医养结合机构服务质量评价指标体系的构建

陶思敏,孙思露,吴仕英,但毅平,董天宏,彭 涛,曹 立,李 慧

(1.成都医学院护理学院,四川 成都 610083;2.成都市老年康疗院,四川 成都 610052;3.武汉大学公共卫生学院,湖北 武汉 430071;4.四川宜蓓康科技有限公司,四川 成都 610094;5.四川大学华西医院老年医学中心国家老年疾病临床医学研究中心,四川 成都 610041)

“十四五”时期,我国人口老龄化程度进一步加深,将由轻度老龄化迈向中度老龄化社会[1],老龄化、高龄化、失能化、空巢化等老年人口特征愈发明显[2]。我国快速老龄化凸显出养老资源的有限性[3],而医养结合作为新型养老模式,旨在将医疗资源与养老资源有机整合,将生活照料与康复关怀融为一体,为老年人提供专业化、持续化的健康养老服务,最大化合理利用社会资源[4,5]。在此背景下,《“十四五”健康老龄化规划》提出要深入推进医养结合发展,持续提升医养结合服务质量[6]。截至目前,我国尚未发布医养结合机构服务质量方面的国家或行业标准[7],且不同类型医养结合机构功能定位不同,服务侧重点亦不相同,缺乏科学、规范的评价标准与工具,制约了医养结合养老模式发展,医养结合机构服务质量难以得到有效监管[8,9]。鉴于此,本研究以Donabedian的“结构-过程-结果(Structure-Process-Outcome,SPO)”三维质量模型为理论框架,构建医中设养的医养结合机构服务质量评价指标体系,旨在为规范医养结合机构服务质量提供重要参考依据。

1 方法

1.1 成立研究小组

研究小组由7人组成,包括1名医养结合机构管理者、3名老年医学领域专家、1名老年护理教育专家及2名老年护理方向在读硕士研究生。主要负责查阅国内外相关文献与法规政策,初步拟定条目池、遴选函询专家、编制函询专家问卷及统计分析函询结果。

1.2 初步拟定评价指标初稿

采用文献研究法全面收集国内外有关医养结合机构服务质量评价指标研究成果。以“医养结合、医养融合”“服务质量、服务质量评价、质量评价指标、质量评价指标体系”“Combination of medical care、Medical care integration”“Service quality、Quality indicators、Service quality assessment、Quality evaluation indicator system”作为检索词,在知网、万方、维普、SinoMed、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、CINAHL进行检索并提取评价指标相关条目。在此基础上对8家医养结合机构的管理者进行半结构式访谈,访谈提纲为:①您觉得医养结合机构服务应该包括哪些内容?②您觉得制定医养结合机构服务质量标准的条件有哪些?③您觉得医养结合机构的质量控制应包括哪些方面?④您觉得医养结合机构开展服务工作有什么困难?如何解决的?⑤在访谈结束之前,您还有什么需要补充的吗?综合文献研究与质性研究结果,形成3个一级指标,15个二级指标,48个三级指标的医养结合机构服务质量评价指标初稿。

1.3 德尔菲专家函询

1.3.1 遴选函询专家

根据德尔菲法要求并结合研究目的,确定专家入选标准:①从事医养结合管理、公共卫生管理、老年医学、临床护理等相关领域的专家;②15年以上相关领域工作经验;③本科及以上学历;④中级及以上职称;⑤知情同意,有严谨的科研态度,愿意参与本研究。

1.3.2 编制专家函询问卷

专家函询问卷包括4个部分:①致专家信,主要介绍本研究的现状、目的、方法及意义等。②医养结合机构服务质量评价指标体系专家函询表,各层级指标的重要性评价采用Likert 5级评分法,从“不重要”到“非常重要”分别赋1～5分,并在每个指标后设置增加、修改或删除意见。③专家情况调查表,包括专家的基本情况、判断依据、熟悉程度。④对本研究的其他意见或建议。

1.3.3 实施专家函询

2022年5-7月,通过电子邮件发送专家函询问卷,共进行2轮函询。本研究指标筛选标准为:重要性赋值均数>4.0分、满分率>20%且变异系数<0.25,若有1个或2个衡量尺度不合格的指标,结合专家意见进行调整。每轮专家函询结束,研究小组对各专家提出的修改意见进行讨论并完成指标的修改、增加或删除,整理问卷进行下一轮专家函询,同时向专家提供第一轮函询各指标数据统计处理情况,以供专家参考,并请专家再次评价整理后的指标,当专家意见趋于统一时终止函询。

1.4 统计学处理

全部数据录入Excel 2016中,采用SPSS Statistics 26.0统计软件进行分析。采用描述性统计分析对专家基本资料进行分析;专家积极性用问卷回收率表示;专家权威系数(Cr)用判断系数(Ca)和熟悉程度(Cs)的算术平均值表示;专家意见协调程度用变异系数(Cv)和肯德尔协调系数(Kendall’sW)表示;专家意见集中程度用指标条目的重要性赋值均数、满分率表示;采用Yaahp 12.9软件绘制评价指标层次模型图,根据第2轮专家函询中指标重要性赋值均数的差值确定Saaty标度,构建判断矩阵,得出集结后判断矩阵内各指标的权重。检验水平α除特殊说明外均设定为0.05。

