血管缝合器在胸腹部出血性疾病介入治疗后穿刺点缝合中的应用

杨利（通信作者），杨熙章，张盼，宋宇

1 福建医科大学福总临床医学院 （福建福州 350025）；2 福建中医药大学福总临床医学院（福建福州 350025）；3 解放军联勤保障部队第九〇〇医院 （福建福州 350025）

胸腹部出血常因窒息、失血性休克等危及患者生命，早期快速止血是治疗的关键。介入治疗具有微创、精准、高效、并发症少等优点，被广泛应用于该类疾病的治疗。对于术后股动脉穿刺点，传统的人工加压包扎止血存在耗时长、术后管理复杂、凝血异常者使用受限等不足。近年来，多种股动脉穿刺点止血装置被应用于临床，有效缩短了止血时间和制动时间，改变了穿刺点止血方法单一的现状[1]。基于此，本研究探讨血管缝合器在胸腹部出血性疾病介入治疗后穿刺点缝合中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017—2022 年我院收治的采用经股动脉介入治疗的65 例胸腹部出血性疾病患者的临床资料。其中，采用血管缝合器缝合股动脉穿刺点的41 例作为试验组，采用人工加压包扎止血的24 例作为对照组。试验组男28 例，女13 例，年龄22～74 岁，平均（47.14±13.40）岁；咯血11 例（支气管扩张合并感染8 例，肺结核3 例），腹腔出血8 例（肝癌破裂2 例，肝动脉主干损伤1 例，肝移植后肝动脉假性动脉瘤1 例，肾脏医源性损伤2 例，创伤性肾损伤2 例），消化道出血10 例（十二指肠球部溃疡2 例，胃溃疡2 例，小肠血管畸形1 例，小肠恶性肿瘤2 例，肝硬化门静脉高压食道胃底静脉曲张2 例，结肠炎性病变1 例），创伤性腹部闭合伤脾破裂合并骨盆骨折、盆腔内血肿出血8 例（其中1 例合并肝动脉主干损伤），产后及妇科疾病出血4 例（产后大出血1 例，产后出血合并肝功能异常继发严重凝血异常2 例，清宫术后子宫动静脉瘘迟发性出血1 例）。对照组男14 例，女10 例，年龄21～75 岁，平均（44.26±16.22）岁；咯血12 例（支气管扩张合并感染7 例，肺癌2 例，肺结核3 例），腹腔出血5 例（肝癌破裂3 例，肾脏医源性损伤2 例），消化道出血4 例（胃溃疡1 例，恙虫病1 例，小肠血管畸形1 例，肝硬化门静脉高压食道胃底静脉曲张1 例），创伤性腹部闭合伤脾破裂肝动脉主干损伤出血合并骨盆骨折、盆腔内血肿合并盆腔感染1 例，产后出血2 例。

1.2 方法

患者介入治疗术后留置6F～8F 动脉鞘管（埃普特医疗器械有限公司），退出介入治疗器械。于右前斜位（左侧股动脉穿刺时采用左前斜位）30°下经动脉鞘管行穿刺侧股动脉造影，观察穿刺点局部动脉直径是否＞5 mm，有无分叉、狭窄及斑块。选择穿刺点位于股总动脉分叉部以上5 mm 处，穿刺部位无分叉、狭窄及斑块的患者行血管缝合器缝合。

血管缝合器操作方法如下。经动脉鞘管送入导丝（直径0.89 mm，长45 cm）（埃普特医疗器械有限公司），拔出鞘管。沿导丝缓慢送入Perclose ProGlide 血管缝合器[雅培医疗器械贸易（上海）有限公司]，见观察孔搏动性喷血时停止推送。拨下操作1 拨杆展开支脚，缓慢回撤血管缝合器，遇阻力时适度用力向后轻拉（与皮肤保持45°角），同时持续按压缝合器远端的滑杆按键10 s。拔出滑杆，绕行切割器切断2 条缝合线，固定拉杆使支脚回位。轻退血管缝合器，拉出2 条缝线，并经打结器拉出，用无菌肝素盐水湿润缝线。左手示指拉紧长缝线，与皮肤保持45°角适度用力轻拉紧缝合线，同时退出缝合装置。将打结杆沿长缝线送入血管穿刺口附近，进一步收紧结扣（分别与皮肤成45°、90°、15°角固定收紧20 s）。确认穿刺点无出血后，收紧短线，用打结杆头端线剪自皮下剪断2 根缝线。用敷料覆盖穿刺点后，用弹力绷带加压包扎，患者卧床制动4 h 后可逐步下床行走。

