球囊扩张联合Solitaire支架对伴动脉粥样硬化急性颅内大血管闭塞患者血管开通与病情转归的影响

张龙兴,陈杰,陈彦军,吴雪梅

动脉粥样硬化闭塞是急性颅内大血管闭塞常见类型,占20%～30%,其致残率高、病死率高,且预后效果差[1-2]。静脉溶栓是血管闭塞患者首选治疗方案,但受时间窗的限制,部分患者易错失最佳溶栓时间,导致血管再通效果较差[3]。Solitaire支架与球囊扩张术是常用的机械取栓技术,可扩大治疗时间窗、提高闭塞血管再通率、改善患者临床预后[4-5]。由于患者多合并动脉粥样硬化,取栓后极易导致血管再闭塞,加之血管破裂均会影响疗效,因此患者取栓后需行补救性措施,这也导致单纯支架和单纯球囊取栓术的优势尚未明确[6-7]。鉴于此,本研究探究球囊扩张联合Solitaire支架对患者血管开通、脑血流灌注、血管内皮功能及病情转归的影响,以期为患者治疗提供参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月—2022年5月太原钢铁(集团)有限公司总医院神经内科收治伴动脉粥样硬化急性颅内大血管闭塞患者82例,按随机数字表法分为观察组(n=41)和对照组(n=41)。2组临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已经获得医院伦理委员会批准(JC2016012),患者或家属知情同意并签署知情同意书。

表1 对照组与观察组临床资料比较

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准:①符合2014版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[8]中相关诊断标准,并经临床症状、数字减影血管造影(DSA)检查确诊为颅内大血管闭塞,且存在动脉粥样硬化;②存在明显神经功能障碍。(2)排除标准:①影像检查明确颅内出血患者;②认知功能障碍或精神系统疾病患者;③脏器功能严重障碍患者;④凝血功能异常患者;⑤出血倾向患者;⑥既往血管介入治疗史;⑦造影剂过敏者;⑧近6个月有致残性脑卒中史。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组:采取Solitaire支架取栓术,患者给予全身麻醉,以Seldinger技术行股动脉穿刺,置入动脉鞘。在微导丝(0.014英寸)引导下经血管闭塞处将微导管置入远端,于血管闭塞远端释放SolitaireAB(4 mm×20 mm或6 mm×20 mm,EV3公司,美国),血管造影检查血流情况,3～5 min后将Rebar18或Rebar27微导管与支架同时撤回取出血栓,血管造影明确血流情况(图1A、B)。

注:A.对照组术前,DSA提示右侧大脑中动脉M1段闭塞;B.对照组术后,DSA提示右侧大脑中动脉M1段再通;C.观察组术前,DSA提示左侧大脑中动脉M1段闭塞球囊扩张;D.观察组术后,DSA提示左侧大脑中动脉M1段再通。

1.3.2 观察组:采用球囊扩张联合Solitaire支架,Solitaire支架操作同对照组。球囊扩张:撤出微导管,导丝引导下将Gateway球囊(球囊直径为正常血管直径80%～100%,波士顿科学公司,美国)输送至血管闭塞位置中央,血管造影进行定位。在血管造影透视下充盈球囊,压力不超过最大压,充盈时间至少为20 s,造影观察血管扩张情况(图1C、D),视患者情况重复上述操作2～3次。术后:皮下注射低分子肝素钙,转入重症监护病房,监测患者生命体征,并给予纠正电解质、脑营养等对症支持。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 手术相关指标:记录发病—置鞘成功时间、发病—血管再通时间、取栓次数,术后即刻血管内径等。

1.4.2 血管再通率:术前进行DSA检查,根据脑梗死溶栓分级(mTICI)血流评估血管再通情况。完全再通:颅内各主要分支显影清楚;部分再通:闭塞位置近端血管可清晰显影,远端显影不清晰;未再通:颅内各主要血管完全不显影。血管再通率=(完全再通例数+部分再通例数)/总例数×100%。

