基于带教教师评价视角的云南省住院医师规范化培训基地教学管理现状调查分析

雷安业,黄巧云,刘莹钰睿,李亚丽,自 蓉,李伟明

(1.昆明医科大学公共卫生学院,云南 昆明 650500;2.云南省全科医学培训中心,云南 昆明 650500;3.云南省第一人民医院,云南 昆明 650100;4.昆明医科大学海源学院,云南 昆明 651700)

住培带教教师作为毕业后医学生接受医疗培训的重要引路人,为提高医疗队伍质量,培养优秀医疗后备人才发挥了重要作用[1]。2015年,云南省响应国家卫生计生委关于建立住培制度的指导意见,出台了《云南省住院医师规范化培训管理办法(试行)》,并于当年开展了该省的住院医师规范化培训[2]。经发展,云南省的住培工作取得了一定成果,住培制度不断完善,但住培制度运行过程中仍存在不少问题。本文立足于带教教师对住培基地教学管理工作现状评价视角,分析云南省住培基地教学管理工作存在的主要问题并提出相应对策建议,为提高云南省住培教学管理工作质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究采用多阶段抽样方法:第一阶段运用分层抽样方法,将云南省省内医院住培基地分为省级医院住培基地和州市级医院住培基地2个圈层;第二阶段运用随机抽样方法,从省级和州市级2个圈层中各随机抽取4家医院住培基地;第三阶段运用随机抽样方法,从4家省级和4家州市级医院住培基地中各随机抽取40名住培带教教师。本次调查共发放问卷320份,回收有效问卷318份,问卷有效率为99.38%。

1.2 研究方法

本研究自行设计调查问卷,并于2022年6-7月前往上述8家医院对其住培基地带教教师进行现场问卷调查。问卷内容主要包括个人基本情况、对住培工作评价、对住培制度评价、带教工作建议等。运用Epidata 3.1软件进行数据录入,采用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析,统计方法主要选用一般性统计描述、秩和检验等,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

调查的318名住培带教教师中,男性142人(占44.7%),女性176人(占55.3%);来自省级医院住培基地的有158人(占49.7%),州市级医院住培基地的有160人(占50.3%);平均年龄为(43.06±8.06)岁;平均承担带教工作的时间为(5.09±2.19)年;大专及以下学历2人(占0.6%),本科150人(占47.2%),硕士及博士研究生166人(占52.2%);初级职称23人(占7.2%),中级职称94人(占29.6%),副高职称128人(占40.3%),正高职称73人(占23.0%),见表1。

表1 住培带教教师基本情况

2.2 云南省住培基地教学管理现状

2.2.1 住培基地对住培工作的重视程度、培训条件及制度设置

在基地对住培工作重视程度的调查中,57.2%的带教教师认为基地“很重视”住培工作,38.7%的带教教师认为基地“一般重视”,另有4.1%的带教教师认为基地“不重视”住培工作。其中,来自不同等级医院住培基地带教教师在关于基地对住培工作重视程度的评价差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。另外,在关于基地住培工作培训条件的调查中,32.7%的带教教师认为基地住培工作的培训条件“较好”,59.7%的带教教师认为“一般”,另有7.6%的带教教师认为基地住培工作的培训条件“较差”。这提示当前云南省住培基地培训条件仍需提高。

在基地住培相关规定及制度设置是否健全的调查中,96.9%的带教教师认为基地住培相关规定及制度比较健全,仅有3.1%的带教教师认为基地住培相关规定及制度不健全。而在基地是否建立和落实教师激励制度的调查中,仅76.1%的带教教师认为基地已建立并落实了教师激励制度,23.9%的带教教师认为基地仅有制度而无落实或根本无制度。这提示了当前云南省住培基地在有关带教教师激励制度设置方面仍存有不足。

2.2.2 住培基地对学员的教学及考核方式

在该基地对住培学员所采取的教学活动方式调查中(多选),带教教师使用最多的教学方式是小讲课(99.4%),其他还有病例讨论(98.7%)、教学查房(93.4%)、实践带教(92.1%)和临床技能操作培训(90.9%)。另外,部分带教教师还补充了病例讲解大赛、医患沟通技巧培训等其他教学方式。在该基地对住培学员所采取的考核方式调查中(多选),应用最多的考核方式是模拟考核(92.8%),其他常用考核方式还有床旁考核(88.1%)、多站式考核(75.5%)、临床演练评估(75.2%)和360度评估(49.1%)。另外,部分带教教师还补充了手术实践考核、上机操作考核等其他考核方法。

