短暂性脑缺血患者急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的风险预警模型

盛亚萍，李雯雯，吴洁华，闵俊颖

南昌大学第二附属医院 （江西南昌 330006）

短暂性脑缺血是由脑血管系统短暂性供血不畅导致的局灶性缺血，进而引起大脑神经组织短暂神经功能障碍。该病具有突发性、反复性及可逆性，为临床常见的脑血管疾病类型[1-2]。该病本身不会对机体造成过大危害，可在短时间内复原而不留后遗症，但该病发作被视为急性脑梗死的早期预警事件。相关研究显示，短暂性脑缺血发作后1 周内发生脑梗死的概率高达10%[3]。脑梗死又被称为缺血性脑卒中，是一种因脑部血液供应不畅导致的脑部神经组织坏死性疾病，发病率、复发率、病死率、致残率均较高[4]。一项关于脑卒中早期预防的相关研究显示，短暂性脑缺血发病早期为脑卒中病情发展的关键时期，对于脑卒中的早期预防具有关键作用[5]。本研究以南昌大学第二附属医院收治的短暂性脑缺血患者为研究对象，收集患者急诊治疗前后相关资料，分析短暂性脑缺血患者急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的危险因素并构建风险预警模型，以便对高风险缺血性脑缺血患者进行早期识别，并及时实施有效干预措施，减少急性脑梗死带来的危害，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参照多因素分析样本量的估算方法，即样本量可取变量数目的10～20 倍。本研究最多同时纳入11 个变量，考虑10%～15%的失访率，故样本量最终确定为125 例[6]。

回顾性分析2018 年1 月至2022 年1 月南昌大学第二附属医院收治的125 例短暂性脑缺血患者的临床资料，作为建模组。

诊断标准：短暂性脑缺血符合1995 年全国第四届脑血管病会议中通过的相关诊断标准[7]；急性脑梗死符合 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中的相关诊断标准[8]。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄≥18 岁；临床资料完整；出现症状后24 h 内于南昌大学第二附属医院急诊科就医；所有研究对象及其家属对本研究均知情且签署知情同意书。排除标准：患脑部恶性肿瘤；患有癫痫；其他不明原因脑卒中；伴精神疾病；研究期间死亡；研究期间失联；拒绝配合检查或随访。

本研究为回顾性研究，对患者治疗方案未做任何干预措施，且已通过南昌大学第二附属医院医学伦理委员会审批。

1.2 资料收集与分组方法

查阅病理，收集患者相关资料，包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、受教育程度、高血压史、糖尿病史、高脂血症、吸烟史、饮酒史、体力活动、颈动脉狭窄等，并根据急诊治疗后1 周内是否再发急性脑梗死分为再发组与未再发组。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0、Excel 软件对于数据进行处理。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。采用多因素二元Logistic回归分析构建早期风险预测的列线图模型。另选取2022 年2 月至2023 年6 月南昌大学第二附属医院收治的54 例短暂性脑缺血患者作为验证组，采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析曲线下面积（area under the curve，AUC）、灵敏度、特异度，并利用约登指数确认最佳截断值，检验独立影响因素和Logistic回归模型的预测效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响短暂性脑缺血急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的单因素分析

建模组125 例患者中再发急性脑梗死30 例（24.0%），未再发急性脑梗死95 例（76.0%）。单因素分析结果显示，再发组与未再发组的BMI、高血压史、糖尿病史、高脂血症、吸烟史、饮酒史、体力活动、颈动脉狭窄情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 影响短暂性脑缺血急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的单因素分析

2.2 影响短暂性脑缺血急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的多因素分析

将表1 中差异有统计学意义的因素代入多因素Logistic回归模型，赋值情况见表2。多因素分析结果显示，再发组与未再发组的糖尿病史、吸烟史、饮酒史、颈动脉狭窄为短暂性脑缺血患者急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 赋值情况

表3 影响短暂性脑缺血急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的多因素分析

2.3 短暂性脑缺血急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的风险预测模型构建及验证

将表3 中的独立危险因素（糖尿病史、吸烟史、饮酒史、颈动脉狭窄）纳入构建模型，采用R4.2.1软件建模绘制早期风险预测模型列线图，见图1。通过列线图对每个独立危险因素按最上方的评分标尺评分，根据所有纳入因素的总分向下绘制1 条垂直线，对应“是否再发急性脑梗死”所在横轴上数值，即短暂性脑缺血急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的风险预测值。最终模型公式为，Logit（p）=1.531× 糖 尿 病 史+1.560× 吸 烟 史+1.776×饮酒史+1.378×颈动脉狭窄-6.093。通过ROC 曲线分析预警模型的区分度，以约登指数确认最佳截断值，预警模型的AUC为0.879（95%CI：0.806～0.952，P＜0.001），灵敏度与特异度分别为76.7% 与88.4%。Hosemer-Lemeshow检验显示，预测值与真实值差异无统计学意义（χ2=8.313，P=0.403），见表4 及图2。

