DRG背景下不稳定型心绞痛住院患者医疗费用分析

李 雪,高浑敏,平卫伟,2,李韶霞,降凌燕

(1.山西医科大学公共卫生学院,山西 太原 030000;2.长治医学院公共卫生与预防医学系,山西 长治 046000;3.长治医学院附属和平医院病案管理科,山西 长治 046000)

目前,我国以疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)为基础,广泛开展医疗费用支付方式的改革。DRG的支付系统是基于患者的人口统计信息、诊断和疾病严重程度等因素,将具有相似临床属性的患者分成一组,采用统一的标准进行付费,对于控制医疗费用、确保医疗支付的公平性、稳定成本和减轻患者的经济负担发挥了很大的作用[1]。不稳定型心绞痛是心血管疾病中常见的典型疾病,发作时会出现胸痛,其胸痛的性质相似于稳定型心绞痛,但疼痛程度更剧烈、更持久,甚至可能发展为急性心肌梗死或猝死[2]。不稳定型心绞痛的治疗比较棘手,通常伴有严重的并发症,并且发病率和复发率很高。治疗不及时或不当会导致病情恶化,威胁着患者生命,给家庭、社会带来极大的经济负担[3]。本文对山西省某三甲医院实施DRG前后不稳定型心绞痛患者的住院医疗费用进行比较分析,探讨DRG实施对于我国中部不发达城市医疗费用的影响,以期为山西省医疗费用的支付方式改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取山西省某三甲医院2020年、2021年及2022年1-10月住院患者中主要诊断为不稳定型心绞痛(CHS-DRG1.1版编码为I20.000)的3182例患者作为研究对象。该院2021年1月开始实施DRG费用管理系统,因此2020年的不稳定型心绞痛住院患者纳入非DRG组,2021年是DRG实施第一年即DRG-1组,2022年是DRG实施第二年即DRG-2组。其中,非DRG组748例,DRG-1组1260例,DRG-2组1174例。收集患者病案首页的相关信息,包括人口学信息(性别、年龄、婚姻状况等)、医保类型、入院途径、是否危重、有无抢救、住院总费用,各单项医疗费用(包括医疗服务费、操作费、护理费、诊断费、药品费、医用材料费、治疗费等)。

1.2 研究方法

为了减少各种混杂因素对医疗费用的影响,在单因素分析的基础上采用倾向性评分匹配(Propensity Score Matching,PSM)分别对DRG-1组与非DRG组、DRG-1组与DRG-2组两组不稳定型心绞痛患者进行1∶1最邻近匹配,卡钳值取0.02,以协调两组间的混杂因素。分别对匹配后的DRG-1组与非DRG组、DRG-2与DRG-1两组不稳定型心绞痛患者的住院总费用、单项费用和住院天数进行比较分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。住院费用、住院天数用均数和构成比表示。分类变量组间比较采用χ2检验,连续型变量两组之间比较使用Mann-Whitney U test,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

非DRG组:纳入病例748人,其中男性513人、女性235 人;已婚719人;城镇居民基本医疗保险645人,城镇职工基本医疗保险93人,其他参保类型10人;89人病情危重,659人病情正常;532人门诊入院,213人急诊入院,3人其他途径入院;678人无抢救,70人有抢救。

DRG-1组:纳入病例1260人,其中男性869人、女性391人;已婚1220人;城镇居民基本医疗保险901人,城镇职工基本医疗保险317人,其他参保类型42人;167人病情危重,1093人病情正常;975人门诊入院,285人急诊入院;1207人无抢救,53人有抢救。

DRG-2组:共纳入病例1174人,其中男性805人、女性369人,已婚1140人;城镇居民基本医疗保险645人,城镇职工基本医疗保险486人,其他参保类型43人;93人病情危重,1081人病情正常;927人门诊入院,246人急诊入院,1人其他途径入院;1136人无抢救,38人有抢救。

2.2 非DRG组与DRG-1组倾向性评分匹配前后两组资料分析比较

匹配前非DRG组与DRG-1组两组的医保类型、入院途径与有无抢救差异有统计学意义(P<0.05)。倾向性评分匹配共匹配到721对,匹配后两组间的各协变量(年龄、性别、婚姻状况、是否危重、医保类型、入院途径、有无抢救)差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 非DRG组与DRG-1组倾向性评分匹配后住院费用和住院时间对比

