急性疼痛服务联合互动式认知干预对初产妇疼痛及妊娠结局的影响

顾 静,张媛媛,薛 美

(南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院,江苏 南京 210029)

从妊娠到分娩结束的整个过程中,初产妇首次经历生理系统、心理情绪及人生角色的巨大改变,从生理到心理均承受着较大的负面影响,分娩疼痛是初产妇心理压力的主要来源之一[1-2]。近年来随着优生优育理念及科学生育知识的普及,越来越多初产妇选择自然分娩,介于初产妇产程一般较长,分娩过程难免出现强烈应激反应,其中长时间疼痛为主要应激源[3-4]。急性疼痛服务(acute pain service,APS)为国外提出的一种基于手术麻醉的疼痛管理模式,主要分为以麻醉医师为基础、以护士为基础麻醉医师督导及以护士为主导的疼痛管理模式3种,以往常用于剖宫产术中,取得了较为良好的应用效果[5-6]。基于该护理模式在产妇疼痛护理中的应用效果,本研究首次将该理念引入镇痛分娩过程中,探讨联合互动式认知干预对初产妇分娩结局的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①单胎、足月、胎位头位的初产妇;②无引产史及多次流产史;③年龄22～34周岁;④自然妊娠,孕39～40周;⑤分娩前、后意识清晰,能配合完成问卷;⑥接受镇痛分娩;⑦产妇及其家属签署知情同意书。

1.2排除标准 ①合并视听说功能障碍,需外界协助方可完成问卷调查者;②未婚或离异产妇;③多种原因下无家属陪产者;④有精神病史或家族精神病史者;⑤胎儿发育异常者。

1.3一般资料 选取2022年1—5月在江苏省人民医院分娩的116例初产妇作为研究对象,根据数字随机法分为研究组和对照组各58例,2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。

表1 2组初产妇一般资料比较

1.4护理方法

1.4.1对照组 采用常规产程干预,协助麻醉医师对产妇实施无痛分娩技术,产妇在分娩过程中由1名助产士全程陪同,指导产妇科学用力,同时密切监测胎心及产妇的情绪变化。

1.4.2研究组 在常规产程干预基础上实施APS联合互动式认知干预。①成立疼痛干预小组:包括产科医师1名、心理医师1名、产科护士长1名、产科护士6名。产科医师通过查找期刊文献明确初产妇疼痛程度及其分娩疼痛认知能力相关资料,同时查找APS、互动式认知干预相关内容及在产程护理中实施的临床价值,针对上述内容对小组成员进行培训教育。心理医师对小组成员分析初产妇心理状态及其各产程中可能出现的心理应激反应,并对应提出应对措施。②产前:首先,护理小组中护士评估初产妇对分娩相关知识的认知程度,尤其是其对各产程分娩疼痛的认知情况。然后,根据产妇的认知程度为其讲解分娩方式、分娩体位等相关知识,并着重讲解分娩疼痛及镇痛技术。最后,引导初产妇说出自己面对即将分娩状态的心理,针对其对分娩过程中存在的顾虑及担忧进行进一步健康教育。③产中:a. 加强对产妇生命体征及胎心监测,若一切平稳、无影响下床活动的临床症状且产妇具有较强的运动意愿,其可自由行走或配合分娩球进行运动,待宫口全开、自然破膜或胎心异常时立即停止运动并卧床休息。告知产妇可在产床上采用自己觉得舒适的姿势,如跪坐、趴、平躺等,同时可指导其进行有利于放松精神的运动方式,如猫式伸展呼吸法(保持跪直姿势、双膝打开两拳宽度、大腿垂直床面,手掌支撑床面,手臂保持垂直床面,用鼻子缓慢吸气,同时缓慢抬头后仰、提起尾椎并放松背部,吸气末保持3 s后用嘴缓慢呼气,同时背部拱起、头部下垂、尾椎下压,呼气末同样保持3 s)、拉玛泽呼吸法(产妇自行选择躺姿或坐姿,首先进行廓清式呼吸,用鼻子缓慢吸气至腹部并用手指轻柔从腹部外围向中心做环形安抚,用嘴缓慢吐气同时用手指轻柔从腹部中心向外做环形安抚;然后行胸部呼吸,用鼻子缓慢吸气至胸部并用嘴做吹蜡烛状缓慢呼气;最后再进行一次廓清式呼吸)。以产妇耐受为主,每项运动保持3～6次/min,全程在一名特定的责任制护士辅助下完成。b. 由陪产责任制护士对产妇实施有关疼痛的管理干预,如主动与产妇沟通,询问其对胎儿性别的猜测、为新生儿取的名字、家中为新生儿做的准备,还可对产妇讲解自身育儿经验、专业育儿知识或从他人处获取的育儿经验,为产妇讲解坐月子期间的注意事项、育儿过程中的好物推荐等,通过与产妇交流其有兴趣的话题,转移其对疼痛的注意力。

