卵巢透明细胞癌的MRI 表现及误诊原因分析

卢艳丽，费 莹（通信作者），奚晓雪

（1 苏州市立医院影像科 江苏 苏州 215002）

（2 苏州市立医院妇科 江苏 苏州 215002）

卵巢癌是妇科常见恶性肿瘤之一，约90%的卵巢癌为上皮型，最常见为浆液性癌；卵巢透明细胞癌（ovarian clear cell carcinoma，OCCC）以往比较少见，近年来有文献报道OCCC 的发病率约占卵巢癌的5%～20%，超过了黏液性癌，是第二常见上皮性卵巢癌[1]；而相比其他类型卵巢癌，OCCC 对化疗药物的敏感性差，预后更差，因此早期诊断十分重要；但因上皮性肿瘤的MRI 表现具有较多共性，重叠较多，本病术前常被误诊。本文回顾性分析16 例经手术病理证实的OCCC 患者的临床资料及其MRI 影像特征，探讨其影像表现，分析误诊原因，以提高对本病的认识，提高术前诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013 年11 月—2020 年12 月于苏州市立医院经手术病理证实为卵巢透明细胞癌的19 例患者信息，其中有完整临床资料并术前进行MRI 检查的患者16 例，年龄47 ～71 岁，中位年龄55 岁，平均年龄55.6 岁；16 例中12 例为体检发现盆腔包块，2 例因腹痛来诊，其中1 例发现盆腔包块4 年，近期感觉增大，1 例因阴道少量流血来诊；2 例合并子宫内膜异位症；6 例患者CA125 正常；10 例患者CA125 不同程度升高（64.90 ～515.00 U/mL），其中8 例同时伴有CA199升高（67.14 ～614.09 U/mL）。肿瘤分期采用国际妇产科协会（FIGO）[2]标准。

1.2 方法

采用Philips intera achieva 1.5T 和Siemens skyra 3.0T 超导MRI 扫描仪，体线圈（1.5T）和相控阵体线圈与脊柱线圈联合使用（3.0T），行常规MRI 平扫及增强扫描；常规MRI 序列包括轴位T1WI（TR 500 ms，TE 11/20 ms）、 轴位及矢状位T2WI（TR 2 980/3 624 ms，TE 104/100 ms）、 轴 位T2-FS（TR 3 020/3 994 ms，TE 101/70 ms），层厚7 mm，层间距0 mm，FOV 240 mm×240 mm，矩阵384×384/372×270，NEX 2。DWI 采用轴位单次激发平面回波技术，TR 4 030/899 ms，TE 61/63 ms，层厚7 mm，层间距0 mm，FOV 240 mm×240 mm，矩阵150×150/124×124，NEX 2；b 值为0、800 s/mm2。增强扫描采用对比剂Gd-DTPA，经肘静脉推注，速率2 mL/s，依次行轴位、矢状位、冠状位T1WI 增强扫描。

1.3 图像分析

由两位具有十年以上腹盆部放射诊断经验的高年资医师对MRI 图像进行共同阅片，取得一致意见后记录病灶MRI 特征，包括肿瘤部位、大小、形态、边界、包膜、成分（囊/实/囊实性）、单房/多房、结节形态、数目、大小，观察结节囊变情况，囊性部分的T1WI/T2WI/DWI信号、实性结节的T1WI/T2WI/DWI 信号以及增强后囊、实性部分的强化特征。

2 结果

2.1 病灶分布、大小、形态及边界

16 例患者共17 个病灶，起源于左侧卵巢9 例，右侧卵巢6 例，双侧卵巢1 例；17 个病灶16 个类椭圆形（94.11%），1 个不规则形（5.88%），边缘分叶状；15 例囊实性肿块，长径8.1 ～18.3 cm，中位数10.6 cm，1 例双侧实性肿块长径分别为3.0 cm 和4.1 cm。16 例病灶边界均清晰，包膜完整。

2.2 MRI 表现

肿瘤以囊实性肿块为主，14 例单房大囊（图1），1 例多房大囊（图2）；囊实性肿块内均见较大附壁结节（2.30 cm×3.55 cm ～9.45 cm×4.21 cm），伴或不伴小乳头（直径小于1 cm），结节、乳头为局限性，宽基底；结节不同程度囊变，长径大于4 cm 结节囊变明显（图3）。15 例囊实性病灶，实性结节或结节实性部分T1WI 呈等低信号，T2WI 呈高信号，DWI 呈高信号，增强扫描明显持续强化，其中一小乳头T2WI 呈低信号，增强后无强化；囊性部分2 例T1WI 呈高信号，12 例T1WI 呈低信号，1 例多房病灶各房信号不同，T1WI 呈稍高或低信号；囊性部分T2WI 均呈高信号；增强后无强化。

图1 单房大囊图

图2 多房大囊图

图3 结节囊变图

本组1 例双侧实性病灶同时合并子宫内膜透明细胞癌，T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，病灶内见小裂隙样囊性变，DWI 呈明显高信号，增强后明显持续强化，裂隙样囊变无强化。

2.3 肿瘤分期及术前误诊情况

本组16 例患者均未见腹水，未见盆腔及远处转移。术后FIGO 分期Ⅰ期11 例（68.75%），Ⅱ期2 例（12.50%），Ⅲ期3 例（18.75%）。16 例中仅7 例术前诊断为卵巢透明细胞癌，9 例误诊，其中6 例误诊为浆液性囊腺癌，1 例误诊为黏液性囊腺癌，2 例误诊为卵巢内膜样癌。