倾向性匹配评分后,DRG-1组人均总费用(17,372.72元)低于非DRG组(27,629.75元),差异有统计学意义(P<0.05)。在各单项费用中,人均医疗服务费、操作费、护理费、诊断费、药品费、医用材料费均低于非DRG组的费用,差异均有统计学意义(P<0.05)。DRG-1组与非DRG组的治疗费比较,差异无统计学意义(P>0.05)。非DRG组与DRG-1两组各项费用在总费用中的占比,医用材料费占比最高,其次为治疗费,详见表1。

表1 非DRG组与DRG-1组倾向性评分匹配后两组患者人均住院费用及构成 单位:元(%)

DRG-1组人均住院天数(6.93天)低于非DRG组(8.15天),差异具有统计学意义(P<0.05),DRG控费有效缩短了不稳定型心绞痛的住院天数。

2.4 DRG-2组与DRG-1组倾向性评分匹配前后两组资料分析比较

匹配前DRG-2组与DRG-1组的医保类型、是否危重差异有统计学意义(P<0.05)。倾向性评分匹配共匹配到1002对,匹配后两组间的各协变量(年龄、性别、婚姻状况、是否危重、医保类型、入院途径、有无抢救)差异均无统计学意义(P>0.05),两组间具有可比性。

2.5 DRG-2组与DRG-1组倾向性评分匹配后住院费用和住院时间对比

倾向性匹配评分后,DRG-2组人均总费用(16,315.52元)低于DRG-1组(19,378.94元),差异有统计学意义(P<0.05)。DRG实施第二年与第一年相比,不稳定型心绞痛的住院费用进一步降低。在各项费用中,治疗费、诊断费、药品费、医用材料费、其他费用均低于DRG-1组的费用,差异均有统计学意义(P<0.05)。而医疗服务费、操作费和护理费高于DRG-1组的费用,差异均有统计学意义(P<0.05)。在不同住院费用项目构成中,DRG-2组与DRG-1组相比,医用材料费、治疗费、药费占比略有降低,诊断费、医疗服务费、操作费、护理费和其他费用占比略有增长,见表2。

表2 DRG-1组与DRG-2组倾向性评分匹配后两组患者人均住院费用及构成 单位:元(%)

DRG-2组住院天数(人均6.22天)低于DRG-1组(人均6.80天),差异具有统计学意义(P<0.05),DRG实施第二年与第一年相比,不稳定型心绞痛的住院天数进一步缩短。

3 讨论

3.1 DRG可减少住院费用,缩短住院时间

本研究中DRG-1组与非DRG组、DRG-1组与DRG-2组通过倾向性评分匹配,平衡了两组之间的混杂因素,提高了统计分析的效能,能够更好反应DRG实施前后医疗费用的变化。对比分析发现DRG降低了不稳定型心绞痛患者的住院费用。与杜惠丽[4]、杜会征[5]、黎永锋[6]等人的研究结果相一致,显示DRG能够发挥控费作用,提高医疗资源的使用效率,确保了医保基金发挥医保支付杠杆的作用。也有研究认为对内科疑难杂症[7]、危重急病,DRG控费效果不显著[8]。本研究也发现,DRG实施后人均住院天数下降,这与Kahn[9]、王佳莹[10]、刘晓琴[11]的研究结果一致。

3.2 DRG支付有助于费用结构合理化,但还需继续优化

不稳定型心绞痛患者的人均药费在住院费用项目构成中,占比在12.49%～14.68%波动,变化不大,这可能与DRG实施前2017年山西省所有城市公立医院取消除中药饮片外全部药品加成政策有关。医用材料费在住院费用项目构成中,由DRG前的55.47%下降到DRG后的43.34%,DRG实施后第二年进一步下降到43.05%,这一结果体现了山西省全面取消公立医院医用耗材加成政策对控制住院费用发挥了作用。但医用材料费构成比仍然很高,仍是影响患者医疗总费用的重要因素。体现医务人员技术劳动价值的医疗服务费、治疗费和护理费在住院费用项目构成中,由DRG前的20.07%上升到26.93%,DRG实施后第二年进一步上升到28.13%。构成比在不断上升,反映了医务人员的服务价值在医疗费用中的作用逐渐提升。说明与取消医用耗材加成、提高医疗服务项目价格、优化调整医疗服务比价的原则相一致,也表明了此三甲医院严格落实了山西省深化医药卫生体制改革的工作要求。但体现医务人员技术劳动价值的费用占比远不及医用材料费,住院费用结构还需继续优化。