1.4.3 脑血流灌注:肘静脉注射碘克沙醇造影剂,流速4 ml/s,以多层螺旋CT行多期动态扫描,采集术前及术后3 d图像。以健侧为参照,勾画灌注异常区,以CT分析软件检测达峰时间(TTP)、平均通过时间(MTT)、脑血流量(CBF)及脑血容量(CBV),检测2次求均值,每次测量选择相同区域。将获得灌注参数与健侧参数值比较,得出相对脑血流量(rCBF)、相对达峰时间(rTTP)、相对平均通过时间(rMTT)、相对脑血容量(rCBV)。

1.4.4 血管内皮功能:采集患者术前及术后3 d肘静脉血5 ml, 采用ld6-4型低速离心机(北京京立离心机有限公司)以转速3 500 r/min,半径8 cm离心10 min留取血清,置于低温冰箱-70℃保存。以免疫比浊法检测血清血管假性血友病因子(vWF)水平,试剂盒购自德国西门子医学诊断产品有限公司;化学发光免疫分析法检测血清内皮素-1(ET-1)水平,试剂盒购自北京泰格科信生物科技有限公司;间接比色法检测血清一氧化氮(NO)水平,试剂盒购自福建福缘生物科技有限公司。

1.4.5 病情转归:以格拉斯哥昏迷量表[9](GCS)评分评估术前及出院时患者昏迷风险,评分范围:3～15分,GCS评分越高表示昏迷风险越低。采用美国国立卫生院卒中量表[10](NIHSS)评分评估神经功能缺损程度,评分范围:0～42分,NIHSS评分越高表示神经功能缺损越严重。采用蒙特利尔认知评估量表[11](MOCA)评分评估术前及出院时认知功能,评分范围:0～30分,MOCA评分越高表示认知功能越好。

1.4.6 并发症:记录颅内出血、血栓逃逸、脑水肿、脑血管痉挛等情况。

2 结 果

2.1 2组手术相关指标比较 2组发病—置鞘成功时间、发病—血管再通时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组取栓次数少于对照组,术后即刻血管内径大于对照组(P<0.01),见表2。

表2 对照组与观察组手术相关指标比较

2.2 2组血管再通比较 观察组完全再通18例(43.90%),部分再通22例(53.66%),未再通1例(2.44%);对照组完全再通15例(36.59%),部分再通20例(48.78%),未再通6例(14.63%)。观察组血管再通率97.56%与对照组85.37%比较,差异无统计学意义(χ2=2.499,P=0.114)。

2.3 2组手术前后脑血流灌注水平比较 术前,2组脑血流灌注水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d,2组rCBF水平高于术前,且观察组高于对照组,rMTT、rTTP水平均低于术前,且观察组低于对照组(P<0.05或<0.01);术后3 d,2组rCBV与术前及2组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 对照组与观察组手术前后脑血流灌注水平比较

2.4 2组手术前后血管内皮功能指标比较 术前,2组血管内皮功能相关指标比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d,2组血清vWF、ET-1水平均较术前降低,NO水平升高,且观察组血清vWF、ET-1水平低于对照组,NO水平明显高于对照组(P<0.01),见表4。

表4 对照组与观察组手术前后血管内皮功能比较

2.5 GCS、NIHSS、MOCA评分比较 术前,2组GCS、NIHSS、MOCA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);出院时,2组GCS、NIHSS、MOCA评分均较术前明显改善,且观察组GCS、MOCA评分高于对照组,NIHSS评分低于对照组(P<0.01),见表5。

表5 对照组与观察组GCS、NIHSS、MOCA评分比较分)

2.6 2组并发症比较 观察组并发症总发生率与对照组比较,差异无统计学意义(χ2=3.357,P=0.067),见表6。

表6 对照组与观察组并发症比较 [例(%)]

