消肿定痛合剂用于踝关节骨折术后疗效及对活动能力和生活质量的影响

唐东鸣,董瑞波,费奉龙

(广州中医药大学附属广州市中西医结合医院,广东 广州 510801)

踝关节骨折是由交通伤、高处坠落伤等外伤导致的一种关节内骨折,占足踝骨折的55.7%。由于踝关节周围软组织覆盖少,骨折后易累及关节周围神经、血管和肌腱,患者踝部常伴有极为显著的疼痛和肿胀,影响患者的日常生活[1]。对于移位严重或非手术治疗失败的踝关节骨折通过手术恢复至正常解剖结构是临床治疗该类骨折的主要方式[2],但是手术仍难以解除疼痛和肿胀对患者的影响,且因手术应激性反应进一步加剧疼痛,患者常因疼痛而表现出恐惧不安、烦躁忧虑等负性情绪,近期影响睡眠质量,远期影响康复训练的有序开展[3]。中医学认为因跌打损伤而造成的骨折属于“骨痹”等范畴,“若因伤折,内动筋络……则为肿为痛,治宜除去恶瘀,使气血流通,则可以复完也。”[4]《疡医大全》中记载“血不活则瘀不去,瘀不去则骨不能接也,瘀去则新骨生则合矣”。由此可见活血化瘀、通畅经络、行气消肿是中医治疗骨折的主要治则。消肿定痛合剂是广州中医药大学附属广州市中西医结合医院的院内制剂,用于急性腰椎间盘突出症可明显减轻疼痛,改善腰椎功能[5]。本研究探讨了消肿止痛合剂用于踝关节骨折术后患者的价值,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 符合《实用骨科学》[6]中关于踝关节骨折的诊断标准:①有明确的外伤史;②踝部伴有疼痛、压痛、肿胀以及皮下瘀斑或瘀点,呈外翻或内翻畸形,出现功能活动障碍,可扪及骨擦音;③X射线检查可见明显的移位。

1.1.2中医诊断标准 符合《中医病证诊断疗效标准》[7]中踝关节骨折诊断标准:因外伤致骨部分或完全折断,以活动不利、难以屈伸、疼痛、肿胀为主症,以瘀斑、瘀点、痿弱无力为次症。

1.2纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准;②均接受手术治疗;③年龄30～65岁;④均为新鲜闭合骨折,骨折至就诊时间短于24 h;⑤均取得患者本人及家属的书面知情同意书。

1.3排除标准 ①对本研究所用药物以及中药成分存在过敏者;②病理性骨折或合并其他部位骨折者;③患者为无行为能力的个体;④伴有肿瘤等恶性疾病者;⑤伴有血液、免疫以及精神类疾病者;⑥开放骨折者。

1.4剔除标准 ①治疗期间出现不遵医嘱正确、准时服药者;②用药期间出现严重药物不良反应者;③因各种原因不能坚持进行本次研究者。

1.5一般资料 前瞻性选取2019年3月—2021年7月于广州中医药大学附属广州市中西医结合医院接受手术治疗的136例踝关节骨折患者,按照随机数字表法分为对照组和观察组各68例,2组基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性,见表1。广州中医药大学附属广州市中西医结合医院伦理委员会已对本研究予以审核批准(201902211)。

表1 2组踝关节骨折患者基线资料比较

1.6治疗方法 2组均由同一组手术医生行钢板螺钉内固定术。手术采用腰硬联合麻醉,手术的顺序为外踝、内踝和后踝。对外踝骨折的处理,取外侧纵向切口,复位后钢板螺钉固定。对内踝骨折的处理,取内踝弧形切口,骨折复位后置入2枚空心螺钉固定。对三踝骨折的患者,若后踝骨折块大于关节面1/4时,复位后从后方置入一枚空心螺钉固定。固定结束后在C臂机的透视下检查骨折是否满意,继而缝合伤口。

1.6.1对照组 术后予以冷敷、抬高患肢、口服塞来昔布镇痛。术后第1天静脉滴注20%甘露醇,按病情决定应用时间。术后按照循序渐进的原则指导患者进行功能训练,术后第2天～第2周内进行等长练习以及肌肉收缩。术后第2～4周继续做患肢肌肉收缩训练,同时增加温热疗法、电疗等。术后4周增强肌肉力量,加强主动活动和负重练习,持续训练6周后进行为期6个月的随访。

1.6.2观察组 在对照组的基础上术后给予消肿定痛合剂(由当归、三七、桃仁、牛膝、木通、泽兰、陈皮等组成,由广州市中西医结合医院制剂室提供,粤药制字 Z20070651)口服,每瓶150 mL,50 mL/次,3次/d。持续服用6周后进行为期6个月的随访。

1.7观察指标

1.7.1临床疗效 术后6个月参考改良的Baird-Jackson评分系统评价疗效[8]。优:Baird-Jackson评分>96分,踝关节活动恢复正常,劳累后无疼痛;良:Baird-Jackson评分90～96分,踝关节活动基本正常或屈伸活动受限<15°,劳累后偶有疼痛;中:Baird-Jackson评分80～90分,踝关节活动受限15°～30°,活动后偶有疼痛,可从事轻体力劳动;差:Baird-Jackson评分≤80分,经常疼痛,关节活动受限>30°或僵直。总有效率=(优+良+中)例数/总例数×100%。