3 讨论

3.1 临床特点

OCCC 最早在1973 年被WHO 确认为一种独立的组织亚型[3],发病机制尚不明确，目前多认为是起源于苗勒氏管的卵巢恶性肿瘤[4]，约占卵巢癌的5%～10%，虽然恶性程度较高，但其5 年生存率较其他类型卵巢癌高，这是因为约75%的OCCC 被发现时处于国际妇产科联盟（FIGO）分期Ⅰ期，本组11 例患者（68.75%）术后FIGO 为Ⅰ期，接近于文献报道[5]。OCCC 一般多见于成年女性，平均年龄55 岁，本组患者年龄47 ～71 岁，中位年龄55 岁，平均年龄55.6 岁，与文献报道基本一致[5]。OCCC 已经被许多研究证实与卵巢子宫内膜异位症相关[6]，本组中两例OCCC 合并内膜样囊肿或内膜样囊肿伴癌变，低于Stamp 等报道的51%[7]，可能是由于样本量较小。CA125在OCCC 中的诊断价值Kobayashi 等[8]认为并不确切，国内黄丹萍等[9]将OCCC 与高级别浆液性癌比较，两组CA125 差异无统计学意义，而CA199 升高OCCC 更常见。本组OCCC 中CA125 升高占62.5%，CA199 升高占50.0%，与黄丹萍报道的62%和52%比例相似。

3.2 MRI 影像学表现

OCCC 主要表现为体积较大的囊实性肿块，多为单侧，双侧发病少见，本组15 例OCCC 为单侧（93.75%），均为大囊结节型，结节较大，单发或者多发，宽基底附着于囊壁，本组15 例中仅1 例最大结节长径未达4 cm；结节内伴有不同程度囊变，本组长径大于4 cm 的结节囊变明显，这可能是由于管囊状结构较多，分泌黏液；或结节具有明显的纤维血管轴心伴明显透明变性。乳头一般较小，形态规则，信号及强化均匀。囊性成分T2WI 均呈高信号，T1WI 信号复杂，本组12 例T1WI 呈低信号，2 例T1WI 呈稍高信号，1 个多房病例各房信号高低不同，可能与出血及囊液蛋白成分不同有关[10]。增强实性结节及结节实性部分均明显强化，一小乳头T2WI 呈低信号，扩散无受限，增强无强化，可能是病灶远离血管，缺血导致的营养不良性钙化。

3.3 鉴别诊断及误诊原因分析

（1）OCCC 表现为囊实性时与其他卵巢上皮性肿瘤影像表现有重叠，本组病例6 例误诊为浆液性囊腺癌，误诊原因均为体积较大囊实性肿块，有附壁结节，结节表面凹凸不平，呈颗粒样，实性成分明显强化，与乳头状浆液性囊腺癌表现类似；浆液性囊腺癌常单侧或双侧发生，形态不规则，边界不清，单房或有厚薄不均分隔，囊腔内缘毛糙，实性成分较OCCC 多，实性结节较OCCC 不规则，囊实性成分多嵌插分布，腹水、瘤内钙化及腹膜种植较OCCC 多见[11-12]。另外CA199 升高在OCCC 中更为常见[9]。1 例误诊为黏液性囊腺癌，是因为本例为多房，囊内分隔厚薄不均，且各房内囊液信号高低不同与黏液性囊腺癌类似，本组病例囊壁及分隔壁见多发结节，且结节内伴明显囊变，这可能有助于二者鉴别。（2）与卵巢内膜样癌鉴别，本组2 例误诊为卵巢内膜样癌，误诊原因为二者均属于子宫内膜异位相关性卵巢癌，临床特点表现出很多相似点[13]，本组两例患者有内膜异位病史，子宫内膜有增厚，大囊伴多发结节，故误诊为内膜样癌；卵巢内膜样癌囊实性为主，囊内结节常为多发，呈同心圆样宽基广泛分布于囊壁或环壁软组织样改变，而OCCC 结节呈局灶性分布，并且OCCC的结节高宽比（HWR）较卵巢内膜样癌大[14]。OCCC结节囊变较内膜样癌多发且明显。（3）与卵巢颗粒细胞瘤鉴别，卵巢颗粒细胞瘤可表现为实性和囊实性，有明显包膜，多囊，囊腔大小不等，囊壁较厚而规则[15]，囊实性典型表现为“蜂窝征”或“海绵征”，病灶较大，跨腹盆生长时可以出现“束腰征”[16]；实性颗粒细胞瘤需与实性OCCC 鉴别，二者常规序列信号类似，前者囊变多位于病灶边缘，而后者病灶内常可见裂隙样囊变。此外颗粒细胞瘤常伴雌激素水平升高，子宫内膜增厚。（4） 与转移瘤鉴别，后者具有原发肿瘤病史，多来源于胃肠道，多伴有腹水及腹腔转移；本组1例双侧实性OCCC 因合并有内膜病变，故而考虑到转移可能。

综上所述，OCCC 的MRI 表现具有一定特征性，单侧发生，病灶较大，类椭圆形，边界清晰，包膜完整，单房大囊为主，常有大的附壁结节，结节内伴囊变。仔细分析其影像征象，结合临床资料有助于与卵巢来源的其他囊实性肿块为主肿瘤鉴别。