枸橼酸氯米芬联合戊酸雌二醇片对多囊卵巢综合征子宫内膜ICAM-1 基因、厚度及妊娠结局的影响及相关因素分析

刘小杰，刘文枝，张见平

（1.新密市中医院产科，河南 新密 452370；2.郑州中心医院产科，河南 郑州 450000）

多囊卵巢综合征 （Polycystic ovary syndrome,PCOS） 是育龄期女性常见的一种内分泌及代谢紊乱疾病，其发病率高达6%~10%；主要表现为月经紊乱、多毛、痤疮及不孕等，威胁其身心健康，其中慢性无排卵是不孕的主要原因[1-2]。 对此，学者和临床工作者开始推荐使用枸橼酸氯米芬促排卵治疗PCOS 的不孕，其排卵率明显提高，但妊娠率却无明显起色。 经研究发现，这可能与患者黄体功能和子宫内膜容受性差相关， 导致子宫内膜不能和受精卵共同发育，无法正常着床，从而造成“高排低孕”现象[3-4]。 近年发现，细胞间黏附分子-1（Intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1） 和孕激素受体（Progesterone receptor,PR）是影响患者子宫内膜容受性的关键因子之一， 而增加雌孕激素可改善患者黄体功能和子宫内膜状态， 有效提高其妊娠率，但关于两者之间的相关性目前尚不明确[5-6]。 为此， 本研究选取2018 年2 月至2020 年2 月新密市中医院和郑州中心医院共同收治的148 例多囊卵巢综合征不孕患者作为研究对象， 探讨枸橼酸氯米芬联合戊酸雌二醇片对多囊卵巢综合征子宫内膜ICAM-1 基因、厚度及妊娠结局的影响及相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入组标准， 纳入标准：（1） 临床表现、 实验室检查及影像学检查符合美国内分泌学会(AES)2013 版PCOS 诊疗指南[7]；（2）符合八年制第2 版《妇产科学》中关于“不孕症”诊断；（3）有生育要求者；（4）依从性良好；（5）签署知情同意书，且已通过两院伦理批准。 排除标准：（1）其他原因（子宫、输卵管及男性等因素）所致不孕症者；（2）近半年有采取任何其他方式调理备孕者；（3）近半年有参与其他相关研究者；（4）具有精神病史或家族史者。

在遵循以上入选标准的基础上， 根据治疗方案随机分为实验组和对照组， 分别为72 例和76例。 其中对照组年龄23~28 岁， 平均（25.423.18）岁；BMI 指数（25.371.08） kg/m2；病程1~4 年，平均病程（2.340.62）年。 实验组年龄22~29 岁，平均（25.053.22）岁；BMI 指数（25.641.24） kg/m2；病程1~4 年，平均病程（2.720.54）年。 两组在年龄、BMI 指数和病程等临床资料上比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。 同时选取30 例月经正常的健康女性作为健康对照组。

1.2 处理方案 对照组给予枸橼酸氯米芬胶囊联合炔雌醇环丙孕酮片， 实验组则在此基础上加用戊酸雌二醇片。 具体方案如下：

嘱对照组患者于月经周期第5 天口服达英-35（炔雌醇环丙孕酮片，Schering GmbH & Co. Produktions KG 公 司 产， 批 号：20140807，2 mg×21片），每天1 片，21 d 后停药，直到下个月经周期第5 天开始重复用药，共治疗3 个月经周期；于第4个月经周期第5 天开始口服克罗米芬胶囊 （枸橼酸氯米芬胶囊， 上海衡山药业有限公司， 批号：20140719，规格：50 mg×20 粒），每天1 粒，共5 d。对于观察组患者，在此基础上，于枸橼酸氯米芬服用时同服补佳乐（戊酸雌二醇片，拜耳医药保健有限公司广州分公司产，批号：20141018，规格1 mg×21 片），每天1 片，至排卵时停止。

1.3 子宫内膜ICAM-1mRNA 和PRmRNA 检测嘱各组患者排卵后第7~8 天于引导B 超下取少许子宫内膜组织于RNA 保存液中-80 ℃冰箱中保存。 集齐后采用RT-PCR 检测子宫内膜中ICAM-1mRNA 和PRmRNA 水平。 具体步骤如下：（1）总RNA 提取；取出组织，去掉保存液，参考Trizol 试剂盒 （购于美国Invitrogen 公司） 完成总RNA 提取；（2）逆转录，参考逆转录M-MLV 试剂盒（购于加拿大Fermentas 公司）完成RNA 逆转录，其中引物由上海吉凯科技有限公司帮助设计合成， 参考基因为GAPDH；（3）扩增；（4）分析与计算，使用凝胶图像分析仪进行分析，以ICAM-1/PR 与GAPDH条带吸光度比值表示ICAM-1mRNA 和PRmRNA相对含量。

1.4 血清雌二醇 （Estradiol2，E2） 和孕酮（Progesterone，P）检测 嘱患者取子宫内膜组织同时抽取3 mL 空腹静脉血（黄色血清管，内含分离胶），采用化学发光免疫分析法检测E2 和孕酮P， 检测仪器为ARCHTECT i2000SR 雅培全自动免疫检测仪，试剂为原装试剂，均由检验科专业人员操作完成。

1.5 子宫内膜和排卵情况检测 采用阴道超声检查监测各组治疗前后子宫内膜厚度和排卵情况（卵泡发育情况及是否排卵）， 仪器为美国GE730彩色多普勒超声仪， 由两个相同超声科诊断医生完成检查，其中排卵率=排卵例数/总例数×100%。

