导联心电图检查,记录心电图异常改变情况,包括各种类型心律失常及ST-T 改变;同时采集入选者外周静脉血液3 mL 行心肌酶谱检测,记录CK-MB、CK、LDH、α-HBDH 各指标进行统计分析。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 各组儿童基本情况比较

各组儿童年龄、性别比例差异均无统计学意义(P＞0.05),但在支原体肺炎患儿中,心电图异常组患儿的例数显著高于心电图正常组。见表1。

表1 各组儿童基本情况比较

2.2 各组儿童心肌酶指标的比较

在入选的支原体肺炎患儿中,心肌酶各项指标正常参考值范围:CK-MB(0～25 U/L)、CK(38～174 U/L)、LDH(104～245 U/L)、α-HBDH(90～180 U/L)。心肌酶各项指标心电图异常组明显高于心电图正常组和对照组,仅对照组各项指标在正常参考值范围内,各组之间差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 各组儿童心肌酶指标比较(U/L,)

表2 各组儿童心肌酶指标比较(U/L,)

2.3 心电图异常与心肌损害的相关性

在所有入选的支原体肺炎患儿中,将心肌酶高于正常参考值(其中CK-MB 的特异性和敏感性高于其他心肌酶)定义为心肌酶异常,即心肌损害。根据是否有心肌损害,将这些患儿分为心肌损害组及心肌无损害组,其中心肌损害组187 例、心肌无损害组109 例。心肌损害组中心电图异常143 例(心电图异常率76.47%),心肌无损害组中心电图异常71 例(心电图异常率65.14%)。心电图异常与心肌损害具有显著相关性(χ2=8.248,P＜0.05),即心电图异常患儿合并心肌损害的概率显著升高。

2.4 心电图异常情况

在支原体肺炎患儿中,发现各种类型心电图异常,包括心律失常及ST-T 改变,其中以窦性心动过速、ST-T 改变、窦性心律不齐较常见,分别为96 例(44.86%)、73 例(34.11%)、26 例(12.15%),其次为窦性心动过缓6 例(2.80%),房性早搏(简称房早)及房性心动过速(简称房速)5 例(2.34%),室性早搏(简称室早)及室性心动过速(简称室速)4 例(1.87%),传导阻滞4 例(1.87%)。见图1。

图1 心电图异常示例

3 讨论

肺炎支原体通常通过呼吸道飞沫传播导致呼吸道感染,最常引起肺炎支原体肺炎,即支原体肺炎。该病全年均有发病,秋冬季多见,是儿童肺炎最常见的类型之一。支原体肺炎常合并肺外并发症,尤其以心脏受损最常见、最严重。支原体可能直接作用或通过免疫机制参与心肌损伤,主要病理生理机制可能为支原体肺炎引发炎症反应,导致肺水肿,使气体交换面积减小,引起心肌不同程度缺血、缺氧,使心肌细胞能量代谢紊乱,从而导致心肌细胞炎症、水肿、坏死,最终出现心肌损害、心肌炎表现[7]。能否早期诊断、早期治疗决定了支原体肺炎合并心肌损害患儿的预后。

支原体肺炎合并心肌损害的发病率与儿童年龄呈负相关,有研究表明,在0～1 岁的支原体肺炎患儿中合并心肌损害占比高达30%[8]。这一特点导致多数合并心肌损害患儿早期无法向医生提供有效的临床主诉,加之患儿普遍存在症状、体征不典型,缺乏特异性症状,仅有部分患儿有胸闷、心悸、气促等表现,故不能及时发现心肌损害,容易导致漏诊。

目前心肌酶谱检测是诊断心肌损害最重要且较可靠的指标。当心肌细胞发生炎症及损伤后,心肌内存在的大量细胞酶会释放进入血液,通常在静脉血液中即可发现多种细胞酶升高,其中最常检测的指标有CK-MB、CK、LDH、α-HBDH,也常包括丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶等指标升高,但其中特异性及敏感性最高的是CK-MB[9]。CK-MB升高水平与肺炎患儿心肌损害程度呈正相关性,可作为心肌损害的诊断标准[10]。但临床上,仅检测心肌酶谱并不能满足支原体肺炎合并心肌损害的诊断需求,原因有几方面:①心肌酶指标受其他因素的影响出现假阳性较多;②因心肌酶指标升高存在时限性,在疾病早期检测心肌酶谱可能出现假阴性;③部分患儿及其家长不配合抽血或复查血检指标,导致无法进行评估。于是,研究者开始探索一种无创、简单的检查方式来替代心肌酶指标检测或作为其补充。目前认为心电图检查在心肌损害的诊断中敏感性及特异性均较高,且是一项无创、简单的检查。有研究表明,在支原体肺炎合并心肌损害患儿中大多数会发现心电图异常,常见心电图异常表现为窦性心律失常(包括过速、过缓、不齐)、房性心律失常(包括房早及房速)、室性心律失常(包括室早及室速)、ST-T 改变(包括ST 段下移或抬高、T 波高尖)、房室阻滞等[11]。患儿在入院一周内发生室性心律失常与患儿死亡率呈明显正相关[12]。因此,在支原体肺炎患儿中,通过检测心电图发现异常不仅能发现合并心肌损害,而且通过动态监测心电图变化还能较好地评价疾病进展及预后,从而及时指导临床调整诊疗方案,改善患儿预后[13]。

本研究通过分析支原体肺炎患儿心电图异常与心肌损害的关系,发现在入选的支原体肺炎患儿中,心电图异常组患儿例数显著多于心电图正常组,且年龄、性别比例差异无统计学意义(P＞0.05);心肌酶各项指标心电图异常组明显高于心电图正常组和对照组,仅对照组各项指标在正常参考值范围内,各组之间差异均有统计学意义(P＜0.01);在支原体肺炎患儿中,心电图异常与心肌损害具有显著相关性(P＜0.05),即心电图异常患儿合并心肌损害概率显著升高;在支原体肺炎患儿中,发现各种类型心电图异常,包括心律失常及ST-T 改变,其中以窦性心动过速、ST-T 改变、窦性心律不齐较常见,分别占比为44.86%、34.11%、12.15%。本研究结果与既往研究一致,均说明支原体肺炎患儿容易合并心肌损害,多表现为心肌酶指标升高和心电图异常同时出现,因此心电图检查能够在早期通过无创方式准确地评价支原体肺炎患儿合并心肌损害的情况,其在诊治及预后评价等方面均具有重要临床价值。

综上所述,支原体肺炎患儿常常合并心肌损害,而心电图异常对其早期诊断有重要临床价值,有助于早期发现、及时治疗,以改善患儿预后。鉴于本研究样本量较小,结合既往研究成果[14],在临床实践中仍建议在支原体肺炎患儿中常规同时检查心肌酶谱及心电图。