人工加压包扎操作方法如下。操作者左手示指、中指和无名指于穿刺点上方5～10 mm 处触及动脉鞘管和股动脉搏动交界处，逐渐加压的同时右手拔出鞘管。拔出后前3 min 重压，完全阻断穿刺点动脉血供（指腹下感觉不到血管内搏动性通过），3 min 后调整手指压力，以指腹下感觉到血管内搏动性血流通过但无穿刺点活动性出血为宜。持续压迫15 min 后（若期间穿刺点出血，需重新调整压力并重新计时），以敷料覆盖穿刺点，行“8”字绷带加压包扎，将沙袋（500 g）固定于绷带上压迫8 h，穿刺侧下肢平卧制动24 h。如患者存在凝血异常，术后需留置动脉鞘管24 h，纠正凝血异常后再拔除动脉鞘管行人工加压包扎。

1.3 评价指标

比较两组止血成功率、止血时间（拔出鞘管压迫或缝合结束至穿刺部位无出血）、下肢制动时间（从止血开始至可下床活动）、术后并发症[包括皮下血肿、假性动脉瘤（术区触及搏动性肿物、彩超检查证实）、迷走神经反射（止血开始24 h 内出现血压下降、心率减慢）、明显出血（穿刺部有出血，血细胞比容下降＞15%，伴有明显临床症状，或血红蛋白降低＞3.0 g/L 需输血或外科方法才可止血）]发生率，以及两组后续治疗所受影响（延迟治疗，使后续治疗延迟24 h 以上；复杂化治疗，使原后续治疗操作增加1 项以上）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

65 例患者均救治成功，无严重并发症发生。41 例使用血管缝合器的患者中，35 例一次缝合成功，3 例使用第2 把缝合器缝合成功，1 例缝合不成功改为人工加压包扎成功止血。24 例人工加压包扎患者中，11 例穿刺点留置动脉鞘管24 h，凝血功能改善后拔除鞘管，人工压迫止血15～20 min后局部加压包扎；13 例术后即刻拔出动脉鞘管，人工压迫止血15～20 min 后局部加压包扎。

2.2 两组止血成功率、止血时间、下肢制动时间比较

两组止血成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组止血时间、下肢制动时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组止血成功率、止血时间、下肢制动时间比较

2.3 两组术后并发症发生率比较

试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

2.4 两组后续治疗所受影响

试验组所有后续治疗按时进行，无延迟，操作复杂度未增加。11 例咯血患者术后严格制动时间缩短，咳痰动作对制动、止血的影响时间缩短，患者可调整体位利于痰液咳出，后续抗感染、药物止血治疗均未受影响。8 例腹腔出血患者中，2 例肝癌破裂患者行第2 次缝合成功止血，1 例创伤性肾损伤患者穿刺点缝合失败改人工压迫加压包扎止血成功，后续抗休克、营养支持、药物止血、抗感染治疗均未受影响，未再行特殊治疗操作。10 例消化道出血患者术后制动止血时间缩短，后续抗休克、营养支持、药物止血治疗未受影响，其中1 例小肠血管畸形及2 例小肠恶性肿瘤患者术后即转普通外科行病变段小肠切除术，手术未受拖延。8 例创伤性腹部闭合伤脾破裂合并骨盆骨折、盆腔内血肿出血患者，术后分别转入ICU、肝胆外科、普通外科、骨科进行抗休克、营养支持、药物止血及相应专科内固定、引流等治疗，后续治疗均按诊疗计划完成，未受影响。4 例产后及妇科疾病出血患者中，1 例产后大出血患者术后次日即下地活动，相关产科检查未受影响；2 例产后出血合并肝功能异常继发严重凝血异常患者均成功止血，无并发症发生，产科检查未受影响；1 例清宫术后子宫动静脉瘘迟发性出血患者术后成功止血，相关妇科检查未受影响。