2.2.3 住培基地对带教教师的教学培训方式

在基地为带教教师所提供的教学培训方式调查中(多选),带教教师参加最多的是医院层面培训(96.5%),其他教学培训方式还有省级层面培训(72.3%)、科室层面培训(60.4%)和国家层面培训(21.1%),尚有1.6%的带教教师表示未参加过任何相关教学培训,见表2。

2.3 带教教师对住培基地教学管理工作评价

2.3.1 带教教师对住培教学管理工作开展及总体效果评价

在基地住培教学管理工作总体效果评价调查中,22.0%的带教教师认为基地教学管理工作效果“很好”,71.7%的带教教师认为“一般”,另有6.3%的带教教师认为基地教学管理工作效果“很差”。在基地住培教学管理工作开展情况评价调查中,19.2%的带教教师对基地住培教学管理工作开展情况“非常满意”,59.1%的带教教师选择“基本满意”,另有21.7%的带教教师对基地住培教学管理工作开展情况“不满意”。其中,来自不同等级医院住培基地带教教师在关于基地住培教学管理工作开展情况的评价差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 不同等级医院带教教师对住培基地教学管理工作评价

2.3.2 带教教师对住培学员待遇评价

在基地住培学员住培期间待遇的评价调查中,23.8%的带教教师对基地住培学员住培期间待遇“非常满意”,78.0%的带教教师选择“基本满意”,另有8.2%的带教教师对本基地住培学员住培期间待遇“不满意”。来自不同等级医院住培基地带教教师在基地住培学员住培期间待遇的评价差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.3.3 带教教师对住培教学管理工作存在问题及对应建议的评价

在基地对住培学员教学管理工作存在问题的评价调查中(多选),排在第一位的是对学术科研能力的提升不大(71.1%),其它存在的问题还有培训期间待遇低(51.9%)、培训周期长(43.1%)、晋升及待遇方面与未参加人员无差别(37.4%)、住培后仍就业困难(33.0%)和缺乏上层领导部门的监管(13.5%)。另外,部分带教教师还补充了科室轮转不合理、带教教师不足等其他问题。在关于基地带教教师教学管理工作存在问题的评价调查中(多选),排在第一位的是临床工作繁忙,缺乏带教时间(83.3%),其他反映的问题还有住培标准难以把握(52.7%)、缺乏带教相关培训(50.9%)、缺乏教师带教规范(44.3%)和缺乏教师带教奖惩制度(35.2%)。另外,部分带教教师还补充了缺乏统一课件等其他问题。

在提高基地住培教学管理工作质量建议的评价调查中(多选),排在第一位的是加强教师培训,提高带教水平(73.0%),其他的建议还有给住院医师创造更多临床实践及动手机会(72.0%)、规范各种教学活动和过程考核(71.4%)、改进培训大纲和培训内容,增强合理性(54.7%)、加强对住院医师的管理和考核(52.5%)、加强省级卫健委对住培基地管理(52.2%)、加强基地职能部门管理(50.6%)和加强对培训基地的评估和督导力度(49.7%)。另外,部分带教教师补充了严格执行奖惩制度、提高学员待遇等其他建议,见表4。

表4 不同等级医院带教教师对住培基地教学管理工作存在问题及建议评价

续表4

3 讨论

3.1 州市级医院住培基地住培工作效果较省级医院住培基地存在差距

州市级医院住培基地是云南省住培体系的重要组成部分。调查发现,州市级医院住培基地带教教师认为基地“很重视”住培工作的比例(33.0%)明显高于省级医院住培基地带教教师选择这一评价的比例(24.2%),表明州市级医院比省级医院更重视住培工作。但在基地住培工作开展情况上,州市级医院住培基地带教教师对基地“不满意”的比例(13.2%)却高于省级医院住培基地带教教师(6.0%),表明虽然州市级医院住培基地对住培工作投入了更多精力,但其住培工作效果与省级医院住培基地相比仍有差距。究其原因,省级与州市级医院住培基地的资源和地位差异导致了其住培工作开展效果的差别。首先,有住培基地的省级医院大多属于教学医院,其临床、教学、科研等综合实力都较强,本身就具有较为丰富的住培工作经验,故而虽然其对住培工作的重视程度没有州市级医院高,但其住培工作效果也仍然较好。另一方面,对州市级医院而言,其开展住培带教的时间一般较短,加之学员参加住培更倾向于前往培训水平更高的省级医院,使其容易出现带教教师水平不高、住培学员数量不足等问题[3]。故而州市级医院为了提升自身医疗水平和住培质量,会倾向于对住培工作投入更多资源及关注。但由于州市级医院自身住培经验不足、带教教师水平不高等原因,其住培工作质量仍然不高,与省级医院住培基地相比仍有差距。

