输卵管不同节段异位妊娠患者应用经阴道超声诊断的效能评估

王海林，李亚茹

（兴化市人民医院影像科 江苏 泰州 225700）

异位妊娠指受精卵于子宫体腔外部位着床发育，根据着床部位可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，其中以输卵管堵塞导致的输卵管妊娠最为常见[1]。早期患者可表现出停经、腹痛、阴道出血等典型症状，疾病后期发生孕囊破裂或流产引发的腹腔急性出血是孕妇妊娠早期死亡最主要原因之一。临床主要采用血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）配合超声检查结果诊断[2]，通过血HCG 判断患者妊娠发生与否，超声检查反映妊娠部位，尽早明确异位妊娠可能并采取相应措施，挽救患者生命。为最大限度保留患者正常生育功能，需在术前掌握异位妊娠具体发生部位调整手术方案。目前经阴道超声具备对子宫周围血流敏感性高、无需充盈膀胱、不受体型影响等优点，已逐渐替代腹部超声应用[3]，并具备异位妊娠输卵管节段探查可能。为验证经阴道超声鉴别异位妊娠发生部位准确性，本研究收集并分析以往收治异位妊娠患者阴道超声结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取兴化市人民医院2020 年1 月—2023 年8 月收治的50 例经手术证实为输卵管异位妊娠患者作为研究对象进行回顾性分析。患者年龄22 ～43 岁，平均（27.65±2.37） 岁； 停经时间42 ～67 d， 平均（53.68±4.22）d；既往孕产次0 次24 例，1 次20 例，2 次6 例。纳入标准：①符合输卵管妊娠诊治标准[4]；②年龄＞20 岁；③采取手术治疗；④术前完成经阴道超声检查。排除标准：①孕囊发生破裂；②临床资料缺失者。

1.2 方法

采用GE LOGIQ F8 或GE LOGIQ S8 型超声诊断仪进行经阴道超声检查。患者取平卧位，抬高臀部，屈曲双腿。设置阴道探头频率（5.0 ～7.5）MHz，于探头涂抹少量耦合剂，并套一次性避孕套，随后将探头缓慢伸入阴道内部，贴紧穹窿推进至宫颈，旋转探头以横切、纵切、斜切等方式探查子宫及附件，观测子宫大小、子宫内膜厚度及宫腔内是否存在孕囊；如未探查到，则仔细检查子宫附件是否存在类孕囊或包块，观察其体积、内部回声情况及血流信号；最后观察盆腔是否存在积液，检查过程中适当以手按压腹部缩短探查距离以获取清晰图像。结束后由工作经验丰富的2 名影像科医师共同阅片，意见不同时协商达成一致后得出结论。

1.3 评估标准

经阴道超声检查结果显示宫内未见早期孕囊蜕膜内征或双环征，附件区内存在类孕囊型环状混合回声团，内部呈不均匀低回声，呈“Donut征”者诊断为异位妊娠[5]。将影片显示回声团位于宫角肌壁间，周围肌层较薄且存在间质线特征者诊断为输卵管间质部异位妊娠；将影片显示回声团与子宫宫角相连，周边出现少量血流信号者诊断为输卵管峡部异位妊娠；将影片显示回声团边界清晰，与子宫完全分离，周边出现少量血流信号者诊断为输卵管壶腹部异位妊娠；将影片显示回声团边角不清，包绕卵巢者诊断为输卵管伞部异位妊娠[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以手术探查结果作为“金标准”，进行一致性评价获取Kappa值，Kappa值≥0.75表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性尚可；＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术探查及经阴道超声检查结果

50 例输卵管异位妊娠位置包括间质部6 例（12.00%），峡部7 例（14.00%），壶腹部36 例（72.00%），伞部1 例（2.00%），其中以壶腹部最为常见。经阴道超声检查诊断间质部妊娠6 例（12.00%），峡部妊娠4 例（8.00%），壶腹部妊娠39 例（78.00%），伞部妊娠0 例（0.00%），卵巢黄体破裂1 例（2.00%）。

2.2 经阴道超声检查对间质部妊娠检出率

经阴道超声诊断间质部妊娠6 例（12.00%），部分影像图表现见图1。经阴道超声诊断灵敏度83.33%（5/6），特异度97.73%（43/44），准确率96.00%（48/50），阳性预测值83.33%（5/6），阴性预测值97.73%（43/44），Kappa值=0.811，与金标准一致性良好。见表1。

图1 输卵管间质部异位妊娠声像图

表1 经阴道超声与金标准诊断间质部妊娠结果比较单位：例

2.3 经阴道超声检查对峡部妊娠检出率

经阴道超声诊断峡部妊娠4 例（8.00%），部分影像图表现见图2。经阴道超声诊断灵敏度28.57%（2/7），特异度95.35%（41/43），准确率86.00%（43/50），阳性预测值50.00%（2/4），阴性预测值89.13%（41/46），Kappa值=0.291，与金标准一致性较差。见表2。

