DWI 联合MRA 早期检查在急性脑梗死静脉溶栓治疗预后评估中的意义

王婧雯

（徐州市中医院放射科 江苏 徐州 221000）

急性脑梗死是我国主要脑血管急症，是威胁居民生活的重要疾病负担。患者发病可导致梗死部位神经细胞缺血死亡，造成神经缺损且随病程延长逐渐扩大，尽早治疗是保证患者预后的关键[1]。病程是选择治疗方法的重要参考，静脉溶栓是急性脑梗死患者早期首选特异性治疗方法，可有效恢复血流，减少神经损伤，但临床实践中仍存在约1/3 的患者溶栓后血运未恢复满意，对于预后可产生重要影响，提醒加强溶栓后早期评估的必要性[2]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是急性脑梗死诊断、评估中使用的重要影像检查方法，其不仅有无辐射损害的优势，而且有多种加权像提供丰富的疾病信息。弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是MRI 常用加权像，可反映人体组织内部水分子微观运动状态，对急性脑梗死等可引发局部组织水肿的疾病判断中存在较高检测效能[3]。磁共振血管造影（MR angiography，MRA）是无造影剂的血管成像方式，可利用血流与周围组织信号差异，显示血流信息[4]。本研究将上述两种方法联合，观察在急性脑梗死静脉溶栓治疗预后评估中的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年1 月—2022 年12 月徐州市中医院收治的50 例急性脑梗死患者病历资料。纳入标准：① 年龄18 岁以上；②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中诊断标准[5]；③病程6 h 内，接受静脉溶栓治疗；④意识清醒或轻度障碍；⑤病历资料、影像学信息完整者。排除标准：①脑梗死复发；②脑梗死转脑出血、凝血功能障碍、出血倾向；③治疗前服用抗凝剂；④合并其他器官严重功能障碍、颅内肿瘤；⑤溶栓后24 h 内死亡；⑥MRI 检查禁忌证。

1.2 方法

治疗方法：所有患者入院后常规抢救，诊断后进行静脉溶栓治疗，静脉推注rt-PA，总剂量0.9 mg/kg（最大剂量90 mg），负荷剂量为总剂量10%并在1 min 内注射完成，剩余剂量在1 h 内泵注完毕。

检查方法：静脉溶栓后24 h 行MRI 检查。患者取仰卧位，仪器使用飞利浦Ingenia 3.0T 全数字磁共振系统联合头颅专用线圈。层厚5 mm，层距1 mm，矩阵128×128，扫描序列：T1W1（TR 2 630 ms，TE 25 ms）、T2WI（TR 4 600 ms，TE 110 ms）、DWI（TR 6 000 ms，TE 1 000 ms，扩散敏感因子b 值0 和1 000 s/mm2）、MRA（TR 21 ms，TE 1.9 ms，层厚1.5 mm，层距0.8 mm）。

图像处理：由2 名磁共振医生采用双盲法阅片，结果经讨论得出。原始图像传入后台工作站处理，DWI 扫描图像获取表观弥散系数（ADC）图，定位梗死部位及其对称健侧部位作为感兴趣区（ROI），分别记录ADC 值，计算相对ADC 值（rADC）=患侧ADC 值/健侧ADC 值。根据MRA 血液灌流程度进行m-TICI 分级[6]。0 ～1 级为血管闭塞，2 级为部分闭塞，3 级为血管再通。见表1。

表1 改良脑梗死溶栓量表（m-TICI）分级

1.3 观察指标

术后3 个月，将患者依据改良Rankin 评分量表（Modified Rankin Scale，mRS）得分分为预后良好组（0 ～2 分）和预后不良组（＞2 分），比较两组一般资料[性别、年龄、病程、合并症、入院美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分]、ADC、rADC、m-TICI 分级。使用受试者操作特征（ROC）曲线、Logistics 回归分析效能。mRS 评价标准：根据患者症状分为0 ～6 分，其中0 分表示无症状，6 分表示死亡，得分越高预后越差[7]。NIHSS 评价标准：共13 项，得分范围0 ～42 分，得分越高神经缺损越严重[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，呈等级排布的资料采用Mann-Whitney U 检验；使用ROC 曲线分析、Logistics 回归分析DWI、MRA 及二者联合检查预测急性脑梗死静脉溶栓治疗预后的效能，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性脑梗死静脉溶栓治疗预后结果