3.2 住培带教教师激励制度尚不完善

完善的教师激励制度是提高带教教师教学积极性及住培基地工作质量的重要前提。调查发现,96.9%的带教教师认为基地住培相关规定及制度比较健全,76.1%的带教教师认为基地已建立并落实了教师激励制度,23.9%的带教教师认为基地仅有制度而无落实或根本无制度。表明当前云南省住培基地在住培带教教师激励制度设置方面并不完善。究其根源,住培带教教师“付出-收获”的不对等或许是阻碍其带教积极性的重要原因[4]。许多带教教师一般都是因为其出色的业务能力才被其科室推举出来承担带教职责,一方面这是对其能力的肯定,是作为一名医师的荣誉,但其另一方面也给带教教师带来了额外的工作负担和带教医疗风险。住培带教是一项成果显露较慢且需要长期持续投入的工作,其贡献难以利用具体指标进行量化。当前各住培基地往往难以建立起一套科学完善的住培带教教师激励制度,其为带教教师所提供的带教劳务报酬及其他相关补贴缺乏具体而统一的标准。在带教工作中承担着额外医疗风险及劳动付出的带教教师没能得到明确的绩效激励及制度保障,使其积极性不高[5]。

3.3 带教教师缺乏带教培训和带教标准,带教水平不高

带教教师是承担住培教学工作任务的主体,直接影响着住培工作的质量效果。调查发现,带教教师中参加过省级以上教师培训的未超过半数,缺乏带教相关培训(51.0%)、缺乏带教规范(44.3%)和住培标准难以把握(52.7%)是3个主要问题,另外超半数的带教教师还提出了加强教师培训(72.9%)和改进培训大纲及培训内容(54.7%)的建议。提示当前云南省住培基地带教标准细则仍不够具体明确,带教教师缺乏带教培训,带教水平不高。探究其原因,首先是因为当前云南省各住培基地教学管理活动都自成一体,住培教学缺乏国家或省级的统一标准,带教教师无法根据明确的教学标准开展具体教学,教学质量难以保证。其次,由于高级教师培训班名额有限,不少住培基地每年只有少数几个名额能够参加省级以上教师培训,许多带教教师缺乏机会学习先进的教学方法[6]。最后,因为带教教师同时承担着临床和带教工作,任务繁忙,使得带教教师之间缺乏交流带教经验的机会,不利于自身带教水平的提高。

3.4 住培学员学术能力提升不大、待遇较低且培训后就业难

住培工作的根本目的在于提高毕业后医学生临床能力,培养合格的住院医师。调查发现,带教教师普遍反映住培学员存在学术能力提升不大(71.0%)、培训期间待遇较低(51.9%)和培训后仍就业难(33.0%)的问题。提示当前云南省住培基地对培训学员的学术科研能力培养、待遇满足及就业指导方面仍存有不足。究其原因,首先是当下许多住培基地普遍存在“重使用,轻培训”问题,许多住培学员为医院承担了大量临床任务以缓解医院人手不足问题,但这样又使住培学员外出学习及接触前沿医学知识的机会变少,不利于其学术能力的提升[7]。其次,在学员待遇方面,虽然近年来我国不断加大对住培工作的财政支持,但相关财政政策制度尚不成熟,许多住培基地在学员待遇发放上往往存在标准不统一、制度不透明、专项经费较少等问题,使得学员物质经济需求得不到满足[8]。最后,对于学员就业难问题,一是因为住培基地缺乏对学员科学的就业指导,许多学员培训后更希望留在省和州市层面的医疗机构而不愿意真正下到基层,这使得学员就业率不高;二是因为当前部分住培基地培训内容还不够科学深入,培训学员经过培训后虽然临床技能有所提升,但总体质量不高,核心竞争力不强,故而会出现培训后就业难问题。