对照组后续专科治疗出现不同程度延迟，且专科治疗操作难度增加。12 例咯血患者术后频繁咳痰导致平卧患肢制动不严格，增加了管理难度；其中，3 例因体位变动导致压迫沙袋出现不同程度脱落，2 例出现皮下血肿。5 例腹腔出血患者中，1 例肝癌破裂患者留置动脉鞘管期间误拔鞘管，因及时发现未出现严重并发症；2 例肝癌破裂患者，因凝血异常留置动脉鞘管，延迟24 h 加压包扎，后续营养支持、药物止血、抗感染治疗均延迟，无特殊治疗操作；2 例肾脏医源性损伤患者术后穿刺点加压包扎后局部渗血形成皮下血肿，导致后续治疗延迟。4 例消化道出血患者中，1 例胃溃疡患者留置动脉鞘管期间误拔鞘管，因及时发现未出现严重并发症；1 例恙虫病及1 例肝硬化门静脉高压食道胃底静脉曲张消化道出血患者，因凝血异常留置动脉鞘管延迟24 h 加压包扎，后续营养支持、药物止血、抗感染治疗均延迟；1 例小肠血管畸形患者血压稳定后留置动脉鞘管，转普通外科行部分小肠切除术，术后24 h 凝血功能好转后拔除鞘管，穿刺点加压包扎，外科手术操作未受影响。1 例创伤性腹部闭合伤脾破裂肝动脉主干损伤出血合并骨盆骨折、盆腔内血肿合并盆腔感染患者，因需骨科专科固定者，手术延迟＞72 h，盆腔感染需外科清理引流延迟48 h。2 例产后出血患者术后产道护理时，操作复杂程度增加，平均下地时间延迟24 h 以上，期间需陪护经常按摩下肢促进血液循环，防止静脉血栓形成。对照组所有延迟拔鞘压迫患者在制动期间均出现不同程度的腰、臀、腿部疼痛不适、焦虑、烦躁等症状。

3 讨论

3.1 胸腹部出血疾病性介入治疗后围手术期管理特点及血管缝合器的优势

因呼吸系统炎症、肿瘤、先天发育异常等引起的胸部出血性疾病患者以咯血为主要表现。少量咯血患者可采用内科药物进行止血治疗。当患者出现大量咯血，或经规范内科药物治疗仍反复咯血的患者，可考虑介入方式行支气管动脉栓塞术治疗，以栓塞支气管动脉或参与肺内病灶供血的体循环动脉，降低局部组织血管内压力，进而达到止血目的。目前，介入治疗已成为大咯血患者的一线救治手段[2]。但咳嗽、咳痰动作迫使患者变动体位，不利于术后穿刺点加压包扎管理，易发生皮下血肿、假性动脉瘤等并发症。本研究中，采用血管缝合器的咯血患者均无并发症发生；而采用人工加压包扎止血的患者中，3 例因体位变动导致压迫沙袋出现不同程度脱落，2 例出现皮下血肿。由此可见，胸部出血性疾病患者介入治疗后以血管缝合器闭合股动脉穿刺点具有明显的应用价值。

腹部脏器及消化道出血常由于外伤、肿瘤破裂、血管畸形、医源性等因素引起，易出现失血性休克，同时合并不同程度凝血异常。及时明确出血灶止血、抗休克、纠正凝血是早期救治的重要内容。介入治疗可及时明确出血灶并确切止血，且对血液循环动力的影响较小，在该类疾病的治疗中日益受到重视[3]。该类患者由于凝血异常，术后常留置动脉鞘管，纠正凝血后择期拔鞘加压包扎。因术后平卧位穿刺点止血制动时间长，呕出上消化道内积血时易发生误吸窒息，或体位变动导致压迫点松动出血、形成假性动脉瘤等严重并发症，增加术后管理难度。本研究中，对照组1 例肝癌破裂及1 例胃溃疡患者意识模糊状态下拔出部分留置鞘管，因及时发现未出现致命性大出血；2 例肾脏医源性损伤患者穿刺点局部渗血形成皮下血肿，与凝血异常未完全纠正相关。

对于合并骨盆骨折患者，实施股动脉穿刺点加压包扎操作时，易使骨折断端移位造成继发性损伤，加重病情。同时，长时间的加压包扎制动使后续专科确定性固定治疗延迟。本研究对照组1 例合并骨盆骨折患者延迟拔鞘加压包扎后续专科治疗延迟72 h 以上，期间护理难度增加；试验组制动止血时间短，无相关并发症发生风险，术后管理压力低，说明血管缝合器具有明显的应用优势。