2 专家函询结果

2.1 专家基本情况

本研究选择医养结合、老年医学、公共卫生管理、护理学等领域23名专家进行2轮专家函询,专家年龄为(48.48±6.47)岁,工作年限为(25.83±7.15)年,副高级及以上职称21名(91%),本科10名(43%)、硕士8名(35%)、博士5名(22%)。

2.2 专家积极性

2轮专家函询问卷的有效回收率为100%。第1轮函询中共有16名(65.57%)专家提出意见,第2轮函询中共有5名(21.74%)专家提出意见,说明专家参与积极性较高。

2.3 专家权威程度

2轮专家Ca均为1.035,Cs为0.852,Cr为0.943。

2.4 专家意见协调程度

第1轮函询Cv为0.00～0.29,Kendall’sW为0.190;第2轮函询Cv为0.00～0.18,Kendall’sW为0.161,差异均具有统计学意义(P<0.01)。

2.5 专家意见集中程度

第1轮函询重要性赋值均数为3.91～5.00,满分率39.13%～100.00%;第2轮函询重要性赋值均数为4.35～5.00,满分率52.17%～100.00%,专家意见集中程度较好。

2.6 专家函询结果

第1轮函询后,根据指标筛选标准与专家会议讨论,对指标进行调整。二级指标删除1个条目,修改5个条目;三级指标删除3个条目,增加5个条目,修改33个条目。具体内容如下:删除二级指标“医养环境”;修改的二级指标,如“管理制度”修改为“运营管理”,“医疗护理服务”修改为“老年健康服务”,“不良事件”修改为“不良事件预防”,整合“照护相关不良事件”与“健康不良结局”为“不良事件”,“满意度”与“投诉”为“社会评价”。删除三级指标“膳食服务”“管道护理”“生命体征、病情观察及处理技能”;增加三级指标“医养资质”,“信息化建设”“服务保障”“能力维护照护”“文书书写”;修改的二级指标,如“应急安全设施”修改为“安全设施设备”,“熟悉老人”修改为“尊重老人”,“健康教育”与“健康管理”整合为“健康教育服务”等。形成第2轮函询问卷。第2轮函询后,专家未对一、二级指标提出修改意见。三级指标删除2个条目,修改10个条目。删除的三级指标为“用药管理”“慢病管理”;修改的三级指标如“医养资质”修改为“机构资质”,“医疗护理服务”修改为“护理服务”,“心理慰藉服务”修改为“心理/精神支持与行为管理服务”等。最终形成医养结合机构服务质量评价指标体系包括3个一级指标、10个二级指标、40个三级指标,见表1。

3 讨论

3.1 指标体系科学性及可靠性分析

本研究以SPO作为理论框架,结合我国医养结合机构服务发展现状,通过文献研究和半结构式访谈,运用德尔菲专家函询法构建医养结合机构服务质量评价指标体系。在2轮德尔菲专家函询中对各指标进行增减或删除,使用层次分析法计算各指标权重。将德尔菲法和层次分析法结合,把专家的主观判断进行量化分析,对评价指标权重进行科学分配[10],使研究结果具有较好的科学性。研究结果的可靠性通过专家积极性、权威程度和意见协调程度等指标进行衡量[11]。本研究所遴选的专家在相关领域工作年限均超过15年,其中具有硕、博士学历者占57%,副高级以上职称者占91%,确保建立的评价指标体系具有较好代表性。2轮专家函询问卷有效回收率均为100%,Cr为0.943,Kendall’sW分别为0.190、0.161(P<0.01)。因此,本研究所选专家对研究的积极性和权威程度较高,对指标的意见较为一致,保证了所构建评价指标体系的可靠性。

3.2 指标体系适用性及可操作性分析

医养结合作为我国老龄事业发展的新方向,正处于发展阶段,服务质量较发达国家相比存在一定差异。现阶段我国医养结合服务存在内容定位不清晰、照护服务标准不统一、医疗与养老设施设备不完善、质量监控体系不完善等服务质量问题[8,12]。如何科学评价医养结合机构服务质量,发现现存或潜在的问题是提升服务质量的关键所在。2022年国家卫健委等十一部门发布的《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》(国卫老龄发〔2022〕25号)明确提出“支持医疗机构开展医养结合服务,强化服务监管和质量考核,进一步实现医养结合高质量发展”。目前,成都市暂无全面且针对医中设养的医养结合机构服务质量评价指标,缺乏统一的质量评价指标体系。因此,构建科学可靠的医养结合机构服务质量评价指标体系是促进其服务发展的重要方向,满足医养结合高质量发展的重要举措。本研究以SPO为理论框架,从不同维度关注医养结合机构服务质量,以客观评价指标和主观评价指标相结合的方式从不同角度对其服务质量进行评价,可将其服务质量和水平定量化与具体化,具有较好的适用性和可操作性。