图1 短暂性脑缺血急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的风险列线图

图2 短暂性脑缺血急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的风险预警模型ROC 曲线

表4 短暂性脑缺血急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的风险预警模型中各变量的预测价值

以ROC 曲线与校准图对模型进行内部验证，结果显示，AUC为0.879（95%CI：0.806～0.952），灵敏度为76.7%，特异度为88.4%，且其校准曲线贴近标准曲线，校准一致性较好，见图3a 和图3b。绘制DCA 图评估该模型的临床获益情况，可知当预测概率阈值为0.00～0.81 时，临床净收益率均大于“全干预”和“不干预”方案，提示模型具有较好的临床适用性，见图3c。使用验证组54 例患者相关数据进行外部验证，结果显示，AUC为0.868（95%CI：0.795～0.941），灵敏度为91.7%，特异度为64.5%，且其校准曲线也贴近标准曲线，校准一致性较为良好，见图3d 和图3e。绘制DCA图评估该模型的临床获益情况，可知当预测概率阈值为0.10 ～0.80 时，临床净收益率均大于“全干预”和“不干预”方案，提示模型的临床适用性良好，见图3f。

图3 短暂性脑缺血患者急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的的早期风险列线图预测模型及其验证

3 讨论

发生急性脑梗死的直接原因是脑部神经组织因脑血管供给不足而坏死。因此，因短暂性血管供应不畅导致的具可愈性的短暂性脑缺血可视为脑卒中的早期阶段，即脑卒中早期预兆及早期防治的关键，两者可视为脑部因缺血产生损伤的不同发展阶段[9-10]。随着我国经济发展及人口老龄化加速，包括短暂性脑缺血在内的脑血管疾病发病率不断上升。考虑短暂性脑缺血患者中脑卒中的高发病率及脑卒中的高病死率特性，应及早对短暂性脑缺血患者进行风险评估并给予临床干预，以减少脑卒中的发生。郗红艳等[11]研究结果显示，及时对短暂性脑缺血患者展开干预可明显降低脑卒中的发病率及致残率。基于上述原因，可认为对短暂性脑缺血患者急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的危险因素进行研究具重要意义。本研究目的在于，构建短暂性脑缺血患者急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的风险预警模型，为临床提供识别高风险短暂性脑缺血患者的辅助诊断工具。

本研究显示，BMI、高血压史、糖尿病史、高脂血症、吸烟史、饮酒史、体力活动、颈动脉狭窄为短暂性脑缺血急诊治疗后1 周内再发急性脑梗死的相关影响因素（P＜0.05），其中糖尿病史、吸烟史、饮酒史、颈动脉狭窄为独立危险因素（P＜0.05）。本研究结果与杨永举等[12]的研究一致。高BMI 患者的生长因子-β 激活激酶1 激活导致白细胞介素-18 水平提高，使脑血管功能异常概率上升。高血压史患者因大脑代偿保护机制，高动脉压下为保持相同水平脑灌注减少流经大脑的血流量，一旦血压下降，则大脑供给不足，更易造成脑部损伤；另外，在高血压状态下脑部血管病理性变化也会对短暂性脑缺血患者的病情产生影响[13-14]。糖尿病与高脂血症均会使机体BMI 呈上升趋势，并会损伤脑血管壁，增加机体患脑卒中的概率[15-16]。香烟中的尼古丁等成分及大量饮酒引起的维生素D 缺乏均会收缩血管、升高血压、加速血管粥样硬化，使短暂性脑缺血病情更易向脑卒中发展[17]。与上述因素不同，有体力活动记录的患者再发急性脑梗死的概率明显下降，说明适当体力活动有利于短暂性脑缺血患者病情好转与康复，该结果与适当体力活动在脑卒中患者康复过程中的促进作用一致[18]。以上因素均是通过对患者心脑血管功能起到或正面或负面的作用进而影响病情，而颈动脉狭窄是病情进展的最直观体现，狭窄程度越高则脑部供给越不足，越可能使病情向急性脑梗死方向恶化[19-20]。

本研究建立的风险预警模型的AUC为0.879（95%CI：0.806～0.952），灵敏度与特异度分别为76.7%与88.4%，最佳预测值为0.345，说明模型总体预测效果较好，可有效预测短暂性脑缺血患者再发急性脑梗死的风险。

4 小结

基于短暂性脑缺血与急性脑梗死病理上的相互联系、短暂性脑缺血患者中急性脑梗死的高发性及急性脑梗死的高病死率，本研究建立的风险预警模型可作为一种早期识别高风险患者的辅助诊断工具，以便医护人员及时与患者及家属沟通，制订个性化干预措施，减少急性脑梗死可能为患者带来的巨大伤害。但由于患者可能隐瞒部分因素，致使研究结果或与实际情况不完全一致，且本研究作为单中心内部研究，所选样本量少，日后仍需加大样本量并筛选出优质病例进一步开展研究，甚至需要结合多中心行综合研究，提高研究结果的准确性。