3 讨 论

颅内大血管闭塞患者常合并侧支循环代偿,血栓量负荷较低,再通后血管再狭窄风险较高[12]。近年介入技术迅速发展,血管内介入治疗的临床应用愈加广泛,其能有效疏通闭塞血管,恢复脑组织血流灌注,减轻脑梗死面积,已成为闭塞血管再通主流治疗方案[13]。球囊扩张术、Solitaire支架是临床较为常见的血管内介入治疗方案,夏文卿等[14]、Fischer等[15]研究表明,2种方案血管再通率均高于90%,其效果获得普遍认可。本研究将球囊扩张术与Solitaire支架联合应用于动脉粥样硬化性大血管闭塞的临床治疗,以提高临床疗效,分析如下。

本研究显示,观察组取栓次数少于对照组,术后即刻血管内径高于对照组,说明球囊扩张与Solitaire支架联合能有效恢复血管形态,提高取栓效果。分析认为:球囊扩张术会对粥样斑块产生持续性的机械压力,促使斑块破裂,而Solitaire支架对血栓具有固定作用,两者联合能发挥协同增效作用,可增强血栓清除效果,进而减少术中取栓次数。陶源等[16]研究显示,球囊扩张成形术联合支架治疗血管再通率明显高于单独球囊扩张成形术,而本研究中,观察组血管再通率与对照组比较差异无统计学意义,可能与研究样本量较小有关。另外,颅内血管闭塞会减少脑血流灌注,使脑组织处于缺血状态,会引起脑组织坏死,造成神经功能障碍,严重可导致患者昏迷。本研究结果显示,术后3 d观察组rCBF水平与出院时GCS、MOCA评分均高于对照组,术后3 d rMTT、rTTP水平与出院时NIHSS评分均低于对照组,可见联合治疗在患者脑血流灌注恢复与病情转归方面具有明显优势,考虑原因可能是:2种血管介入方式联合,可延长血管再通后维持时间,减少血管弹性回缩和负性重构,从而能改善血液灌注情况。本研究结果还显示,2组并发症发生率差异无统计学意义,进一步证实球囊扩张联合Solitaire支架是安全可行的治疗方案。

动脉粥样硬化、急性血管闭塞的发生与机体血管内皮功能异常密切相关。研究报道[17-18],血管内皮功能障碍,会加快脂质向内膜沉积,诱发动脉硬化,同时影响血流动力学,促使血栓形成。vWF、ET-1、NO是与血管内皮功能相关的细胞因子,其浓度变化情况与血管内皮功能呈明显相关性。vWF是大分子黏附蛋白,其浓度与血管内皮损伤程度呈正相关[19]。ET-1与NO共同维持血管舒张平衡,ET-1浓度升高会导致血管痉挛,加重组织损伤,而NO浓度升高能抑制血小板黏附、聚集,增加组织灌注,改善微循环[20]。本研究经动态监测得知,观察组术后3 d血清vWF、ET-1水平低于对照组,NO水平明显高于对照组,可见与Solitaire支架比较,联合球囊扩张能抑制凝血环节,促进纤维蛋白溶解,减轻血管内皮损伤,同时提高闭塞血管疏通效果,恢复局部循环,促进损伤血管修复。由于大脑是机体神经组织较为集中部位,操作不当极易造成不可逆损伤,在血管内介入治疗中应严格掌握适应证和禁忌证,充分了解病史,做好处置术后并发症准备[21-22]。

综上所述,球囊扩张联合Solitaire支架治疗伴动脉粥样硬化急性颅内大血管闭塞患者,能优化手术,减少取栓次数,恢复血管内径,有助于改善脑血流灌注,改善血管内皮功能,促进病情转归,且有较高安全性,但本研究治疗后未进行随访,中远期疗效尚未明确,有待延长随访时间作进一步分析。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

张龙兴:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;陈杰:实施研究过程,分析试验数据;陈彦军:实施研究过程,资料搜集整理,论文修改,进行统计学分析;吴雪梅:课题设计,论文撰写