4 建议

4.1 加强对州市级医院住培基地的政策支持

州市级医院住培基地作为云南省住培体系的重要组成部分,为培养基层医疗卫生人才发挥了重要作用。调查发现,当前云南省的州市级医院较省级医院更为重视住培相关工作,但仍普遍存在着带教教师队伍水平不高、住培学员数量不足且水平偏低等问题,这些问题直接制约着州市级医院住培基地的住培工作效果。对于第一个问题,政府相关部门需加大对州市级医院的政策扶持力度:一方面,为提高州市级医院带教教师队伍整体水平,应增加州市级医院参加省级教师培训的名额;另一方面,建立省级医院对口帮扶州市级医院制度,省级医院的优秀教师可以到州市级医院进行培训指导,同时,州市级医院的教师也可以到省级医院进行实地培训学习,使州市级医院教师队伍水平得到提升[9]。对于第二个问题,可从建立完善当前住培学员考试招录制度着手。比如建立省级的住培统考制度,参加考试的学员可以凭借考试成绩申请多家医院的住培名额。在这种模式下,学员即使申请不到最好的几家省级医院住培基地,也可申请去到符合自身需求的州市级医院,这样州市级医院就能够有相对较多的选择来招录足够数量且具有一定医疗水平的住培学员。另外,政府部门还可加大对州市级医院的专项财政支持,提高州市级医院住培学员的待遇水平,以此来提高州市级医院对住培学员的吸引力[10]。

4.2 完善住培带教教师激励制度

建立和完善住培带教教师激励制度是提高带教教师工作积极性、保证培训质量的重要前提[11]。调查发现,当前云南省住培基地教师激励制度尚不完善。为解决这一问题,省级有关部门可以出台一套统一的带教教师教学薪酬标准,明确教学活动中的各项补贴指标,指导各住培基地建立起一套完善的带教教师激励制度。其次,在职称评定及先进评定等方面,住培基地应明确带教教师教学活动的贡献,给予带教教师更多的政策倾斜[12]。另外,各住培基地还可以设置带教教师教学专项资金,从经济层面保障带教教师的培训教学需求[13]。最后,还可以将住培学员出科考核及结业考核等与带教教师的绩效挂钩,对考核成绩好的学员的带教老师给予额外的绩效补贴,而对考核成绩不理想的学员的带教老师扣除一定的绩效补贴。这种利用住培学员考核成绩与教学绩效相挂钩的方法可以督促带教教师积极指导学员进行医疗实践,从而提高住培教学质量水平[14]。

4.3 明确住培带教标准,加强带教教师培训

住培教学是一项强调理论与实践相结合,突出言传身教特点的教学活动,带教教师能力是保证培训质量效果的关键[15]。调查发现,当前云南省住培基地仍存在住培标准难以把握、缺乏教师培训等问题,住培教学质量不高。为解决这些问题,首先省级层面可以组织来自各住培基地的相关专家,邀请其针对不同科室特点,同时结合云南省住培基地培训现状,制定具体明确的带教标准细则,以更好指导带教教师的培训教学活动,提高住培教学质量效果。其次,为解决教师培训缺乏问题,一方面可以增加省级以上教师培训次数,同时扩大各住培基地参与高级教师培训的医师名额数量,以便更多带教教师能够学习接触先进的带教理念和带教方法,提高自身带教水平。另一方面,各住培基地还可结合自身实际,完善院内教师培训课程,将教师培训与临床实践、学员评价和带教效果有机结合起来,探索适合本基地的教师培训模式,不断提高带教教师带教水平。

4.4 注重学员能力培养,改善学员待遇水平

住培学员是住培制度的重要参与者,提高住培学员能力和素质是住培制度的主要目的。调查发现,当前云南省住培基地仍存在学员学术能力提升不大、待遇较低且培训后就业难问题。为解决这些问题,住培基地应增加学员外出交流学习的机会,同时还可邀请相关领域专家进院给学员开展讲座等,拓宽学员的学术视野,增加其知识积累。其次,在学员待遇方面,住培基地应建立健全薪酬福利制度,制定明确的薪酬发放标准,提高学员待遇发放的公平及合理性,同时还应提高基地住培专项经费,提升学员住培期间待遇水平,满足其物质经济需求。最后,在关于学员培训后就业难问题上,住培基地一是要重视对住培学员的就业指导,定期开展职业规划交流会,同时也要加强对学员的思政教育,让学员端正就业观念、明确就业方向,提升学员投身服务基层医疗卫生机构的意愿;二是要丰富教学内容和规范教学培训,严格对学员的技能考核,提升住培学员技术能力和核心竞争力,真正解决住培学员培训后就业难问题。