1.6 随访 治疗结束后，随访半年，记录各组妊娠结局（以超声提示胎心搏动为确定妊娠），妊娠率=妊娠例数/总例数×100%； 同时收集所有患者完整资料。

1.7 统计学方法 本研究的所有数据均用SPSS 23.0软件进行分析，其中计量资料用（±s）描述，用t检验比较；计数资料用构成比（%）描述，用χ2检验或Fisher确切概率法； 采用Pearson相关分析子宫内膜ICAM-1mRNA 和PRmRNA 与血清E2、P的相关性。 采用多元Logistic回归分析法探讨影响多囊卵巢综合征妊娠的独立危险因素。 按α=0.05 的检验水准，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组子宫内膜ICAM-1mRNA 和PRmRNA 表达水平 结果见表1。

表1 各组子宫内膜ICAM-1mRNA 和PRmRNA 表达水平（±s）

表1 各组子宫内膜ICAM-1mRNA 和PRmRNA 表达水平（±s）

注：三组比较，P<0.05；与健康对照组比较，@P<0.05；与实验组比较，*P<0.05。

组别 n健康对照组对照组实验组30 76 72 ICAM-1mRNA 0.94±0.12 0.52±0.05*0.88±0.09@PRmRNA 0.94±0.04 0.61±0.06*0.82±0.07@

2.2 各组血清E2、P 含量和子宫内膜厚度比较 结果见表2。

表2 各组血清E2、P 含量和子宫内膜厚度比较

2.3 子宫内膜ICAM-1mRNA、PRmRNA 与血清E2、P 的相关性 经Pearson分析得知，子宫内膜ICAM-1mRNA、PRmRNA 与血清E2、P无明显相关性（P>0.05），其r别为0.32、0.28、0.42 和0.34，其中子宫内膜ICAM-1mRNA 与PRmRNA 亦无明显相关性（r=0.36，P>0.05）。

2.4 各组排卵率和妊娠率比较 结果见表3。

表3 各组排卵率和妊娠率比较

2.5 影响多囊卵巢综合征妊娠多元Logistic回归分析 随访半年，148 例多囊卵巢综合征患者中76例患者怀孕，72 例未怀孕。 经多元Logistic回归分析得知，子宫内膜ICAM-1 和合并糖尿病是影响多囊卵巢综合征妊娠的独立危险因素（P<0.05）。详见表4。

表4 影响多囊卵巢综合征妊娠多元Logistic 回归分析

3 讨论

受精卵种植能力和子宫内膜容受性是妊娠成功的基础和关键， 其中受精卵种植能力相关研究尚不十分清楚，而有数据显示适量血清E2 和P 含量是保证子宫内膜容受性的重要因素[8-9]。 经研究发现， 这是因为其可有效调控子宫内膜上部分分子的表达，PR 是其重要调控标志物[10]。 ICAM-1 是一种细胞黏附分子， 认为与肿瘤侵袭及转移密切相关[11]。 近年，余秋波等[12]学者在研究早孕小鼠子宫内膜与胚胎着床的关联中发现， 排卵后第7~8天是子宫内膜容受性检测的最佳状态，ICAM-1 在子宫内膜上皮上呈现高表达， 猜测其与子宫内膜容受密切相关。

本研究则选取该段时间完成患者子宫内膜ICAM-1mRNA、PRmRNA 和血清E2、P含量及子宫内膜厚度的检测，发现各组子宫内膜ICAM-1mRNA、PRmRNA 和血清E2、P 含量及子宫内膜厚度比较均具有差异（P<0.05），均表现为健康对照组大于实验组大于对照组，提示ICAM-1 和PR 水平低下是PCOS 不孕的重要原因，枸橼酸氯米芬联用炔雌醇环丙孕酮片在一定程度上可有效对抗前两者对子宫内膜容受状态的影响， 加用戊酸雌二醇片效果更为明显。 与之相应的体现为各组妊娠率的变化，而加用戊酸雌二醇片对排卵率无明显影响，这是因为戊酸雌二醇可通过促进子宫内膜增生、平滑肌收缩， 改善宫颈黏液性状和子宫内膜容受性，从而提高着床成功率，对排卵无显著性疗效，这与刘亚琼[13]等学者部分研究结果基本一致。

此外，本研究经Pearson法分析发现子宫内膜ICAM-1mRNA、PRmRNA 与 血 清E2、P无 明 显 相关性 （P>0.05）， 且子宫内膜ICAM-1mRNA 与PRmRNA 亦无明显相关性（P>0.05）；提示ICAM-1并非由雌孕激素直接调控，这与刘音吟、霍志欣等学者部分结果基本一致[14-15]，但其具体调控机制有待后续研究。 随访半年，148 例多囊卵巢综合征患者中76 例患者怀孕，72 例未怀孕；经多元Logistic回归分析得知，子宫内膜ICAM-1 和合并糖尿病是影响多囊卵巢综合征妊娠的独立危险因素 （P<0.05）， 提示ICAM-1 检测有望成为监测PCOS 患者妊娠状态的有效标志物， 具有一定的临床推广价值。

综上认为， 枸橼酸氯米芬联合戊酸雌二醇片可明显提高多囊卵巢综合征患者子宫内膜ICAM-1 表达水平，改善其容受性，从而提高妊娠率，其中ICAM-1 和合并糖尿病是其独立危险因素。