图2 输卵管峡部异位妊娠声像图

表2 经阴道超声与金标准诊断峡部妊娠结果比较单位：例

2.4 经阴道超声检查对壶腹部妊娠检出率

经阴道超声诊断壶腹部妊娠39 例（78.00%），部分影像图表现见图3。经阴道超声诊断灵敏度100.00%（36/36），特异度78.57%（11/14），准确率94.00%（47/50），阳性预测值92.31%（36/39），阴性预测值100.00%（11/11），Kappa值=0.841，与金标准一致性极好。见表3。

图3 输卵管壶腹部异位妊娠声像图

表3 经阴道超声与金标准诊断壶腹部妊娠结果比较单位：例

2.5 经阴道超声检查对伞部妊娠检出率

经阴道超声诊断伞部妊娠0 例（0.00%），诊断灵敏度0.00%（0/1），特异度100.00%（49/49），准确率98.00%（49/50），阴性预测值98.00%（49/50），Kappa值=0.000，见表4。

3 讨论

异位妊娠可能由输卵管病变、防止宫内节育器避孕失败、接受体外受精等辅助生殖技术、心理压力过大、吸烟史等因素引起[7]。受饮食结构及生活作息改变影响，该病发病率呈上升及年轻化趋势[8]，已成为临床常见产科急重症。

当临床表现支持异位妊娠可能且宫腔内未见孕囊，则可通过排查子宫附件诊断异位妊娠。输卵管是异位妊娠发生最常见部位，根据结构可分为间质部、壶腹部、峡部及伞部，其中壶腹部因生理结构较宽大，且为受精卵结合产生部位，在输卵管阻碍发生时妊娠发生率最高，当受精卵通过壶腹部则进入峡部，故峡部妊娠发生率仅居其次。本研究结果中50 例输卵管异位妊娠患者包括间质部6 例，峡部7 例，壶腹部36 例，伞部1 例，与以往研究结论相近[9]。当患者无特异性体征表现时，经阴道超声检查仍然是鉴别异位妊娠发生部位最有力手段之一。

随医疗技术不断发展，异位妊娠破裂发生率逐渐降低，但早期诊断异位妊娠发生部位并给予针对性治疗仍对患者预后结局具备深远影响。判断类孕囊环状高回声结构，内部呈小液性暗区的“Donut 征”出现附件部位，是诊断异位妊娠发生节段重点判断证据。本研究中，经阴道超声诊断间质部妊娠准确率为96.00%（48/50），特异度97.73%（43/44），准确率及特异度均较高，分析其影像特征可发现，间质部妊娠普遍存在由薄肌层环绕引起的强回声线，即“间质线特征”[10]，也可作为其与子宫肌壁间妊娠区分的特异性证据，提升其特异性。经阴道超声诊断壶腹部妊娠准确率94.00%（47/50），特异度78.57%（8/14），诊断峡部妊娠准确率86.00%（43/50），特异度95.35%（41/43），对于壶腹部妊娠判断准确较高，对峡部妊娠判断准确率较低，两者特异度均较低。这是因为峡部及壶腹部影像中均可见输卵管管壁，当发现回声团及附近血流信号时仅进行横切单一切面探查，观察到回声团与卵巢位置关系后即诊断为壶腹部妊娠，未进一步分析其与子宫位置关系造成误判[11]。因此探查到回声团后连续旋转探头，明确回声团与子宫、宫角位置关系后加以诊断可降低峡部及壶腹部误判风险；同时壶腹部管腔较宽大，检出回声团最大可达8 cm，而峡部长仅3 cm 左右，故2 cm 左右大小回声团贴紧管壁可作为峡部妊娠怀疑根据[12]。经阴道超声诊断伞部妊娠准确率98.00%（49/50），特异度100.00%（49/49），灵敏度0.00%（0/1），准确率及特异度较高，灵敏度极低。从输卵管伞部生理结构出发，伞部位于壶腹部远端，顶端为输卵管腹腔端开口，伞部覆盖卵巢表面，故发生伞部妊娠时易造成开口处凝血块，包围卵巢结构造成显示不清晰，可能误诊为卵巢黄体破裂，影响判断准确性。

综上所述，应用经阴道超声鉴别输卵管异位妊娠发生节段判断间质部妊娠准确率及特异度均较高；判断壶腹部妊娠准确率较高，峡部妊娠准确率较低，两者特异度均较低，易发生混淆；判断伞部妊娠准确率较高，灵敏度较低，易误诊为卵巢黄体破裂，整体诊断准确度较高，明确回声团与子宫及附件位置关系后可作为异位妊娠发生节段判断依据。