1.7.2肿胀及疼痛程度 于术前、术后1周、术后3周以及术后6周参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]关于软组织损伤症状分级标准评价肿胀程度。分为5个等级,1级:患肢无肿胀,局部皮肤正常,积1分;2级:患肢轻度肿胀,指压轻度凹陷,局部皮肤稍紧张,但皮纹存在,积2分;3级:患肢肿胀明显,指压明显凹陷,局部皮肤较紧张,皮纹消失,肤温稍高,积3分;4级:患肢肿胀明显,局部皮肤张力显著增高而发亮,皮纹消失,肤温明显增高,有散在水疱形成,积4分;5级:患肢肿胀明显,局部皮肤张力显著增高而发亮,皮纹消失,肤温明显增高,皮肤淤青,伴有成片密集水疱出现,积5分。采用视觉模拟评分法(VAS评分)[10]评价疼痛程度,总分10分,分值越高表明疼痛越明显。

1.7.3活动能力 于术前、术后1周、术后3周、术后6周以及随访结束后采用AOFAS量表[11]评价踝关节的活动能力,该量表总分100分,分值越高表明患者活动能力越好。

1.7.4生活质量 于术前、术后6周以及随访结束后采用世界卫生组织生活质量测定简表(WHOQOL-BREF)[12]评估生活质量。该量表由社会领域、心理领域、生理领域、环境领域组成,每个项目的分值为20分,分值越高表明患者的生活质量越高。

1.7.5不良反应发生率 用药期间监测血、尿常规和肝、肾功能,详细观察并记录不良反应情况,呕吐、皮疹、腹泻、肝肾损害发生情况。

1.8随访 出院后通过门诊、电话、微信等方式随访观察6个月,指导患者定期于门诊复查。

2 结 果

2.12组疗效比较 观察组总有效率为94.12%,明显高于对照组的82.35%(P<0.05)。见表2。

表2 2组踝关节骨折患者术后6个月疗效比较 例(%)

2.22组肿胀及疼痛程度比较 术前2组肿胀和疼痛程度VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);术后随着时间延长,2组肿胀和疼痛程度VAS评分均较术前逐渐降低,且观察组肿胀和疼痛程度VAS评分均明显低于同期对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组踝关节骨折患者治疗前后肿胀及疼痛程度评分比较分)

2.32组活动能力比较 术前2组活动能力AOFAS量表评分比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后随着时间延长,2组AOFAS量表评分均较术前逐渐提高,且观察组各时间节点评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组踝关节骨折患者活动能力AOFAS量表评分比较分)

2.42组生活质量各维度比较 术前2组生活质量各维度评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);术后随着时间延长,2组生活质量各维度评分评分均较术前逐渐提高,且观察组各时间节点的维度评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表5。

表5 2组踝关节骨折患者生活质量QOL-BREF量表各维度评分比较分)

2.52组不良反应发生情况比较 治疗期间,2组均未出现肝肾损伤,其中观察组发生呕吐、皮疹、腹泻各2例,发生率为8.82%(6/68);对照组发生腹泻3例,发生率为4.41%(3/68)。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(2=0.493,P=0.483)。

3 讨 论

踝关节骨折后24～ 72h内不仅会释放大量的组胺、缓激肽等炎性介质,引起组织炎性反应,同时还可造成毛细血管网破裂,血液淤积,导致患者出现不同程度的疼痛以及肿胀[13]。同时手术短期的制动、卧床等原因导致静脉回流受阻,从而加剧疼痛和肿胀[14-15]。而肿胀和疼痛不仅影响活动能力,还降低生活质量[16]。

中医理论认为骨折伤筋导致筋脉受损,血溢脉外,壅遏气机,致使气血运行不畅,津液滞留,不通则痛,进而引发疼痛肿胀。《灵枢·本脏》记载:“是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣。”《医宗金鉴》记载:“损伤之症,肿痛者,乃瘀血凝结作痛也。”本研究所用消肿定痛合剂中君药当归补血活血,不仅能补素体虚弱之血虚,还能行跌打损伤所致之瘀血。臣药三七、桃仁可活血补血;赤芍清热凉血;牛膝活血化瘀,引经下行,使药性直达病所。佐药木通、泽兰均可利水消肿。使药陈皮理气健脾。诸药合用,共奏活血祛瘀、消肿止痛、补血行气之功。现代药理学研究显示,当归的有效成分阿魏酸钠、5-羟甲基呋喃甲醛等物质通过抗血小板聚集、抑制血小板5-羟色胺等的释放,改善血液循环,促进代谢,从而减轻肿胀程度[17]。芍药的有效成分芍药总苷通过抑制血小板聚集而改善机体的血液循环[18]。三七的活性成分三七总皂苷通过多靶点、多信号通路不仅能发挥抗炎作用,还能够抑制血小板聚集、改善纤溶活性[19]。桃仁的主要成分包括苷类以及脂肪油类等,亦具有抗血小板聚集的作用[20],且动物实验表明桃仁分离物可改善寒凝血瘀大鼠的血液流变学[21]。川牛膝的主要成分包括甾酮类、皂苷类等,具有抗凝作用[22],袁荣清[23]在其研究中也对川牛膝的抗凝作用予以肯定。因此整个组方具有抗血小板聚集,改善骨折端血液循环的作用。

本研究结果显示,对踝关节骨折术后患者予以消肿定痛合剂治疗,可有效缓解肿胀和疼痛程度,促进踝关节功能和活动恢复,提高生活质量,且应用安全。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。