3.3 DRG可以促进医生规范诊疗行为

DRG实施后两年的对比分析,不稳定型心绞痛患者的人均住院费用继续下降,DRG付费效果在不断巩固提升。究其原因,一方面在于由于临床路径的不断推广,使更多医生医疗行为更加合理,减少使用非必须进口昂贵材料和药品,避免一些不必要的费用。在DRG控费的作用下,医保部门不再像之前一样根据病人的实际情况去补偿医疗费用,而是根据患者入院后被分到的DRG组权重和点值决定的。这样就避免了医院及临床医生为了获得更多的业绩,过度诊疗,减少了急病慢治,轻病久治的现象,医生的服务能力与技术水平不断提升,有效控制了医疗费用。

3.4 DRG可以促进医院精细化管理

DRG付费不适用于门诊病人,因为医院及临床医生可能会诱导患者门诊治疗,促使患者承担更多自费费用。因此为了更好的推进DRG,医院应做好统筹工作,患者入院严格按照诊断标准,优化医疗诊疗过程,规范诊疗方案,优化药品管理流程,加强各科室共同协作,监督医疗行为,减少不必要的检查、操作[12]。对轻症患者合理用药,症状稳定的可及时出院,减少住院天数,以此减少住院费用,但不可因为控费,影响患者治疗。DRG也是各项费用精细化管理的工具,可与同级医院以及不同地区、不同省市的同类型疾病费用进行比较,将比较结果反馈给临床医生,临床医生可结合实际情况合理调整费用[6]。不稳定型心绞痛的诊断、医用材料等相关费用可通过节流的方式有效降低,以此节约成本,但手术治疗及非手术治疗类费用通过临床路径及节流实现控费仍有问题,还需要医院继续探索与政府部门协助[13]。

3.5 局限性

本研究存在一定的局限性,首先研究过程中只选取了不稳定型心绞痛,病种单一,只纳入了一家三级甲等医院,样本缺乏足够的代表性。需在后续的研究中扩大样本范围。其次,纳入调查的3年间不稳定型心绞痛住院患者数量差别较大,在使用倾向性评分匹配方法后,丢失一部分病例信息。

4 建议

4.1 选择合适的治疗方案,缩短住院时长

根据不稳定型心绞痛患者的病情选择合适的治疗方案,并根据患者的病情严重程度,合理规划药物治疗和手术治疗,避免不必要的医疗费用。此外,住院天数的增加会引起床位费、护理费等费用的增加,因此在保证治疗效果的前提下,合理缩短住院时间是降低患者住院费用的一个有效方式。制定临床路径标准,优化临床路径,完善诊疗流程,医生密切关注患者病情,待病情稳定及时让患者出院,并加强对住院时间的管控,缩短住院时间。

4.2 重点管控医用材料费

目前不稳定型心绞痛最常见的方法是心导管的介入,本研究也显示,不稳定型心绞痛住院费用有很大部分来自医用材料费。降低治疗所需的医用材料费对减轻不稳定型心绞痛患者的经济负担很重要。应加强医用材料的集中采购和使用管理,通过以量定价、量价挂钩,公开招标采购等程序,使医用材料成本价格不断降低。通过对医用材料的管理和控制使用,来实现降低住院费用,进一步减轻患者医疗费用负担。

4.3 改变医院绩效模式,提高医疗服务劳动价值

目前医院绩效模式主要有收支结余提成模式与医疗项目点值模式,在DRG支付制度实施后,如果医院的绩效方案不变,将很有可能造成增收不增效,无法顺应医改新形势。各级各类医院应该积极探索适用于自身发展的医院绩效管理模式,在新的绩效管理模式中与医保政策相衔接,与病种付费分值相联系,与疾病的危重程度相关联。医务工作者在医疗工作中占主导地位,其对待遇的满意度与医疗质量紧密相关,故可在有效降低医疗费用的同时,适当提高体现医务工作者劳动价值的费用,激励医务工作者的积极性,但需完善DRG付费激励下医务工作者的约束制度,使其主动控制医疗费用。

总之,DRG实施降低了不稳定型心绞痛患者的住院费用、缩短住院天数,持续实施效果在不断提升。但在实践中仍存在一些问题,需要政府、医院和患者共同努力,不断完善优化DRG。