50 例急性脑梗死静脉溶栓治疗患者，术后3 个月时根据mRS 得分分为预后不良组12 例，预后良好组38 例，预后不良发生率为24.00%（12/50）。

2.2 不同预后患者一般资料比较

预后不良组平均年龄大于预后良好组，入院NIHSS评分高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组性别比例、合并症情况、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同预后患者一般资料比较

2.3 不同预后患者ADC、rADC 比较

预后不良组ADC、rADC 均低于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同预后患者ADC、rADC 比较（±s）

表3 不同预后患者ADC、rADC 比较（±s）

组别例数ADC/（×104mm/s）rADC/%预后不良组121.25±0.7635.71±3.25预后良好组381.84±0.1241.84±3.77 t 4.7045.062 P＜0.001＜0.001

2.4 不同预后患者m-TICI 分级比较

两组均无0 级患者。预后不良组m-TICI 分级结果差于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 不同预后患者m-TICI 分级比较 单位：例

2.5 DWI、MRA 及二者联合检查预测急性脑梗死静脉溶栓治疗预后的ROC 结果

DWI 联合MRA 早期检查预测急性脑梗死静脉溶栓治疗预后的AUC、特异度、灵敏度分别为0.908、83.33%、89.47%。见表5、图1。

图1 DWI、MRA 及二者联合检查预测急性脑梗死静脉溶栓治疗预后的ROC 曲线

2.6 急性脑梗死静脉溶栓治疗预后不良Logistics 回归分析

年龄、入院NIHSS 评分为急性脑梗死静脉溶栓治疗预后不良危险因素，ADC、rADC、m-TICI 分级为保护因素（P＜0.05）。见表6。

表6 急性脑梗死静脉溶栓治疗预后不良Logistics 回归分析

3 讨论

溶栓后评估血运畅通对急性脑梗死患者预后有重要价值，目前影像学评估方法金标准为数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），此法利用造影剂经过减影、增强和再成像过程来获得高分辨率血管影像，可直观显示患者溶栓后血运情况。但是此法为有创操作，且调查发现1.3%～5.7%的患者检查后可出现并发症，对患者恢复存在一定威胁，因此不作为检查首选[8]。MRI 是常用诊断评估手段，无创、无辐射伤害、可联合多种加权相提供更多信息是其主要优势。

DWI 是常见MRI 加权像，此法提供信息有赖于观察组织中水分子弥散程度，ADC 值是其量化指标，通常认为组织中水分子弥散受限越小则ADC 值越大。本研究结果显示预后不良组ADC、rADC 低信号，说明患者溶栓后脑卒中水分子运动受限，与季荣文等[9]的研究结果一致。梗死发生后脑组织开始缺血缺氧坏死，机体出现代偿性变化，表现为血管扩张、神经兴奋，可导致神经元、神经胶质细胞等在细胞中积累，造成细胞膜上离子通道紊乱，通透性增加，引发血管源性水肿，使细胞外间隙减少，水分子扩散越困难，ADC、rADC 水平较低[10]。

MRA 是通过对比血液与周围组织信号差异获得信息的方式，可清晰显示血管状态，而且可判断血流循环情况，本研究中使用m-TICI 分级判断患者溶栓后血管疏通情况，发现预后不良组m-TICI 分级结果差于预后良好组，可见预后不良组患者溶栓24 h 时血管复通效果相对较差，未能获得血管闭塞点向远端完全充盈的满意效果，存在一定神经功能恶化、持续闭塞或再闭塞风险，而血管再通成功率较低，可导致患者预后不良[11]。

本研究联合DWI 和MRA 发现预测效能优于单一检查，AUC、特异度、灵敏度分别为0.908、83.33%、89.47%。考虑是因为两种方法可相互补充，DWI 可以反馈脑组织内部水分子微观运动信息，判断患者水肿情况，对于小的腔隙也有较好识别效果，但是其分辨率较差，结果可受组织变形和磁敏感伪影影响。而MRA 存在较高分辨率，可清楚观察血管形态和血流变化，但是由于饱和作用和空间分辨率影响，其对细小动脉不敏感，存在一定局限性。二者联合检测可有效提高预测效能。Logistics 回归分析结果显示年龄、入院NIHSS 评分为急性脑梗死静脉溶栓治疗预后不良危险因素，ADC、rADC、m-TICI 分级为保护因素，提醒静脉溶栓后应针对老年、入院NIHSS 评分高、ADC、rADC、m-TICI 分级低的患者重点关注，避免不良预后。

综上所述，静脉溶栓早期使用DWI 联合MRA 检查有助于预测急性脑梗死患者预后，预后不良患者溶栓后ADC、rADC、m-TICI 分级更低。