子宫动脉栓塞术已成为产后出血患者的重要治疗方法[4]。孕产期血液处于高凝状态，久卧易增加深静脉血栓形成、肺动脉栓塞等并发症风险。术后股动脉穿刺点长时间加压包扎，患肢制动，持续压迫动、静脉，使并发症风险进一步提高[5-6]。同时，下肢制动也增加了产道护理的操作复杂程度。本研究中，对照组针对产后出血患者采取了积极下肢按摩等措施促进血液循环，以及动态检测凝血功能等预防措施，虽未出现严重并发症，但其风险仍存在，术后管理复杂；试验组术后穿刺点管理简化，1 例产后大出血患者术后次日即下地活动，无下肢深静脉血栓形成等并发症发生。

本研究结果显示，两组止血成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组止血时间、下肢制动时间均短于对照组，术后并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。以上结果表明，血管缝合器的止血成功率与人工加压包扎止血相似，但止血时间和下肢制动时间缩短，且患者可根据需要变动体位，有利于术后管理。

本研究中，对照组并发症发生率与文献报道相比略低[7-8]，可能与以下因素相关：（1）本研究对照组仅24 例采用人工加压包扎止血，样本量少于文献报道；（2）本研究术者人均有1 000 台以上介入手术经验，熟练掌握了手术操作和术后管理要点。

3.2 股动脉穿刺点闭合器的选择

介入治疗后传统人工加压包扎止血存在一定的局限性。理想的止血方法应具备止血快、受凝血功能影响小、后续患肢制动时间短等的特征。复习文献发现，已有多种股动脉穿刺部位止血装置被应用于临床，如Angioseal、Vasoseal、Perclose、ExoSeal[1]。多项研究结果显示，血管缝合器的止血效率、并发症发生率均优于人工加压包扎止血[9-10]，多种止血装置的止血效率和并发症发生率相似，其中Perclose ProGlide 血管缝合器的止血效果受凝血功能的影响较小[11-14]。但因Perclose ProGlide 血管缝合器价格昂贵，临床报道以冠状动脉、脑血管及大血管病变的腔内治疗较多[13，15-16]。本研究将该血管缝合器应用于胸腹部出血性疾病介入治疗后穿刺点缝合中，有效降低了并发症发生率，提高了术后围手术期的管理质量。

3.3 Perclose ProGlide 血管缝合器使用中需注意的问题

有研究报道，应用Perclose ProGlide 血管缝合器的成功率为90.0%～97.6%[17-20]。本研究中，试验组止血成功率为97.5%，与上述文献报道相近。1 例缝合不成功原因如下：缝合前未严格按照要求行穿刺侧股动脉造影，未发现穿刺点动脉壁钙化，导致缝合失败。3 例使用第2 把缝合器缝合成功。以上病例均发生于血管缝合器使用初期，操作者对缝合器的使用技术要领掌握不充分，导致操作失败。有研究显示，血管缝合器操作失败可能与术者熟练程度、缝合器质量、血管变异、患者配合程度等相关[14]。也有研究发现，血管缝合器使用过程中常出现外鞘无法进入血管、标志管无回血、线脚断裂、套筒脱位、血管钙化致止血不良、体外形成死结等问题[21]。此外，临床应高度重视动脉感染的预防工作，强调无菌操作，加强术后观察，及早发现感染征兆并给予正确处理[22]。Geary 等[23]和Smith 等[24]分别报道了血管缝合后出现股动脉和（或）腹股沟感染的病例，分别给予引流、剔除线结、血管重建等对症治疗。因此，使用血管缝合器前应严格遵循其适应证及操作规程。本研究中，试验组未观察到巨大血肿形成、假性动脉瘤形成等并发症，除与严格遵循适应证和操作规程相关外，可能与样本量少于上述文献相关。

综上所述，胸腹部出血性疾病患者多存在凝血异常、后续治疗多、围手术期管理复杂等特点。介入治疗已成为该类疾病的重要治疗手段。术后股动脉穿刺点采用人工加压包扎止血存在局限性，严重影响术后管理。血管缝合器已成为重要的止血方式，其中Perclose ProGlide 血管缝合器因其受凝血功能影响小的优势尤其适用于该类患者。正确合理使用血管缝合器可明显缩短止血时间和下肢制动时间，有效降低并发症发生风险和后续治疗复杂程度，有利于围手术期管理。