1.5观察指标

1.5.1分娩结局 统计2组分娩方式、产程时间、新生儿Apgar评分、产妇产时不良反应等。

1.5.2疼痛评分 采用视觉模拟评分法(VAS)评估产妇各产时疼痛程度,有无疼痛到剧烈疼痛分别予以0～10分,评分越高产妇疼痛程度越严重[7]。

1.5.3一般自我效能感 采用一般自我效能感量表(GSES)[8]评估产妇的自我效能,该量包含10项条目,每项条目下对“完全不正确”到“完全正确”分别予以1～4分,分数越高表明产妇自我效能感越高。

1.6统计学方法 数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析,计数资料用例(%)表示,采用2检验;符合正态分布的计量资料用表示,组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组分娩结局比较 2组分娩方式、产后2 h出血量、新生儿体重及新生儿Apgar评分相比差异均无统计学意义(P均>0.05);研究组第一产程和总产程时间均短于对照组(P均<0.05),2组第二产程和第三产程时间相比差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组初产妇分娩结局比较

2.22组产时不良反应发生情况比较 研究组产时不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.32组疼痛及自我效能感评分比较 研究组各产程VAS评分低于对照组(P均<0.05);分娩前2组GSES评分差异无统计学意义(P>0.05),分娩后研究组GSES评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组初产妇各产程疼痛评分比较分)

3 讨 论

自然分娩主要指在具有安全条件下不采取任何人工干预,产妇经阴道娩出新生儿的分娩方式,作为自然生理过程成为临床医师的首推分娩方案。一般情况下,初产妇自然分娩时间比经产妇稍长,这与女性在第一次分娩时宫口开的相对较慢有关,加之初产妇分娩时整个产程均伴随强烈疼痛反应,但其缺乏应对分娩疼痛的认知与经验,导致其对疼痛认知不足,易产生焦虑、恐惧情绪,导致产程延长,因此初产妇自然分娩产程普遍高于经产妇[9-11]。产程延长不仅会增加产妇的机体负担,还会增加转剖宫产、宫缩乏力、胎儿宫内窘迫等发生风险。因此,对进行自然分娩的产妇尤其是初产妇实施疼痛干预为相关研究的重点方向之一。无痛分娩技术是一种在美国得到85%以上普及率的分娩技术,可通过对产妇注入仅占剖宫产手术用量10%～20%的麻醉药物,在不影响产妇运动功能的前提下大大降低产妇疼痛[12-13]。但无痛分娩并不会完全抑制产妇疼痛感,还会在一定程度上延长第一产程时间,增加产妇焦虑情绪,因此针对接受无痛分娩产妇仍需进行镇痛管理,其中认知干预[12]、体位管理[14]、APS[15]等是近年来在产妇疼痛管理中较为常见的干预方法。本研究针对初产妇,首次将APS与互动式认知干预联合应用,以期望推出能够有效改善产妇分娩结局的护理方案。

本研究结果表明,研究组初产妇的第一产程时间相较对照组明显缩短,整体产程也短于对照组,但2组在分娩方式、产后2 h出血量、新生儿方面基本相同。提示APS联合互动式认知干预对初产妇分娩结局的改善主要体现在产程缩短上,尤其是第一产程,对其他分娩结局指标无明显影响。分析原因为:相比常规干预,研究组不仅注重对产妇心理情绪方面的干预,同时还鼓励产妇在第一产程期间进行一定的运动,其猫式伸展呼吸法可拉伸产妇背部肌肉并伸展脊椎关节,使产妇的腰背部得到放松,在缓解孕晚期带来的腰背部不适的同时,为后续分娩积攒能量;拉玛泽呼吸法运动目的是放松心情,可平缓首次分娩给产妇带来的不良情绪,这两种锻炼方法具有一定的运动要求,指导产妇进行动作也是在转移其注意力,将其对分娩、疼痛等的注意力转移到做各个动作上。同时,站立行走可借助胎儿自身地心引力增加胎头对宫颈的压力,促进宫口扩张,因此研究组第一产程缩短。本研究中,研究组3个产程的VAS评分均低于对照组,在基本相同的无痛分娩操作下,研究组初产妇的疼痛程度更低与其干预过程疼痛注意力被转移、总体产程时间缩短均有一定关联,而疼痛程度降低使初产妇机体应激反应程度降低,也是其产程缩短的影响因素之一。

本研究中,分娩后研究组产妇自我效能水平优于对照组,提示APS联合互动式认知干预在改善产妇自我效能方面也具有一定的临床价值。究其原因为:该护理模式可提高初产妇对分娩疼痛的认知,避免其受错误认知的影响。同时,陪产责任护士与产妇进行交流时内容以传授分娩后月子相关、新生儿相关知识为主,可使产妇对分娩后的生活产生更大信心及更加积极的应对态度。

综上所述,APS联合互动式认知干预可缩短初产妇的第一产程,由此缩短其总产程,此结果与该护理模式可降低其分娩过程中的疼痛程度有关,在产妇产时疼痛降低、产程缩短的同时其分娩后自我效能也得到显著提升。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。