3.3 指标体系内容分析

3.3.1 结构指标

结构指标作为质量评价的重要组成部分,直接影响着实践及实施过程,系统化结构维度的支撑,能保障其服务运作良好[13]。本研究结构指标包括“基础条件”“人力资源”与“运营管理”3个二级指标和15个三级指标。二级指标中“人力资源”权重最高,与潘爱红等[14]研究结果相似。分析原因可能为随着我国老龄人口不断增加,对医康养护的需求也会随之增长,人力资源是医养结合机构服务工作顺利开展的重要前提和首要条件[15],充足且合理的人力资源配置能够有效促进服务,直接影响着医养结合机构服务质量与服务水平。其次“基础条件”权重较高,医养结合机构环境场地设置、基础设施设备、安全设施设备等都能给老年人带来直观体验感知,良好基础条件的设置能够为入住老年人提供更优质服务,充分保障老年人需求与安全。在“运营管理”下设4个三级指标,分别从安全管理、质量管理、组织管理、服务保障4个方面保障服务质量的可靠性,其中安全管理权重最高,与朱亮等[16]研究结果相似。由于医养结合机构入住对象多为半自理或无法自理老年人,安全管理制度是否健全、合理是老年人生命安全的重要保障。

3.3.2 过程指标

过程指标是将结构指标中的属性运用在实践中,聚焦服务过程,评价服务过程各个环节的质量[17]。本研究过程指标在一级指标中所占权重最高,与梁燕等[18]研究结果相似,均强调过程指标的重要性,与张浩成等[19]研究注重结果指标不同,说明机构管理者更加重视服务过程,对服务各个环节进行把控,以提升服务质量。本研究过程指标最终确定了“生活照料”“老年健康服务”“院感管理”“不良事件预防”4个二级指标和19个三级指标。其中“不良事件预防”权重最高,与鞠梅等[7]研究结果强调“日常生活照料服务”不同,分析原因可能为鞠梅等指标体系构建是以养为主的医养结合养老机构,主要以老年人基础生活照料为主。本研究指标体系构建为以医为主的医养结合机构,入住老年人身体状况普遍较差,存在部分功能障碍,跌倒、坠床等不良事件的发生对老年人伤害较大,因此更注重医疗照护方面不良事件的管理与预防。二级指标中“生活照料”与“老年健康服务”权重相同,表明专家认为这2个指标同等重要,均是影响医养结合机构服务质量较为重要的内容。由于入住医养结合机构的老年人自理能力、健康状况、生活习性等各不相同,服务需求也有所差别,需关注不同状况老年人服务需求,提供个性化服务,针对性满足需求,一定程度上改善健康状况,提升其获得感[20]。“院感管理”是医养结合机构服务质量评价必不可少的一环,与汪珍等[21]研究结果相似。由于入住老年人多患有慢性疾病需进行治疗,涉及医疗器械使用和治疗产生的医疗垃圾,需严格开展院感管理,有效控制医源性感染。

3.3.3 结果指标

结果指标主要表示为对服务对象提供各种干预后所带来的变化及产生的综合影响,并对其进行质量评价[22]。在结果指标中,大部分指标均可进行客观计算,一定程度上减少了管理者的主观判断[23]。本研究结果指标包括“社会评价”“服务合格率”“不良事件”3个二级指标和6个三级指标。二级指标中“不良事件”权重最高,与任素娟[24]的研究结果一致。老年人及家属对服务质量的满意与否取决于是否发生了不良事件,其下设了“照护不良事件”与“健康不良结局”2个三级指标,入住老年人大多患有慢性病,通过医疗护理服务,老年人病情能得到有效控制,健康状况改善,能直接反应服务质量水平。其次“服务合格率”权重较高,是评价整体服务质量的重要内涵,以量化指标考察医养结合机构“文书书写”与“技术操作”质量,及时查漏补缺,提升服务质量。社会评价中,本指标构建不仅将“满意度”作为三级指标,还增加了“投诉处理”为三级指标,在现有部分研究[13,25]都只将投诉作为服务质量评价指标之一统计投诉率,没有相应反馈处理渠道。本研究增设投诉处理体现了服务态度的积极性和反应诉求的时效性,保证了有效处理投诉问题的应变能力。

4 小结

全国医养结合试点城市大多已出台一系列政策措施从服务标准制定、服务模式完善等方面促进医养结合发展,但仍存在服务能力不足、医疗机构开展医养服务积极性不高等问题。龙治任等[26]指出我国对医养结合机构服务质量评价指标的研究较晚,目前研究主要集中在单独的卫生服务质量和养老服务质量方面,没有全国统一医养结合机构服务质量评价指标和标准体系。一套科学合理的服务质量评价不仅可以直观反映医养结合机构服务水平,还能优化服务流程和提高服务水平。因此,本研究以SPO为理论模型,综合应用文献研究、半结构式访谈、德尔菲专家函询与层次分析法,构建了医养结合机构服务质量评价指标体系,具有较好的科学性、可靠性,且各指标权重设置合理,能为医养结合机构服务质量评价提供参考。后续课题组将在实践中检验指标的实用性,不断修订完善指标内容,使医养结合机构能够持续稳定输出优质照护服务,推进医养结合机构服务质量持续改进,推动医养结合机构服务高质量发展。